- 1243 Просмотра
- Обсудить
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основным методом лечения туберкулеза является антибактериальная
терапия, включающая принципы: сочетанного применения нескольких
туберкулостатических, нередко и патогенетических препаратов, длительности
химиотерапии и индивидуального подхода в каждом конкретном случае заболевания.
Необходимость сочетанного применения препаратов диктуется устойчивостью
возбудителя, его высокой жизнеспособностью и приспособляемостью, а также тем,
что различные препараты оказывают действие лишь на одну из сторон обмена
возбудителя, ослабляя, но не убивая его. Комплексное применение препаратов
препятствует развитию лекарственной устойчивости БК, или отдаляет ее, создает
возможность длительной терапии. При этом усиливается действие каждого
препарата. Индивидуальный выбор средств и методов лечения определяется не
только характером, формой и фазой процесса, особенностями возбудителя, но и
состоянием реактивности организма и переносимостью препаратов больным.
Имеется около 30 туберкулостатических препаратов, которые
принято делить по эффективности на основные, или препараты I ряда, и резервные,
т. е. препараты II ряда, более токсичные и в большинстве случаев менее
эффективные, чем препараты I ряда.
К основным препаратам относят препараты ГИНК (изониазид,
фтивазид, метазид, салюзид, ИНГА-17), стрептомицин, дигидро-стрептомицин и
ПАСК. Наиболее активными являются препараты группы ГИНК – гидразиды
изоникотиновой кислоты. Из них наиболее часто применяют изониазид. Он хорошо
растворяется в воде, быстро всасывается, легко проникает через все тканевые
барьеры организма и может накапливаться в больших концентрациях в очагах
туберкулезного воспаления. Средняя суточная доза препарата 10–15 мг/кг
массы тела больного, т. е. 0,6–0,9 г. Лицам, быстро инактивируюшим
препарат, целесообразно увеличение дозы. Применяют препарат энтерально, в/в,
интратрахеально, в свечах в 2–3 приема или однократно при всех формах
заболевания. Выпускают в порошке и таблетках по 0,1, 0.2 и 0,3 г. Препарат
может оказывать токсическое действие на центральную или периферическую нервную
системы, что выражается в нарушении сна, головной боли или развитии невритов
конечностей, иногда дерматитов в виде мелкоточечной зудящей сыпи. Для
предупреждения токсического действия одновременно назначают витамин В6 и глютаминовую кислоту. Токсические симптомы могут быть
ликвидированы при правильной дозировке и дробном введении препарата.
Применение витаминов является обязательным в химиотерапии
туберкулеза, так как и туберкулезная интоксикация, и длительный прием туберкулостатических
препаратов вызывают нарушение их синтеза и обмена в организме больного.
Наиболее резко страдает обмен витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и
витамина А. Поэтому при лечении препаратами ГИНК, этионамидом и другими
целесообразно назначение витамина В6 в дозе
0,025–0,05 г 2–3 раза в сутки внутрь или по 2–5 мл 5 % раствора в/м в
виде повторных циклов по 1-11/2 месяца на протяжении всего курса лечения.
Целесообразно назначение и других витаминов этой группы (В2, В1,
В12, РР, В5, В3) с учетом особенностей
действия туберкулостатиков и переносимости их больными. Большие дозы
аскорбиновой кислоты (до 100 мг/сут) целесообразны при симптомах
сенсибилизации организма.
Для повышения сопротивляемости организма (у тяжелобольных, при
сочетании туберкулеза с сахарным диабетом и т. п.) показано назначение
витамина Е по 3–9 мг/сут и витамина А по 5-30 мг, особенно при плохой
переносимости туберкулостатических средств.
Дополнительные методы лечения включают различные виды
патогенетической терапии: гормональную, туберкулинотерапию, коллапсотерапию.
