СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (18)

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных язвенной болезнью, эрозиями (поверхностные дефекты слизистой оболочки) желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, пациентов с различными заболеваниями кишечника – опухолями, геморроем, неспецифическим язвенным колитом, при приеме некоторых лекарственных препаратов, (ацетилсалициловой кислоты). Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты или черного дегтеобразного стула. Если источник кровотечения находится в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать неизмененную алую кровь. Но чаще при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками («кофейная гуща»), состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.

Черный цвет каловых масс обусловливается в основном примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике из крови под действием различных ферментов и бактерий. Неизмененная алая кровь в кале указывает не на желудочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге.

Нередко желудочно-кишечное кровотечение сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, иногда потерей сознания. Указанные симптомы могут стать ведущими в клинической картине желудочно-кишечного кровотечения, тогда как прямые его признаки (кровавая рвота и мелена) появятся лишь спустя несколько часов.

При наличии у больного признаков желудочно-кишечного кровотечения проводят срочное рентгенологическое и (или) эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, контролируют содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови, определяют группу крови. Если есть необходимость, проводят анализ кала на скрытую кровь.

Такому больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса, уровня артериального давления. С целью гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта применяют, внутримышечные инъекции викасола по 1 мл 1 % раствора, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, внутривенное капельное вливание эпсилонаминокапроновой кислоты, переливание крови. Вопрос о дальнейшей тактике лечения (терапевтической или хирургической) решают в зависимости от объема кровотечения и его развития.

ЖЕЛУДОЧНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Введение зонда в желудок применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. С помощью зондирования можно получить желудочное содержимое для исследования, промыть желудок. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного содержимого при остром расширении (атонии) желудка и высокой кишечной непроходимости. Кроме того, применение желудочного зонда служит одним из способов искусственного питания.

Промывают желудок при отравлении, употреблении недоброкачественной пищи, сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка различных токсичных веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами, нарушения мозгового кровообращении, инфаркт миокарда.

Для промывания желудка применяют желудочный зонд диаметром 10–13 мм, длиной 1–1,5 м и воронку. Больной садится на стул, несколько наклонив вперед голову. На него надевают клеенчатый фартук, между его ног ставят таз или ведро. При тяжелом или бессознательном состоянии больного промывание желудка производят в положении больного лежа. При наличии у больного съемных протезов их вынимают.

Врач или медсестра становятся с правой стороны от больного. Левой рукой придерживают шею больного, а правой вводят толстый желудочный зонд, смоченный водой. Как только конец зонда достигнет корня языка, больного просят сделать несколько глотательных движений. Чтобы подавить рвотный рефлекс, больного просят глубоко и часто дышать носом. Зонд вводят до отметки 50 см.

После введения зонда начинают промывание по принципу сообщающихся сосудов: если воронку, наполненную водой, держать выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода – первый этап промывания. Если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная только что вода будет поступать обратно в воронку. Это второй этап промывания.

Сначала воронку держат на уровне колен больного, наполняют ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия) и поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. Когда верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки, ее опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет обратно поступать промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз.

При необходимости первая порция промывных вод направляется в лабораторию (при подозрении на отравление). Процедуру промывания повторяют до тех пор, пока получаемая обратно из желудка жидкость не будет чистой, обычно на это уходит около 10 л промывной жидкости. После окончания промывания воронку и зонд очищают и кипятят.

Промывать желудок можно и без толстого желудочного зонда. Больной подряд быстро выпивает 6–8 стаканов промывающей жидкости, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывает рвоту. Эту процедуру повторяют несколько раз.

С использование зондирования проводят фракционное исследование секреции желудочного сока, которое имеет большое значение для диагностики язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. В таком случае применяют тонкий желудочный зонд диаметром 4–5 мм, который вводят в желудок так же, как и толстый. Больной при этом должен активно совершать глотательные движения, в противном случае эластичный тонкий зонд может свернуться.

После введения зонда к его свободному концу присоединяют 20-граммовый шприц, которым откачивают содержимое желудка. Иногда с помощью специального аппарата применяют постоянную аспирацию желудочного содержимого.

Первая порция, полученная после введения зонда (утром натощак), характеризует желудочную секрецию в ночное время и носит название тощаковой секреции. Далее в течение часа, с интервалом 15 мин, в пронумерованные пробирки собирают четыре порции желудочного сока, которые составляют так называемую базальную секрецию, т. с. выделение желудочного сока в межпищеварительный период. Потом вводят стимулятор секреции и снова в течение часа через каждые 15 мин получают четыре порции стимулированной секреции. Введение стимулятора секреции равнозначно по силе стимулирующего эффекта приему бифштекса с гарниром. Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 н. раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию соляной кислоты.

Чтобы их избежать ошибочных результатов фракционного желудочного зондирования, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после его введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе желудка и т. д.). Поэтому, если при откачивании получается мало желудочного сока, нужно с помощью рентгенологического исследования проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, следует отказаться от рекомендуемых иногда слабых стимуляторов желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон и др.), поскольку они не отражают объективно состояние желудочного кислотовыделения. В качестве стимуляторов секреции пользуются гистамином, а при наличии противопоказаний к его применению (заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции и т. д.) – пентагастрином в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела.

