СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (22)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа – это самый крупный орган эндокринной системы человека. Гормоны, вырабатываемые в ней, – трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), кальцитонин играют большую роль в регуляции различных обменных процессов в организме, влияя также на функции других систем организма – сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.

Заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, эндемический зоб, гипотиреоз, тиреоидиты, опухоли и др.) встречаются достаточно часто. В диагностике заболеваний щитовидной железы широко используют общеклинические методы исследования (увеличение щитовидной железы, которое носит название зоба, хорошо определяется при ощупывании); радиоиммунные методы определения содержания тиреоидных гормонов в крови; исследования функциональной активности щитовидной железы с помощью определения поглощения щитовидной железой радиоактивного йода, изучение структуры органа с помощью ультразвукового исследования, термографию, биопсию щитовидной железы и др.

Нередко заболевания щитовидной железы протекают тяжело. Часто при заболеваниях щитовидной железы страдает нервно-психическое состояние больных. Так, пациенты с диффузным токсическим зобом (заболевание, протекающее с повышением функции щитовидной железы) бывают раздражительными, вспыльчивыми, суетливыми, легко возбудимыми. Пациенты со снижением функции щитовидной железы (гипотиреоз), напротив, становятся вялыми, апатичными, сонливыми, теряют интерес к окружающему. Поэтому от медицинского персонала, осуществляющего уход за такими больными, требуется спокойное, ровное, терпеливое отношение.

У больных с заболеваниями щитовидной железы в результате нарушений обмена веществ нередко наблюдаются изменения массы тела. При диффузном токсическом зобе часто отмечается прогрессирующее похудание. При гипотиреозе, наоборот, увеличивается отложение подкожно-жирового слоя. Так что регулярное взвешивание больных позволяет судить о динамике массы тела, что в свою очередь отражает тяжесть течения заболевания и эффективность лечения.

В результате нарушений обмена веществ, сопровождающихся повышением или снижением основного обмена, у больных с заболеваниями щитовидной железы изменяется температура тела: она повышается у больных с диффузным токсическим зобом и снижается у пациентов с гипотиреозом. Поскольку температура тела нередко отражает тяжесть течения заболевания, термометрию целесообразно проводить несколько раз в день, фиксируя полученные данные в температурном листе.

Поскольку у больных с диффузным токсическим зобом отмечаются чувство жара, повышенная потливость, привычка легко одеваться, необходимо, с одной стороны, следить за температурой окружающей среды, не допуская перегревания больных, а, с другой, оберегать пациентов от сквозняков, которые могут привести к простудным заболеваниям.

Ухаживая за больными с гипотиреозом, часто зябнущими, надо следить за тем, чтобы температура окружающей среды не была слишком низкой, для согревания им нужна грелка.

Необходимо тщательно ухаживать за кожными покровами больных с гипотиреозом. Кожа у них становится грубой, утолщенной, легко шелушится, что требует применения специальных смягчающих и питательных кремов.

У больных диффузным токсическим зобом отмечаются различные глазные симптомы – расширение глазной щели, блеск глаз, пучеглазие и др. В ряде случаев прогрессирующее пучеглазие может привести к патологическим изменениям конъюнктивы и роговицы, что требует регулярного промывания конъюнктивального мешка раствором фурацилина, закапывания глазных капель с антибиотиками и витаминами, закладывания за веки глазной мази.

Нередко при заболеваниях щитовидной железы страдает сердечно-сосудистая система. Так, у больных диффузным токсическим зобом часто отмечаются тахикардия, артериальная гипертензия, различные нарушения ритма, иногда развитие симптомов сердечной недостаточности. У больных гипотиреозом обнаруживается снижение артериального давления и снижение частоты сердечных сокращений. Так что при уходе за больными с заболеваниями щитовидной железы необходимо регулярно следить за частотой пульса, измерять артериальное давление и отмечать все выявленные изменения.

При лечении больных диффузным токсическим зобом назначают диету с повышенным содержанием белков и витаминов, применяют антитиреоидных средств: мерказолила, препаратов йода и др. При значительном увеличении щитовидной железы, выраженных симптомах повышенной функции щитовидной железы и безуспешности консервативной терапии применяют оперативное лечение.