Из гормональных препаратов применение находят кортикостероиды,
обладающие противовоспалительным и антиаллергическим свойством. Их назначают
при острых формах туберкулеза – экссудативном плеврите, менингите, инфильтративном
или милиарном туберкулезе, а также местно (в виде аэрозолей гидрокортизона) при
туберкулезе бронхов, гортани и выраженных аллергических симптомах
непереносимости. Чаще применяют преднизолон в таблетках по 5-20 мг/сут в
течение 1–2 месяцев под контролем общего состояния больного.
Туберкулинотерапия показана для стимуляции репаративных
процессов, например при туберкулемах. Начальная доза определяется внутрикожным
титром. Для терапии берут концентрацию, в 10 раз меньшую. Например, при титре
№ 8 лечение начинают с разведения № 9. Вводят туберкулин при лечении
под кожу по 0,1–0,2 мл 2–3 раза в неделю. В зависимости от переносимости
дозу постепенно увеличивают (до 1 мл). Заканчивают лечение разведением
№ 2 или № 1. Курс продолжается 1 Ѕ-21/2.
Искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную
полость с лечебной целью) применяется редко. Терапевтический эффект обусловлен
сложным рефлекторным механизмом действия, обеспечивающим состояние
относительного функционального покоя в участке поражения, и изменением крово– и
лимфообращения в коллабированном легком.
Лечение искусственным пневмотораксом проводят обязательно в
сочетании с антибактериальной терапией в течение 10–12 месяцев.
Пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость) показан
при двусторонних, преимущественно нижнедолевых, деструктивных процессах,
т. е. чаще при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе, при
недостаточно эффективной антибактериальной терапии, а также при кровохарканье и
легочном кровотечении.
Из хирургических методов лечения наиболее широко применяют
частичную резекцию легкого в виде удаления 1–2 сегментов, доли (лобэктомия) и
реже всего легкого (пульмонэктомия). Кроме резекции, применяют торакопластику,
кавернотомию, дренирование каверны, пункции каверны и другие операции.
Хирургическое лечение показано после предварительной (4–8
месяцев) антибактериальной терапии, после ликвидации острых воспалительных
явлений и стабилизации процесса у больных с туберкулемой, кавернозным и
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. После операции необходимо продолжать
туберкулостатическую терапию.
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Организационно-методическим центром борьбы с туберкулезом
является противотуберкулезный диспансер. Основные функции диспансера:
профилактика туберкулеза, своевременное выявление и учет больных туберкулезом,
активное наблюдение за ними и лечение, трудовая экспертиза больных,
санитарно-просветительная работа.
Выявление туберкулеза осуществляется путем массовых
систематических обследований населения. Взрослые контингенты обследуются
методом флюорографии в городах ежегодно, в сельской местности – каждые 2 года.
Детям до 3 лет и всем туберкулиноотрицательным лицам в возрасте до 30 лет
(подлежащим вакцинации и ревакцинации) ежегодно проводят
туберкулинодиагностику, позволяющую выявлять момент виража и самые ранние формы
первичного туберкулеза. Лица, находящиеся в контакте с туберкулезными больными
(сотрудники родильных домов, дошкольных учреждений, предприятий общественного
питания, пищевой промышленности, коммунальных предприятий, общественного
транспорта и торговли), а также длительно или часто болеющие обследуются чаще.
Для активного диспансерного наблюдения и учета больных
туберкулезом контингенты диспансера регистрируются по определенной группировке,
построенной по клиническому и эпидемическому принципам.
Группа I объединяет всех больных активным туберкулезом легких и
делится на 2 подгруппы: больные, вновь выявленные и нуждающиеся в длительном
комплексном лечении, и больные с хроническими деструктивными процессами. Отдельно
выделяют в каждой подгруппе бацилловыделителей. Снимают больных с бациллярного
учета через 2 года после прекращения бацилловыделения, подтвержденного
троекратным исследованием методом посева. Больные этой группы в первую очередь
пользуются стационарным и санаторным лечением и обеспечиваются отдельной
жилплощадью, постоянно патронируются на дому.
