СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (20)

ВЗЯТИЕ МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диурезом называется процесс образования и выделения мочи. В нормальных условиях 60–80 % суточного количества мочи выделяется днем (в период с 8 до 20 ч). При некоторых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности) за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы.

Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию мочи, которую получают после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100–200 мл, собранную в чистую и сухую посуду относят в лабораторию. При невозможности быстрого исследования мочи ее сохраняют на холоде или же с помощью добавления консерванта (например, хлороформа, формальдегида).

В тех случаях, когда стремятся выявить изменения мочи, характерные именно для заболевания почек, рекомендуется брать среднюю порцию утренней мочи или пользоваться для этого катетером. Если необходимо установить источник возможных изменений в моче, применяют двух– или трехстаканную пробу (больной утром мочится последовательно в три сосуда). При этом изменения, обнаруживаемые только в первой порции, характерны для заболеваний мочеиспускательного канала, а выявленные в третьей порции – для поражений мочевого пузыря. При заболеваниях почек результаты исследования всех трех порций будут примерно одинаковыми.

При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, а также относительную плотность. Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от концентрации в ней растворенных веществ – мочевины, мочевой кислоты и др. и отражает концентрационную способность почек. Относительную плотность мочи измеряют урометром (прибор, устроенный по типу «поплавка» и имеющий шкалу со значениями относительной плотности от 1,000 до 1,050). Исследуемую мочу наливают в специальный цилиндр, куда затем опускают урометр. Показатели шкалы урометра, соответствующие верхнему уровню мочи в цилиндре, характеризуют ее относительную плотность. С помощью определения относительной плотности мочи в трехчасовых порциях в течение суток уточняется концентрационная функция почек.

При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка (его появление в моче носит название протеинурии), сахара (глюкозурии), кетоновых тел (кетонурии), билирубина и уробилиновых тел (билирубинурии и уробилинурии), минеральных веществ (хлоридов, кальция, натрия и др.). Результаты химического исследования мочи помогают диагностировать различные заболевания. Например, протеинурия может свидетельствовать о тяжелом поражении клубочков почек. Глюкозурия считается одним из основных симптомов сахарного диабета. Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты), появляющиеся вследствие тяжелых нарушений жирового обмена у больных сахарным диабетом, могут быть предвестниками начинающегося грозного осложнения заболевания – диабетической комы. Обнаружение желчных пигментов в моче (билирубина и уробилиноидов) является важным признаком желтухи.

При общем анализе мочи проводят микроскопию осадка, составляющими которого являются эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, кристаллы и аморфные массы солей.

Важным признаком многих заболеваний почек и мочевыводящих путей – острого и хронического гломерулонефрита, мочекаменной болезни, опухолей почек и мочевого пузыря – является гематурия.

Лейкоциты в моче (лейкоцитурии) свидетельствуют чаще всего о воспалительном процессе в мочевой или половой системе – остром или хроническом пиелонефрите, цистите, простатите. Обнаружение в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных, зернистых), а также клеток почечного эпителия указывает на поражение клубочков и канальцев почек.

Кроме обычной микроскопии осадка, существуют количественные методы определения числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров). По сравнению с общим анализом мочи эти методы позволяют лучше распознавать скрыто протекающие (латентные) формы воспалительных заболеваний почек (гломерулонефрита и пиелонефрита), а также дают возможность достаточно объективно контролировать эффективность проводимого лечения.

К методам количественного определения форменных элементов в моче относятся способы исследования мочи по Каковскому—Аддису, Нечипоренко и Амбюрже.

При исследовании мочи по методу Каковского—Аддиса мочу собирают утром за 10 ч (больной мочится последний раз накануне вечером), причем у женщин для сбора мочи используют катетер. В дальнейшем из общего количества мочи берут порцию, полученную за 12 мин (1/50 всего объема), и центрифугируют. Форменные элементы осадка подсчитывают под микроскопом с помощью камеры Горяева и делают пересчет на суточное количество мочи. Нормальное содержание форменных элементов в моче по методу Каковского—Аддиса составляет: эритроцитов – до 1 000 000, лейкоцитов – до 2 000 000, цилиндров – до 20 000.

Значительно чаще применяют метод Нечипоренко, поскольку он имеет ряд преимуществ. Метод Нечипоренко является технически более простым, так как используется только средняя одноразовая порция мочи. Можно использовать малые количества мочи, взятые, например, при катетеризации мочеточников. Берут свежую мочу, тогда как при методе Каковского—Аддиса вследствие возможных повторных мочеиспусканий в ночное время может произойти распад форменных элементов в результате щелочного брожения мочи.