Больные с гипотиреозом нуждаются в проведении заместительной терапии, систематическом приеме тиреоидных препаратов. Осложнением диффузного токсического зоба является тиреотоксический криз, который может быть спровоцирован психической травмой, оперативным вмешательством, снижением дозы или отменой антитиреоидных препаратов. При кризе отмечаются резкое психическое возбуждение больных, повышение температуры тела до 39–41 °C, учащение пульса до 150–200 уд/мин, развитие мерцательной аритмии, боли в животе, тошнота, рвота, понос. Прогрессирование тиреотоксического криза может привести к потере сознания, развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При появлении признаков тиреотоксического криза применяют кортикостероидные средства, препараты йода, сердечные гликозиды.

ОЖИРЕНИЕ

Под ожирением понимают обусловленное нарушениями обмена веществ избыточное отложение жировой ткани в подкожной клетчатке и различных органах. В силу распространенности оно представляет собой достаточно серьезную медицинскую и социальную проблему. (До 20–30 % населения в экономически развитых странах имеют избыточную массу тела.)

Часто ожирение рассматривается как самостоятельное заболевание (первичное, алиментарное, экзогенно-конституциональное ожирение). Ожирение связано нередко с перееданием, малоподвижным образом жизни, наследственной предрасположенностью. У других больных речь может идти о вторичном ожирении, в происхождении которого ведущую роль играют нарушения функции органов эндокринной системы (гипофиза, яичников, щитовидной железы) или поражения центральной нервной системы (опухоли и травмы).

Есть многочисленные таблицы и формулы, позволяющие определить нормальную массу тела человека с учетом пола, возраста, типа телосложения. Наиболее простой, хотя и не всегда точной, является формула Брока. По ней нормальная масса тела (кг) является результатом простого арифметического действия: рост в см – 100. Превышение идеальной массы тела в пределах 10–29 % относится к I степени ожирения, в пределах 30–59 % – ко II степени, в пределах 60-100 % – к III степени, свыше 100 % – к IV степени ожирения.

Специфика ухода за больными с ожирением нередко определяется не только самим ожирением, но и сопутствующими заболеваниями, часто встречающимися у таких пациентов.

Больные часто жалуются на одышку, слабость, потливость, имеют склонность к повышенному артериальному давлению. Они часто страдают сопутствующими заболеваниями: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, подагрой, желчнокаменной и мочекаменной болезнями. В этом отношении при уходе за больными следует обращать внимание на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы: вести подсчет частоты дыхания, определение свойств пульса, измерять артериальное давление.

У больных с ожирением часто отмечается повышенная потливость, приводящая к тому, что в местах соприкосновения кожных складок (в подмышечных впадинах и т. д.) могут возникать опрелости, гнойничковые поражения. Их профилактика заключается в тщательном уходе за кожными покровами, регулярном приеме гигиенической ванны и душа.

Важное значение имеет регулярное взвешивание больных. В таких случаях контроль динамики массы тела является надежным критерием эффективности проводимого лечения.

Важное значение в лечении больных с ожирением и уходе за ними имеет правильная организация питания. Пациентам, находящимся в стационарах, назначают низкокалорийную диету с достаточным содержанием белков, витаминов, пищевых волокон и низким содержанием животных жиров и углеводов, особенно легкоусвояемых. Общая калорийность пищевого рациона должна составлять 1000–1400 ккал.

Оптимальным является 4–5 разовый прием пищи небольшими порциями, 1–2 раза в неделю целесообразно назначать разгрузочные дни (кефирно-творожные, мясные или яблочные). Полное голодание (продолжительностью от 7-10 до 25–30 дней), которое применяется иногда в лечении больных с ожирением, является не вполне физиологичным, поскольку длительный дефицит белка может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. Недопустимо проводить лечебное голодание самостоятельно, в домашних условиях. Его можно назначать лишь в специализированных отделениях под постоянным врачебным контролем.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых при ожирении, включает специальные физические упражнения (при отсутствии противопоказаний), водные процедуры, массаж. В необходимых случаях применяют лекарственные средства, снижающие аппетит, гормональные препараты и мочегонные средства.

Глава 3. ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗ – инфекционное заболевание, возбудитель которого относится к микобактериям. Заболевание вызывают микобактерии человеческого или бычьего типа.