Группа II объединяет больных с затихающим туберкулезом легких.
Перевод из I группы во II производится при значительном
клинико-рентгенологическом улучшении, т. е. исчезновении полости распада и
прекращения бацилловыделения, не ранее чем через 1–2 года эффективной терапии.
Больные этой группы получают так называемые профилактические
(противорецидивные) курсы антибактериальной терапии 2 раза в год (весной и осенью)
или при неблагоприятных условиях (травмы, беременность) по 2 месяца в течение
2–3 лет в зависимости от характера процесса.
Группа III (контрольная) – это лица, клинически излеченные
от туберкулеза или впервые выявленные с неактивными процессами. Длительность
наблюдения по III группе определяется характером исходного процесса,
выраженностью остаточных изменений в легких, сопутствующими заболеваниями.
Группа IV включает здоровых лиц, находящихся в семейном или
квартирном контакте с бацилловыделителями. Наблюдение по IV группе проводится в
течение 2 лет после прекращения контакта, взрослые обследуются 1 раз в
полугодие, дети и подростки – ежеквартально.
Группа V – больные внелегочным туберкулезом (активным,
затихающим и неактивным). Лечатся и находятся под наблюдением специалистов по
костному туберкулезу, урогенитальному и др.
В VI группе наблюдаются дети и подростки до 17 лет,
инфицированные туберкулезом.
В VII группу входят лица с повышенным риском рецидива и
заболевания туберкулезом.
0 (нулевая группа) объединяет лиц с туберкулезом органов дыхания
сомнительной активности.
Лечение больных туберкулезом в диспансере проводится в
стационарных и амбулаторных условиях по общепринятым принципам. На каждого
больного заводят карту антибактериальной терапии. Препараты для приема внутрь
выдают больным сразу на 7-10 дней, а инъекции производят в процедурном кабинете
или на дому. Участковый врач и сестра должны знать сроки выписки больного из
стационара или санатория (куда передается карта учета терапии) и не допускать
перерыва в лечении и наблюдении за больным.
САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА
Важно правильно проводить санитарно-профилактические мероприятия
в эпидемиологическом очаге туберкулезной инфекции, т. е. в окружении
бациллярного больного. Все впервые выявленные бацилловыделители подлежат
госпитализации. Каждый очаг инфекции находится под тщательным контролем
участкового врача-фтизиатра, медицинской сестры и эпидемиолога. В очаге должна
проводиться текущая дезинфекция. Если больной находится дома: обеззараживание
мокроты, стерилизация посуды, дезинфекция белья, вещей, мебели, жилища. При
заключительной дезинфекции (во время лечения больного в стационаре, санатории и
т. п.), кроме этого, проводят орошение помещений 5 % раствором
хлорамина, побелку, окраску.
Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация проводится
постоянно. БЦЖ – живая, ослабленной вирулентности вакцина. Иммунитет,
приобретаемый организмом при вакцинации БЦЖ. постепенно ослабевает, в связи с
чем необходимы повторные прививки – ревакцинация. Вакцинации подлежат все
новорожденные, а ревакцинации – клинически здоровые туберкулиноотрицательные
лица в возрасте до 30 лет: дошкольники, учащиеся средних и специальных школ,
техникумов, вузов, допризывники, работники вредных производств, детских
учреждений, общественного питания, пищевой промышленности, медицинские
работники.
Применяется внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации. Для
этого используют сухую вакцину. Это белый порошок, выпускается в ампулах,
содержащих 20 прививочных доз по 0,05 мг. Разводят вакцину 2 мл
ампулированного изотонического раствора хлорида натрия. Вакцину применяют после
разведения в течение 2–3 ч при строгом соблюдении асептики.