По методу Нечипоренко берут среднюю порцию мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Нормальное их содержание при использовании данного метода составляет: эритроцитов – до 1000, лейкоцитов – до 4000, цилиндров – до 220.

По методу Амбюрже мочу собирают за 3 ч, а пересчет форменных элементов производят на то количество мочи, которое выделяется за 1 мин.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной природы (например, циститах, пиелонефритах) часто проводят бактериологическое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя заболеваний, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик. Для этого 10 мл мочи собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев мочи на специальные питательные среды в чашки Петри.

Для многих исследований (например, для определения суточной глюкозурии) необходимо собирать мочу в течение суток и учитывать ее количество. При этом подсчет начинают не с первой утренней порции (ее выливают), а с последующей и заканчивают утром следующего дня.

Заметное место в исследовании концентрационной функции почек занимает проба Зимницкого, которая проводится при обычном пищевом и питьевом режиме больного. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду, причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи. По максимальной относительной плотности мочи (в одной из 8 порций) можно судить о концентрационной способности почек, по минимальной – о способности почек к осмотическому разведению мочи. При этом, чем лучше сохранена функция почек, тем больше будут выражены колебания между максимальной и минимальной относительной плотностью мочи.

При анализе результатов пробы Зимницкого учитывают также соотношение дневного и ночного диуреза, которое в нормальных условиях характеризуется заметным преобладанием первого над вторым. Выделение равного количества мочи в дневное и ночное время, а также преобладание ночного диуреза над дневным подтверждает снижение концентрационной функции почек.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ИССЛЕДОВАНИЯМ

При рентгенологическом исследовании почек чаще всего применяют обзорную рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную (экскреторную) урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно.

Так как почки расположены забрюшинно, то информативные результаты их рентгенологического исследования получаются лишь в том случае, если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, расположенных впереди почек. Это обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных. В течение 3 дней перед исследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму.

Сначала делают обзорный снимок почек и мочевой системы и по нему судят о качестве подготовки больного. Затем внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата, после чего после– довательно производят серию снимков. По полученным урограммам оценивают положение, размеры и форму почек, состояние чашечно-лоханочной системы (наличие деформаций) и мочеточников (изменение просвета, наличие конкрементов), мочевого пузыря (признаки аденомы предстательной железы), определяют функциональную способность почек.

Эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном мочевом пузыре, для чего больной выпивает 400–500 мл воды или чая за 1–2 ч до исследования.

При проведении цистоскопии (визуальный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора) нет необходимости в предварительной специальной подготовке больных. Определение показаний (макрогематурия, подозрение на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря и т. д.), а также противопоказаний (острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и др.) в каждом конкретном случае проводится урологом.

Кроме диагностических целей, цистоскопию применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней и др.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика относится к числу неотложных состояний, возникающих при заболеваниях почек. Почечная колика является частым симптомом мочекаменной болезни (уролитиаза) и возникает в случаях, когда камень, выходящий в мочеточник, закрывает его просвет. Резкое нарушение оттока мочи приводит к повышению давления в лоханке почки, растяжению почечной капсулы и появлению приступа болей.

При почечной колике боли локализуются в области поясницы (справа или слева), носят острый характер, распространяются по ходу мочеточников в паховую область и половые органы, нередко сопровождаются дизурическими расстройствами и макрогематурией, а в ряде случаев – рефлекторной тошнотой и рвотой, повышением температуры.

Во время приступа почечной колики больные часто бывают беспокойными, тщетно пытаются найти удобное положение. При длительной закупорке мочеточника камнем и нарушении оттока мочи из лоханки могут присоединиться инфекционные осложнения (пиелонефрит), в некоторых случаях происходит гибель паренхимы почек (гидронефроз).

Первая помощь при почечной колике заключается в применении тепла (грелки на поясничную область или горячей ванны с температурой 38–39 °C продолжительностью 10–20 мин), способствующего устранению спазма мочеточников, прекращению болей, а иногда и отхождению камня. Применяют инъекции спазмолитических препаратов (но-шпы, баралгина), холинолитиков (атропина), в необходимых ситуациях и наркотических анальгетиков (промедола). После снятия болей и дообследования принимают решение о дальнейшем лечении – медикаментозной терапии или операции.