Особенностью микобактерий туберкулеза является их высокая устойчивость к воздействиям химических и физических факторов: кислот, щелочей, спиртов, солнечных лучей и т. д. Они длительное время сохраняют патогенность в мокроте, пыли и на предметах. Одна из форм изменчивости микобактерий туберкулеза – возможность развития лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам, которая может сохраняться длительное время.

Чаще всего заражение происходит через дыхательные пути (аэрогенный путь заражения). При этом имеет место как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая инфекция. Как правило, источником заражения является больной человек, выделяющий микобактерии туберкулеза (БК) при кашле, чихании и разговоре. Распространяют туберкулезную инфекцию и животные, больные туберкулезом. В таких случаях заражение происходит чаще через молочные продукты (алиментарный путь заражения). Возможен и контактный путь заражения: через кожу, слизистые оболочки. Решающую роль при распространении туберкулезной инфекции играют состояние организма больного, его реактивность и сопротивляемость, которая может снижаться при неблагоприятных условиях труда и быта.

Человек обладает естественной устойчивостью к туберкулезу. Иммунитет, т. е. устойчивость организма, обусловлен совокупностью наследственных и приобретенных факторов. Существенную роль играет и приобретенный, инфекционный или вакцинальный иммунитет, который при туберкулезе является не стерильным и обусловлен наличием в организме возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. Этот иммунитет с течением времени ослабевает и может утрачиваться, поэтому необходима ревакцинация.

В результате развития инфекционного иммунитета возникает специфическая аллергия, т. е. чувствительность к повторному внедрению микобактерий или продуктов их жизнедеятельности. Эта особенность используется во фтизиатрической практике для определения инфицированности населения или степени аллергии у больных туберкулезом. В качестве аллергена применяют туберкулин. Аллергия может усиливаться, ослабевать, нормализоваться. Стерилизация организма сопровождается утрачиванием аллергии – «положительной анергией». Специфическая аллергия зависит и от общей реактивности организма, поэтому при тяжелых формах заболевания могут отсутствовать реакции на туберкулин – «отрицательная анергия» как результат истощения защитных сил организма.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Чаще всего используют туберкулин Коха – АТК, который не является антигеном, а содержит продукты жизнедеятельности микобактерий, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росла культура БК.

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые пробы имеют в детском, подростковом и юношеском возрасте, так как позволяют установить момент «виража», т. е. перехода отрицательной реакции на туберкулин в положительную. «Вираж» свидетельствует об инфицировании организма и позволяет выявить ранний период развития инфекции. С целью туберкулинодиагностики используют кожную (реакция Пирке), внутрикожную (реакция Манту) и подкожную (реакция Коха) пробы. У лиц до 30 лет используют внутрикожную пробу (Манту) с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) туберкулина. При отрицательных реакциях необходимо проводить вакцинацию и ревакцинацию. При положительной реакции Манту диаметр папулы должен быть не менее 5 мм.

У вакцинированных ранее лиц может наблюдаться поствакцинальная аллергия. Ее постепенное угасание и исчезновение служат показанием к повторной вакцинации. Наличие клинических симптомов и нарастание степени реакции позволяют отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной, т. е. поставить диагноз заболевания или инфицирования.

У больных туберкулинодиагностику применяют для установления степени чувствительности, т. е. реактивности организма. С этой целью в диспансерах и больницах используют различные разведения туберкулина. Для кожной пробы применяют 100 %, 25 %, 5 % и 1 % туберкулин (АТК), для внутрикожной – аннулированные растворы, содержащие в 0,1 мл от 2 до 100 ТЕ в разведении 1-10, 1-100, 1:1000 (№ 1, 2, 3) и т. д.

Пробу Пирке делают на коже средней трети предплечья. Кожу обрабатывают 2–3 % раствором карболовой кислоты. На обработанную кожу наносят либо 100 % туберкулин (для выявления инфицированности), либо 100 %, 25 %, 5 %, 1 % растворы туберкулина и каплю растворителя для контроля. В последнем случае необходимо строго соблюдать порядок расположения капель растворов – самый концентрированный должен быть у локтевого сгиба, а самый слабый и растворитель – ближе к кисти. Скарификацию при градуированной пробе начинают с растворителя. Ее производят на протяжении 5 мм очень поверхностно (крови не должно быть) оспопрививательным ланцетом, прокаленным на пламени горелки. Результаты пробы проверяют через 48–72 ч, измеряя диаметр папулы перпендикулярно царапине. Степень реактивности оценивают по величине окружающей папулу гиперемии, по характеру самой папулы (инфильтрат, везикула, некроз), по наличию лимфангита и регионарного лимфаденита, которые сопутствуют гипераллергии.