Вакцину вводят на наружной поверхности верхней трети (ближе к
средней) левого плеча после обработки кожи 70 % спиртом строго
внутрикожно, чтобы образовалась «лимонная корочка» – папула диаметром около 5–6
мм. Папула рассасывается через 10–15 мин. Через 4–6 недели на месте
прививки развивается инфильтрат диаметром 5–8 мм с небольшим узелком в центре,
иногда пустула с образованием корочки. Обратное развитие инфильтрата происходит
в течение 2–3 месяцев, а у некоторых детей затягивается до 4–7 месяцев, после
чего остается рубчик или пигментация.
Вакцинацию и наблюдение за вакцинированными проводит персонал
общей лечебной сети – в родильных домах, детских садах, школах, поликлиниках,
на фельдшерско-акушерских пунктах и т. д. Изменение местной реакции
регистрируют ежемесячно.
Поствакцинальную аллергию исследуют ежегодно, она сохраняется в
течение 5–7 лет, поэтому повторные прививки необходимо проводить строго
индивидуально сразу после установления отрицательной реакции Манту.
Противопоказаниями к внутрикожной вакцинации новорожденных
являются: родовая травма, повышение температуры выше 37,5 °C, диспепсия,
заболевания кожи, желтуха, острые респираторные заболевания, пневмония,
недоношенность при плохом состоянии ребенка и массе тела менее 2 кг. При
ревакцинации детей раннего возраста к противопоказаниям относят диспепсию,
гипотрофию II и III степени, спазмофилию, экссудативный диатез, эпилепсию;
у детей старшей возрастной группы: кожные заболевания, острые и
хронические инфекции (и в течение 2 месяцев после них), аллергические
заболевания.
Другие профилактические прививки (кроме полиомиелита, бешенства
и натуральной оспы по эпидемиологическим показаниям) можно проводить не
позднее, чем за 2 месяца до и через 2–3 месяца после вакцинации БЦЖ. В
отдельных случаях, при наличии противопоказаний к внутрикожной вакцинации,
прививки могут проводиться энтерально или накожно.
Химиопрофилактика туберкулеза проводится у лиц, подвергающихся
опасности заболевания. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику.
Первичную проводят туберкулиноотрицательным лицам (детям, подросткам), которые
находятся в тесном контакте с бацилловыделителем. Вторичную – инфицированным, т
е. «виражным», не имеющим клинических и рентгенологических симптомов
заболевания. Длительность курса 2–3 месяца. Инфицированные, находящиеся в
контакте с бацилловыделителем, должны получать химиопрофилактический курс 2
раза в год – весной и осенью. Обычно назначается фтивазид (или изониазид)
взрослым 1 г/сут, детям по 0,02 г/кг массы тела ежедневно.
Химиопрофилактику или противорецидивное лечение назначают лицам,
перенесшим туберкулез и имеющим остаточные изменения. В зависимости от
характера исходного процесса и выраженности остаточных изменений длительность
курса составляет 1 Ѕ-3 месяца, лечение проводят 2 раза в год в течение 2–3 лет.
В таких случаях, кроме препаратов ГИНК, могут использоваться и другие с учетом
ранее проведенной терапии, ее эффективности и переносимости. Суточную дозу
обычно назначают в один прием.
Глава
4. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Санитарно-гигиенические
нормы в инфекционных отделениях. Уход за больными
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У нас принята классификация инфекционных болезней, в основу
которой положен механизм передачи заразного начала и локализации его в
организме. По этой классификации все инфекционные болезни делятся на четыре
группы.
Кишечные инфекции. Возбудитель выделяется с фекалиями или мочой.
Фактором передачи являются пища, вода, почва, мухи, грязные руки, предметы
бытовой обстановки. Заражение происходит через рот. К этой группе относятся
такие инфекции, как брюшной тиф, паратифы А и Б, дизентерия, холера, пищевые
токсикоинфекции и др.
Инфекции дыхательных путей, или воздушно-капельные инфекции.
Передача осуществляется воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем.
Типичными воздушно-капельными инфекциями являются грипп, корь, дифтерия,
скарлатина, оспа и др.
Кровяные инфекции, или трансмиссивные инфекционные заболевания.
