СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (25)

БОТУЛИЗМ

Возбудитель болезни спороносная, строго анаэробная палочка, переживающая в виде спор в почве, При прорастании спор в вегетативную форму бактерии ботулизма вырабатывают экзотоксин, являющийся сильнейшим из всех бактериальных ядов, не разрушающийся под влиянием кишечных соков человека. Бактерии ботулизма подразделяются на 6 типов (А, В, С, D, Е, F). Размножению бактерий ботулизма и накоплению экзотоксина в пищевых продуктах способствует отсутствие доступа кислорода и наличие хорошей питательной среды, содержащей белок.

В почву возбудитель ботулизма попадает из кишечника животных. Однако для возникновения ботулизма необходимо размножение возбудителя в пищевых продуктах с накоплением экзотоксина, который и вызывает заболевание. Наиболее часто человек заражается в результате употребления в пищу продуктов, инфицированных бактериями и токсинами возбудителя ботулизма: колбасы, ветчины, вяленной рыбы и грибов домашнего консервирования. Возможно, заражение человека при употреблении в пищу мясных, рыбных, овощных консервов, рыбы (осетрины, севрюги, белуги), выловленной с повреждением кишечника, содержимое которого инфицирует рыбу.

Инкубационный период составляет в среднем 18–24 ч. Начало заболевания острое. Общая слабость, незначительная головная боль, повторная рвота, неясность зрения, вследствие которой больной видит все предметы как бы в тумане. Затем появляется головокружение и возникает двоение в глазах. При попытке читать больной замечает, что строчки и буквы «разбегаются» и двоятся. Зрачки расширены, причем один из них шире другого. К этим симптомам присоединяются косоглазие, сужение и неравномерность ширины глазных щелей. У отдельных больных отсутствует реакция зрачков на свет. Иногда воспаляется сосок зрительного нерва, возникает ретинит с ограничением поля зрения. Голос больного становится слабым, речь – невнятной, больной испытывает сухость во рту. Глотание пищи становится затруднительным, у некоторых принятая жидкость частично выливается через нос вследствие пареза мягкого неба. Парез кишечника ведет к стойкому развитию запоров и метеоризма. Возможно, появление болей в животе. Температура тела нередко остается нормальной. В более поздних стадиях болезни присоединяется расстройство дыхания: оно становится аритмичным, появляется одышка. При тяжелом течении болезни развивается асфиксия, обусловленная поражением дыхательного центра и параличом диафрагмы.

При распознавании ботулизма необходимо учитывать анамнез (связь заболевания с употреблением определенного пищевого продукта), развитие аналогичных проявлений болезни у других лиц, употреблявших тот же продукт.

Больные подлежат госпитализации в инфекционные больницы и отделения.

Больному следует немедленно промыть желудок через толстый зонд теплым 5 % раствором гидрокарбоната натрия, поставить сифонную клизму, дать внутрь солевое слабительное (25–30 г сульфата магния). В/м или в/в (в зависимости от тяжести заболевания) после предварительной десенсибилизации организма вводят смесь моновалентных сывороток типов А, В и Е. Сыворотки типов А и Е вводят взрослым по 10 000-15 000 ME, типа В – 5000 ME, сыворотку предварительно нагревают до 37 °C. При тяжелых формах болезни сыворотку в тех же дозах вводят еще 1–2 раза с интервалами 6–8 ч. Для стимуляции активного иммунитета вводят нативный анатоксин в дозе 2 мл (по 0,5 мл типов А, В, С, Е) троекратно, с интервалами 5–7 дней. Назначают антибиотики. Назначают мочегонные, сердечно-сосудистые средства, аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Запоры устраняют с помощью клизмы. В тяжелых случаях питание больных осуществляют через зонд или парентерально.

При выраженных расстройствах внешнего дыхания прибегают к трахеотомии и подключают больного к аппаратам искусственного дыхания (на срок до 1 месяца). При расстройствах глотания проводят искусственное питание. За больным устанавливают круглосуточное наблюдение.

При групповых заболеваниях ботулизмом всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт, с профилактической целью вводят в/м 2500–5000 ME сыворотки каждого типа. За ними устанавливается медицинское наблюдение сроком до 2 недель.

Профилактика. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований на пищевых предприятиях, консервных заводах, в торговле и системе общественного питания. Особенно это касается личного хозяйства – при домашнем приготовлении колбас, ветчины, сушеной и вяленой рыбы, консервировании грибов, овощей, фруктов и ягод, когда эти продукты сохраняются без достаточного доступа воздуха. Споры бактерий ботулизма погибают при автоклавировании. Нельзя употреблять в пищу колбасы и ветчину с признаками недоброкачественности (запах прогорклого масла), мясные и рыбные консервы со вздутием крышек банок (бомбаж), компоты из абрикосов, имеющих на поверхности темные пятна, грибы домашнего консервирования, приготовленные без достаточной очистки от загрязнения землей.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Болезнь может вызываться одним из трех видов бактерий. Первый из них вызывает заболевания у коз и овец; передаваясь к человеку, инфекция протекает наиболее тяжело. Второй возбудитель бруцеллеза развивается у крупного рогатого скота, третий – у свиней. У нас наблюдались только случаи, вызванные бруцеллами первых двух типов, поражающих крупный и мелкий рогатый скот.