При отборе контингентов для ревакцинации клинически здоровым лицам без предварительной пробы Пирке проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Этой дозе соответствует 0,1 мл в разведении 1:5000. Кожу обрабатывают 70 % спиртом, после чего внутрикожно в средней трети передней поверхности предплечья однограммовым шприцем с тонкой иглой вводят 0,1 мл раствора туберкулина. Результаты отмечают через 48 и 72 ч. На месте введения должна образоваться папула («лимонная корочка»).

В клинической практике используют различные разведения туберкулина для определения титра. Титр – наименьшее количество туберкулина, вызывающее ответную реакцию. Обычно применяют внутрикожное определение титра после ориентировочной пробы Пирке.

Подкожную пробу (Коха) применяют с целью дифференциальной диагностики или для установления активности туберкулеза. В отличие от других проб подкожное введение туберкулина вызывает не только местную, но и общую и очаговую (в месте локализации процесса) реакцию. Общая реакция проявляется повышением температуры тела, чувством недомогания, слабости, разбитости, головной болью, изменениями в составе крови, т. е. симптомами интоксикации. Характер очаговой реакции зависит от локализации процесса и проявляется в обострении его. При туберкулезе легких может возникнуть, или усилиться кашель, хрипы в легких, боли в области поражения, может появиться мокрота, в которой в это время могут обнаруживаться БК.

Пробу Коха проводят после предварительной накожной пробы и внутрикожного определения титра. Для подкожного введения берут 0,1 мл разведения, в 10 раз слабее титра (например, при титре № 8 подкожно вводят 0,1 мл разведения № 9). Пробу производят на наружной поверхности плеча, в средней или верхней трети. Учитывают реакцию (по всем тестам) через 24 и 48 ч. Положительной реакцией считается образование инфильтрата диаметром 5–10 мм.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микобактерии туберкулеза можно обнаружить в мокроте, слизи, промывных водах бронхов, желудка, плевральном экссудате и т. д. Сейчас простое бактериоскопическое исследование является недостаточным. Рациональными считаются бактериологический (метод посева) и биологический (заражение лабораторных животных).

Чаще исследуют мокроту, а при ее отсутствии – промывные воды бронхов, желудка или слизь из гортани. Бактериоскопические методы выявления БК включают обычную бактериоскопию окрашенных по Цилю—Нильсену мазков или флотационного кольца, люминесцентную микроскопию. Обычная бактериоскопия обнаруживает микобактерии лишь при очень большом их количестве (не менее 50000 клеток в 1 мл материала). Для достоверности исследование проводят многократно и различными методами.

Большое значение, кроме БК, имеет обнаружение эластических волокон в мокроте, что указывает на разрушение легочной ткани. Пластические волокна могут обнаруживаться и при других заболеваниях легких, например при абсцессе, раке и др. При обострении старого туберкулезного процесса обнаруживают элементы, составляющие тетраду Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, известь и БК.

Более чувствительным, чем простая бактериоскопия, является метод флотации. Мокрота (другой материал) гомогенизируется щелочью, а затем с помощью ксилола или бензина БК концентрируются в небольшом объеме поверхностно располагающегося «флотационного» кольца, которое и исследуют микроскопически после окраски по Цилю—Нильсену.

Еще более чувствителен метод посева. Выделение культур микобактерий позволяет определить их жизнеспособность, вирулентность, ферментативную активность и лекарственную чувствительность. А недостатком метода является медленный рост БК – результаты посева получают через 3–6 недель и позже.

Самым чувствительным является биологический метод – заражение морской свинки патологическим материалом. Если зараженная свинка не погибает в течение 3 месяцев, ее забивают и исследуют. Определение лекарственной чувствительности БК производят также методом посева на среды, содержащие различные концентрации туберкулостатических препаратов. Микобактерии, растущие при большом содержании препарата, относят к лекарственноустойчивым.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулезом чаще всего поражаются легкие. Раннее выявление туберкулеза – одна из важнейших задач, поскольку излечение возможно у большинства больных. Так как первичное инфицирование преимущественно происходит в детско-подростковом и юношеском возрасте, надо знать особенности клинических проявлений туберкулеза у больных этих групп.