Возбудитель передается через укусы кровососущих переносчиков (комары, клещи,
вши, москиты и др.). К инфекциям этой группы относятся сыпной и возвратный тиф,
малярия, чума, туляремия, клещевой энцефалит и др.
Инфекции наружных покровов. Факторами передачи возбудителей
большинства инфекций этой группы являются одежда, головные уборы, постельные
принадлежности, полотенца, посуда, а также загрязненные руки человека. По числу
инфекций эта группа наиболее многочисленна, в нее входят сибирская язва,
бешенство, столбняк, венерические болезни, трахома, чесотка, парша и др.
Этими группами инфекционных болезней исчерпывается вся
инфекционная патология человека. Однако для некоторых возбудителей характерна
приспособленность не к отдельным органам и тканям, как это свойственно
большинству микробов, а одновременно к двум, трем и даже четырем системам
органов. Число таких инфекций с множественной локализацией возбудителя в
организме с различной клинической картиной болезни и неодинаковыми механизмами
передачи невелико (сибирская язва, туберкулез, чума, туляремия и некоторые
др.).
Интенсивность распространения инфекционных болезней на отдельных
территориях в разные отрезки времени может колебаться в очень широких пределах.
Для большинства инфекционных болезней характерно распространение в виде
единичных случаев. Такая заболеваемость называется спорадический.
Массовое распространение одноименных инфекционных заболеваний,
значительно превышающее уровень спорадической заболеваемости, называется
эпидемией.
Некоторые заболевания, например грипп, могут принимать характер,
значительно превышающий уровень эпидемии, охватывая большие территории и целые
континенты. В этом случае говорят о возникновении пандемии.
В эпидемиологии пользуются термином эндемические заболевания.
Эндемии – это преимущественно болезни, встречающиеся только внутри конкретной
страны или местности.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ
Распространение инфекционных болезней начинается всегда с
возникновения эпидемического очага, который представляет собой место, где
находится источник инфекции (больной человек и окружающая его территория, в
пределах которой возможна передача возбудителя конкретной болезни).
Эпидемический очаг может быть ограничен квартирой, где проживает больной.
Заболевание развивается только в том случае, если возбудитель попадает в
организм восприимчивого человека.
Невосприимчивость к инфекционным заболеваниям называется
иммунитетом. Иммунный (защищенный) человек не заболевает инфекционной болезнью,
частично иммунный – заболевает легко. Силу иммунитета можно выявить с помощью
специальных исследований. Иммунитет может быть наследственным (врожденным) и
приобретенным. Приобретенный иммунитет возникает в процессе жизни человека
после перенесения инфекционной болезни или в результате вакцинации (прививок).
Приобретенный иммунитет строго специфичен и не передастся по наследству.
Чтобы заболевание развилось, кроме источника инфекции и
восприимчивого к этому возбудителю человека, необходимы пути передачи заразного
начала от больного здоровому. Передача может произойти только через
определенные факторы внешней среды. Механизм передачи инфекции при
эпидемическом процессе представляет собой цепь звеньев, состоящую из: источника
инфекции (больной, носитель), выделяющего заразное начало; фактора передачи и
восприимчивого организма.
Источником инфекции в большинстве случаев является зараженный
человек (больной, выздоравливающий, носитель), а при некоторых болезнях –
зараженные животные. К болезням, при которых источником инфекции является
больной человек, относятся брюшной тиф, дизентерия, холера, сыпной тиф, грипп,
оспа и многие другие. К болезням, которыми человек заражается от больных
животных, относятся туляремия, бруцеллез, бешенство, ящур и др.
Большинство инфекционных больных заразны для окружающих во все
периоды болезни, начиная от последних дней скрытого периода (инкубации) до
выздоровления, а иногда и более длительное время, когда переболевший остается
носителем и продолжает выделять возбудителей болезни.