Для оценки кислотообразующей функции желудка широко используется рН-метрия – определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются обычно в пределах 1,3–1,7.

Иногда рН желудочного содержимого определяют и с помощью эндорадиозондов – радиокапсул, снабженных миниатюрным радиопередатчиком. После проглатывания датчик передает информацию о рН, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Это зондирование представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку для получения ее содержимого. Данное исследование играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).

Зондирование проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Это зондирование проводят утром натощак. Вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения пациента. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого кислой реакции), больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. В таком положении пациент продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно 40 мин – 1 ч) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он сворачивается в желудке. Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают на скамеечке ниже кушетки. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию.

Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуковыми явлениями. Если же зонд остается в желудке, то при введении воздуха отмечается клокочущий звук.

Точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль. При неправильном положении зонда рентгенолог даст точные указания, в какую сторону нужно переместить зонд.

Дуоденальное зондирование обычно дает возможность получить три порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной.

После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25–40 мл 33 % или 40–50 мл 25 % раствора сульфата магния, 30–40 мл 40 % раствора глюкозы, 15–20 мл теплого растительного масла. Иногда парентерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин). Спустя 10–15 мин через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) – пузырная желчь коричневого или оливкового, а при застое желчи темно-зеленого цвета. При слабой концентрационной функции желчного пузыря отличить по цвету порции А и В не всегда удается. Тогда целесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет.

При некоторых заболеваниях (например, закупорке камнем желчного протока) получить порцию В не удается.

После выделения пузырной желчи (30–60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 мин.

Полученные порции дуоденального содержимого подвергают микроскопическому исследованию, которое позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить бактерий и простейших, определить нарушения коллоидного состояния желчи и т. д.

КЛИЗМЫ

Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью.

(Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости.) Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы предназначены для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки. Их используют при запорах, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Противопоказаниями, для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, первые дни после операций на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (резервуар объемом 1–2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, эбонитовым или стеклянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с помощью которого можно регулировать поступление воды из кружки.

Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1–1,5 л теплой воды (25–35 °C). Если надо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), можно применять воду более низкой температуры (12–20 °C). Если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), используют воду с температурой 37–42 °C. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2–3 столовые ложки глицерина или растительного масла, или растворяют в воде 1 столовую ложку стружки детского мыла.

В кружку наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати. Больной ложится на левый бок, подтянув ноги к животу (в таком положении больного анальное отверстие находится поверхностно, что облегчает введение наконечника). Под больного подкладывают клеенку, край которой опускают в таз.

Затем первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см наконечник, предварительно смазанный вазелином. Первые 3–4 см наконечник вводят по направлению к пупку больного, затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику. После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не поступает, необходимо выдвинуть наконечник и увеличить напор воды, подняв кружку выше. Напротив, при возникновении болей по ходу толстой кишки, напор воды уменьшают.

После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5-10 мин. Затем за счет стимуляции перистальтики толстой кишки происходит опорожнение ее нижних отделов от каловых масс. Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят.

При упорных запорах применяют масляные клизмы. Для этого используют 100–200 г подогретого до 37–38 °C любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане. Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению перистальтики, ставят обычно вечером (после нее больной должен спокойно полежать в течение получаса), послабляющий эффект наступает через 10–12 ч.

При атонических запорах для стимуляции опорожнения кишечника используют гипертонические (солевые) клизмы. 50-100 мл 10 % раствора хлорида натрия или 20–30 % раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане, после чего просят пациента воздержаться от дефекации в течение 20–30 мин. Гипертонические клизмы способствуют выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, поэтому их применяют в борьбе с отеками, в частности с отеком мозговых оболочек.

При различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена веществ (например, при хронической почечной недостаточности), при динамической и механической кишечной непроходимости (в последнем случае в качестве предоперационной подготовки), а также при неэффективности очистительных клизм с лечебной целью применяют сифонные клизмы. Их иногда используют и для диагностики кишечной непроходимости (отсутствие в промывных водах пузырьков газа и каловых масс служит одним из ее симптомов). При подозрении на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки применение сифонных клизм при кишечной непроходимости противопоказано.

Для постановки сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5–2 л, а также резиновую трубку длиной 1–1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20–30 см. Можно воспользоваться и толстым желудочным зондом.

Больной принимает то же положение, что и при постановке очистительной клизмы (на левом боку или на спине с несколько согнутыми в коленях ногами). Гибкий конец резиновой кишечной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см. Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания (чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия). Воронку поднимают вверх на 50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника не будут поступать чистые промывные воды.

Обычно на 1 сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

К лекарственным клизмам относят лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Лекарственные клизмы чаще всего являются микроклизмами, их объем составляет 50-100 мл.

Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см. Перед введением лекарственных веществ, как правило, ставят очистительную клизму.

Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия. Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы применяют микроклизмы с антипирином и т. д.

Клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. Как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств, лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные средства.

Если необходимо ввести через прямую кишку большое количество лекарственных растворов, применяют капельные клизмы. Такая потребность может, например, возникнуть при обезвоживании организма, когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за большой вязкости крови. При постановке капельной клизмы в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20–30 см вводят трубку с резиновым наконечником. Поступление растворов регулируется с помощью зажима, обычная скорость 60-100 капель в 1 мин.