ОТЕКИ. Отеки при заболеваниях почек возникают в результате повышения проницаемости стенки капилляров, потери белка с мочой и снижения его содержания в крови с последующим уменьшением коллоидно-осмотического давления плазмы, задержки ионов натрия в организме. Признаком почечной природы отеков является их локализация в тех областях, где много рыхлой подкожной жировой клетчатки (например, на веках). Период нарастания отеков сопровождается олигурией.

Если у больных с заболеваниями почек наблюдаются отеки, необходимо, так же как у пациентов с сердечной недостаточностью, ежедневно учитывать соотношение между количеством потребляемой жидкости и объемом выделенной мочи (диурез). В рационе питания больных ограничивают содержание хлорида натрия до 1–3 г в сутки. Потребление жидкости допустимо уменьшать лишь при отсутствии явлений почечной недостаточности.

Для лечения отеков применяют различные мочегонные препараты. Для оценки динамики отеков необходимо регулярное взвешивание больных.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия является частым симптомом заболеваний почек, возникает в результате ухудшения кровообращения в почках и последующего выделения в них ренина, способствующего повышению артериального давления.

Как правило, почечная артериальная гипертензия бывает достаточно стойкой (особой устойчивостью при этом отличается диастолическое давление) и при длительном течении приводит к перегрузке левого желудочка и развитию сердечной недостаточности, поражению сосудов сетчатки глаза и ухудшению зрения, расстройствам мозгового кровообращения.

При обнаружении у больных с заболеваниями почек артериальной гипертензии ведут ее систематический контроль (при необходимости несколько раз в день). Больным ограничивают потребление поваренной соли, назначают регулярный прием гипотензивных средств (клофелина, допегита и др.) в сочетании с мочегонными препаратами.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Если происходит снижение концентрационной функции почек, говорят о почечной недостаточности. При почечной недостаточности (тяжелые проявления ее носят название уремии) в крови накапливаются продукты белкового обмена (мочевина, креатинин и др.), различные токсические соединения, которые приводят к нарушению кислотно-основного состояния организма (ацидозу), тяжелым нарушениям функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, центральной нервной системы, органов пищеварения. Почечная недостаточность может быть острой или хронической. Острая почечная недостаточность возникает вследствие резкого уменьшения кровообращения в почках (например, при шоке), отравления нефротоксичными ядами, нарушения оттока мочи из почек из-за сдавления мочеточников. Клинически острая почечная недостаточность характеризуется тяжелым общим состоянием больных с расстройством сознания, одышкой, явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, тошнотой, рвотой, олигурией. В ряде случаев развивающаяся тяжелая уремия приводит к смерти больных. При благоприятном течении, спустя 2 недели диурез постепенно увеличивается, причем стадия олигурии сменяется значительным увеличением количества суточной мочи (полиурией), восстанавливается концентрационная функция почек, что проявляется нормализацией содержания мочевины и креатинина в крови.

Лечение больных с острой почечной недостаточностью сводится к удалению яда из организма (промывание желудка), проведению противошоковых мероприятий, госпитализации больных для применения аппарата «искусственная почка».

Хроническая почечная недостаточность возникает в результате длительного течения хронических заболеваний почек и характеризуется постепенным снижением концентрационной функции почек. В начальном периоде хроническую почечную недостаточность выявляют по изменению нормального ритма выделения мочи. При этом в анализе мочи по Зимницкому наблюдается тенденция к снижению относительной плотности мочи во всех порциях (изогипостенурия). В поздних стадиях почечной недостаточности, когда резко возрастает уровень азотистых шлаков в крови (азотемия), последние начинают выделяться через дыхательные пути, обусловливая появление запаха мочевины изо рта, через желудочно-кишечный тракт, способствуя возникновению упорной тошноты, рвоты, поносов. Прогрессируют тяжелые нарушения сердечной деятельности, расстройства функций центральной нервной системы с исходом в уремическую кому.

При лечении, наблюдении и уходе за больными с хронической почечной недостаточностью предусматривают снижение содержания белка в пищевом рационе (до 30–40 г в сутки, а в тяжелых случаях до 20–25 г в сутки), прежде всего за счет исключения мяса и рыбы. Ограничивают потребление поваренной соли до 2–3 г в сутки. При тяжелом уремическом поражении желудочно-кишечного тракта применяют повторные промывания желудка и очистительные клизмы с использованием 2 % раствора гидрокарбоната натрия. Ведут коррекцию кислотно-основного состояния организма (внутривенные вливания 5 % раствора гидрокарбоната натрия), применяют мочегонные и гипотензивные средства. В тяжелых случаях применяют гемодиализ (аппарат «искусственная почка») или пересаживают почку.

ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Задержка мочи (ишурия) заключается в невозможности опорожнить мочевой пузырь и встречается при различных урологических заболеваниях, при которых нарушается проходимость мочеиспускательного канала (например, при его сдавлении аденомой предстательной железы), после хирургических операций на органах брюшной полости, в послеродовом периоде, при нарушении нервной регуляции функций мочевого пузыря вследствие заболеваний или повреждений нервной системы.

Острая задержка мочи сопровождается сильными болями в надлобковой области с частыми безуспешными позывами к мочеиспусканию, беспокойным состоянием больных. Если задержка мочи вызвана поражением нервной системы, то она может протекать бессимптомно, проявляясь лишь отсутствием мочеиспусканий и обнаружением переполненного мочевого пузыря.

При задержке мочи неотложная помощь заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря, при этом способ ее выведения зависит от заболевания, вызвавшего задержку мочи. Если задержка возникла в послеродовом или послеоперационном периоде, то можно попытаться вызвать опорожнение мочевого пузыря, не прибегая к катетеризации. В таких случаях самостоятельному мочеиспусканию могут способствовать шум льющейся воды из крана, орошение половых органов теплой водой, применение (при отсутствии противопоказаний) грелки на надлобковую область, подкожное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина. Если эти меры оказываются неэффективными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

В зависимости от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин используют резиновые, пластмассовые или металлические катетеры, имеющие различный диаметр просвета, длиной до 25 см.

Для катетеризации мочевого пузыря у женщин применяют специальный женский (короткий) катетер длиной до 15 см. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30–40 мин после их предварительного мытья теплой водой с мылом, а непосредственно перед введением смазывают вазелиновым маслом или глицерином.

С учетом небольшой длины мочеиспускательного канала катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет особых технических сложностей. Важно соблюдать все правила асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых органов. После мытья рук с мылом, обработки их спиртом и смазывания кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 1 % раствором риванола), а затем правой рукой с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Извлекают катетер прежде, чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся моча промыла мочеиспускательный канал.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи. Вначале правой рукой дезинфицируют наружно отверстие мочеиспускательного канала, затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки мочеиспускательного канала, а правой рукой также с помощью пинцета вводят катетер. Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в мочевом пузыре.

У мужчин при катетеризации мочевого пузыря мужчин может возникнуть целый ряд осложнений: разрыв стенки мочеиспускательного канала с образованием ложного хода (чаще при использовании металлического катетера), воспаление придатка яичка, так называемая уретральная лихорадка, связанная с проникновением бактерий через поврежденную слизистую оболочку уретры. Учитывая серьезность этих осложнений, желательно, чтобы катетеризацию мочевого пузыря у мужчин проводил врач. Для предупреждения возможных инфекционных осложнений после катетеризации мочевого пузыря, особенно повторной, необходимо промыть полость мочевого пузыря 0,05 % раствором риванола или 0,02 % раствором фурацилина, а также профилактически назначить антибиотики, препараты нитрофуранового ряда, нитроксолин.

Когда мочевой пузырь невозможно катетеризировать (повреждение уретры, сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цистостомии) с введением цистостомической трубки.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи встречается при повреждениях или нарушениях тонуса сфинктера мочевого пузыря, пороках развития мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, заболеваниях нервной системы. У детей может наблюдаться ночное недержание мочи (энурез), связанное с недостаточным развитием механизмов центральной регуляции акта мочеиспускания. Постоянное выделение мочи приводит к мацерации кожных покровов, что может сопровождаться присоединением вторичной инфекции, а при тяжелом состоянии больных – способствует возникновению пролежней.

Уход за больными с недержанием мочи сводится к использованию мочеприемников, в том числе и мягких полиэтиленовых для постоянного ношения, тщательном уходе за кожными покровами, особенно промежности, регулярной смене нательного и постельного белья.

Лечение, будь это лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура или оперативное вмешательство определяется характером заболевания, которое вызвало недержание мочи. Для симптоматического лечения применяется вдыхание в полость носа порошка адиурекрина (препарат, получаемый из задней доли гипофиза), способствующего уменьшению диуреза и дающего однократный эффект в течение 6–8 ч.