Возбудители инфекционных болезней приспособились к определенному
механизму передачи, соответствующему локализации возбудителей и месту
поражения. Например, при дизентерии местом поражения и локализации возбудителя
является кишечник человека (кишечная инфекция). Из кишечника с испражнениями
возбудители дизентерии попадают во внешнюю среду, заражая пищевые продукты,
воду, предметы обихода, почву. Чтобы произошло заражение здорового человека,
возбудитель должен попасть в его кишечник через рот вместе с пищей, водой или
через грязные руки.
Факторами передачи при кишечных инфекциях являются вода, пищевые
продукты, предметы, окружающие больного, мухи (механические переносчики).
При гриппе картина другая. Гриппозный вирус локализуется в
дыхательных путях. Вместе с капельками слизи при кашле и чиханье больного
возбудитель гриппа выбрасывается во внешнюю среду, заражая воздух и окружающие
предметы. Грипп – воздушно-капельная инфекция, поэтому заражение им может
произойти только при попадании вируса гриппа в дыхательные пути. К
воздушно-капельным инфекциям относятся также корь, скарлатина, дифтерия,
натуральная и ветряная оспа, эпидемический цереброспинальный менингит и др.
Главным фактором передачи при воздушно-капельных инфекциях является воздух.
Для заражения некоторыми заболеваниями необходимо участие
специфических переносчиков – насекомых. Насосавшись крови больного, они
способны передать заболевание, внося возбудителя в кровь здорового человека.
Такими болезнями являются малярия (переносчик комар), сыпной и возвратный тифы
(переносчик вошь) и др. Это кровяные инфекции, при которых возбудитель
находится в крови. Фактором передачи при кровяных инфекциях служат определенные
(специфические) насекомые – живые переносчики инфекционных болезней (кровососущие
насекомые), в организме которых возбудители размножается.
При некоторых болезнях заражение происходит через кожные
покровы. К ним относятся столбняк, сап, бешенство, щур, сифилис и др. Например,
заразиться столбняком можно только в случаях проникания столбнячной палочки в
рану на коже.
Есть заболевания, при которых заражение возможно несколькими
путями. Например, туляремией можно заразиться воздушно-пылевым путем, через
желудочно-кишечный тракт, кожу, а также через переносчика (слепни).
К инфекциям с разными механизмами передачи относится и чума.
На основании особенностей путей передачи инфекционных болезней
можно выделить несколько типов эпидемий: водный, пищевой, контактно-бытовой,
воздушно-капельный и трансмиссивный (через кровососущих насекомых). Установить
тип эпидемии очень важно, так как это необходимо для ее ликвидации.
Водный тип. Водные эпидемии возникают, когда патогенные
микробы попадают в водные источники, используемые населением для питья или
купания. Так как потребление питьевой воды имеет массовый характер, водные
эпидемии начинаются внезапно, носят взрывной характер, давая сразу очень
высокий подъем заболеваемости, и быстро затихают, если устранено заражение
питьевого источника. Водный тип эпидемий свойствен кишечным инфекциям.
Пищевой тип. Возникает при загрязнении какого-либо
пищевого продукта возбудителями чаще всего кишечных инфекций, иногда
возбудителями бруцеллеза, туляремии и др. По своему началу пищевой тип эпидемии
напоминает водный, но размеры его обычно меньше, так как зараженный пищевой
продукт используется, как правило, меньшим числом людей, чем вода.
Контактно-бытовой тип. Характеризуется
сравнительно медленным нарастанием заболеваний, но труднее ликвидируется.
Распространяется заболевание путем прямого контакта с больным, его выделениями,
вещами, окружающими больного, или людьми, бывшими в контакте с больным и
ставшими носителями.
Воздушно-капельный тип. Возбудители заболеваний
передаются через воздух. Это прежде всего грипп, корь, дифтерия, скарлатина,
натуральная и ветряная оспа и др.
Трансмиссивный тип, когда инфекция
передается через кровососущее насекомое. Сюда относятся малярия, сыпной и
возвратный тифы, клещевой и комариный энцефалиты и др.
Будь-те первым, поделитесь мнением с остальными.