Первыми и наиболее частыми признаками заболевания являются симптомы общей туберкулезной интоксикации организма (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела, потливость и т. д.). Может быть отмечено и увеличение лимфатических узлов, чаше шейных. Нередко первичная интоксикация сопровождается заболеванием глаз, ушей, суставов.

При развитии туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах клиническая картина может напоминать грипп, пневмонию. У взрослых болезнь протекает чаше всего с очень скудной симптоматикой. У большинства туберкулез выявляется при профилактической флюорографии. Меньшая часть больных обращается с жалобами неопределенного характера, обусловленными интоксикацией, или с более выраженными симптомами, напоминающими картину бронхита, катара верхних дыхательных путей, гриппа или пневмонии. У некоторых заболевание начинается с охриплости голоса, болей в горле, обусловленных поражением гортани. Первым симптомом может быть и кровохарканье.

Местные симптомы (боль в груди, кашель, одышка) могут быть выражены в различной степени и зависят от формы, фазы и распространенности процесса.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Начинать обследование больного необходимо с выяснения факторов, способствовавших инфицированию организма. Особое значение имеет контакт с больным туберкулезом легких, характер контакта и его длительность. Наиболее опасен семейный контакт, возможен контакт на производстве. Важно выяснить характер и тяжесть заболевания человека, с которым обследуемый был в контакте. Необходимо учитывать и условия жизни, состояние обследуемого в период контакта. Как отмечалось, неблагоприятное влияние на организм оказывают плохие бытовые условия, нерегулярное питание, вредные привычки и др. факторы.

При начальных формах туберкулеза внешний осмотр сравнительно редко выявляет признаки заболевания. Прогрессирующие процессы могут изменять внешний облик больного: наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похудание, изменение формы грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, ногтей. При осмотре грудной клетки можно наблюдать асимметрию, ограничение экскурсии при дыхании, западание над– и подключичных ямок, обусловленные плевропневмосклерозом.

При пальпации выявляются симптомы рефлекторной защиты: болезненность и напряжение мышц грудной клетки или плечевого пояса. При постукивании по грудине иногда отмечается болезненность (при поражении лимфатических узлов средостения).

Посредством перкуссии, особенно сравнительной, удается выявить локализацию, а также определить характер патологических изменений. Интенсивное укорочение легочного звука чаще обусловлено массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом. Тимпанический характер звука может быть обусловлен пневмотораксом или большой полостью распада в легком.

Аускультация позволяет выявить изменение характера дыхания и хрипы. Ослабленное дыхание может быть симптомом щажения пораженного легкого или результатом нарушения бронхиальной проходимости, а также плевральным выпотом. Тщательное выслушивание областей наиболее частой локализации туберкулеза (верхние отделы легких, подмышечные области, межлопаточное пространство, нижний угол лопаток) обнаруживает разнокалиберные влажные или сухие хрипы, чаще сопутствующие деструктивным процессам. Мелкопузырчатые хрипы иногда удается выслушать только при покашливании на высоте вдоха, на очень ограниченном участке, особенно при начальных формах туберкулеза легких. Средне и крупные звучные хрипы чаще являются признаком каверны. Сухие хрипы свидетельствуют о воспалении слизистой оболочки бронхов.

При исследовании крови наиболее характерны небольшой лейкоцитоз (8-10 109 /л), увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (до 10–15 %), эозинопения или анэозинофилия, лимфоцитоз (реже лимфопения) и моноцитоз, а также умеренное повышение СОЭ (до 20–25).

Важно также исследование белковых фракций крови, так как воспалительный процесс вызывает, как правило, увеличение грубодисперсных белков (α2– и γ-глобулинов). Этот тест используют как специфический, если он возникает в ответ на пробу Коха.

Рентгенологические методы обследования больного туберкулезом включают рентгеноскопию, рентгенографию и рентгенотомографию в различных положениях. Преимущественно используют рентгенографию. Для большей контрастности изображения снимки производят обычно на высоте вдоха в прямой и боковой проекциях. Прицельные снимки производят в положении, при котором исследуемый участок виден особенно отчетливо.