Распространение бруцеллеза среди людей зависит от степени поражения сельскохозяйственных животных. Симптомы заболевания бруцеллезом у сельскохозяйственных животных могут отсутствовать или болезнь проявляется лихорадкой, маститами (особенно у коз), артритами, самопроизвольными выкидышами.

Человек заражается от больных бруцеллезом коров и коз при употреблении сырого молока и молочных продуктов, от овец – при употреблении маловыдержанной брынзы. Заразиться можно и при употреблении в пищу малопроваренного или прожаренного мяса больных бруцеллезом животных, при уходе за ними (скотницы, доярки), оказании помощи абортировавшему животному (профессиональные заболевания ветеринарных работников).

Проникнув в организм через пищеварительный тракт, поврежденную кожу или слизистые оболочки, возбудитель распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам по всему организму. Бруцеллез может поражать любые органы и ткани организма, но особенно значительно страдает опорно-двигательный аппарат, поражаются синовиальные оболочки суставов, сухожилия, связки, суставные сумки, фасции.

Инкубационный период составляет в среднем 12–14 дней. У некоторых больных отмечается в первые 3–4 дня продромальный период, выражающийся общим недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна, раздражительностью. Затем температура тела больного повышается до 38,5-39,5 °C. Примерно у 20 % больных бруцеллез начинается более остро. В дальнейшем течении бруцеллеза температурная кривая может развиваться по одному из следующих типов: волнообразная, свойственная главным образом бруцеллезу овечье-козьего типа; ремиттирующая; интермиттирующая; постоянная (колебания между утренней и вечерней температурой составляют менее 1°).

Первые 7-10 дней от начала болезни характерно несоответствие между высокой температурой и удовлетворительным самочувствием больных, которые в этот период сохраняют трудоспособность. Жалобы больных в течение первых 10 дней болезни заключаются в ощущении общей слабости, боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения, мышц шеи, потливости, которую легко выявить и при объективном осмотре больного.

Приблизительно через 15 дней от начала болезни клинические симптомы бруцеллеза становятся достаточно ясно выраженными.

Распознавание заболевания основывается на тщательно собранном анамнезе (для уточнения возможных обстоятельств заражения), клинических симптомах в их развитии, результатах диагностических лабораторных исследований (картина периферической крови), результатах серологических и аллергических реакций (проб). После десятого дня от начала заболевания можно ставить кожную аллергическую пробу Бюрне, для чего строго внутрикожно на предплечье больному вводят 0,1 мл бруцеллина. Результаты оцениваются через 24 и 36 ч. При положительной пробе на месте введения в кожу бруцеллина образуется красное пятно (зона гиперемии диаметром не менее 3–6 см).

Для лечения больных острым и подострым бруцеллезом наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда, которые назначают по 0,3–0,4 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. При отсутствии стойкого снижения температуры тела рекомендуются повторные курсы (2–3) с интервалами 10 дней. При затяжном течении (после снижения температуры) с целью предупреждения рецидивов рекомендуется вакцинотерапия.

Наряду с антибиотиками назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, дипразин), противовоспалительные препараты (реопирин, анальгин, бруфен), при резко выраженных аллергических проявлениях рекомендуются кортикостероиды

Для лечения подострого, а также хронического бруцеллеза в стадии рецидивирующей генерализации применяют вакцинотерапию, сочетаемую с лечением антибиотиками и другими указанными препаратами.

Более эффективен внутривенный метод вакцинотерапии. Первый раз в/в вводят 250 000 микробных тел вакцины и наблюдают за больным в течение 6 ч. При умеренно выраженной реакции, имеющей целебное значение, приступают к проведению курса вакцинотерапии. Если возникает шоковая реакция, от проведения этой терапии приходится отказаться.

После стихания островоспалительных изменений суставов больному назначают лечебную физкультуру, применяют аппликации на суставы парафина в теплом виде, а также сухое тепло. При наличии стойко нормальной температуры тела и снижении СОЭ до 15–16 мм/ч выздоравливающие могут быть направлены на курортное лечение.

Профилактика заключается, прежде всего, в ликвидации инфекции среди сельскохозяйственных животных и обеззараживании окружающей среды. В местности, где среди сельскохозяйственных животных встречаются заболевания бруцеллезом, большое значение приобретает обеззараживание продуктов и сырья животного происхождения. Молоко коров и коз можно употреблять только после кипячения или пастеризации. Все молочные продукты должны готовиться из пастеризованного молока. Значительную роль в борьбе с распространением бруцеллеза среди животных играют профилактические прививки специальными вакцинами. Необходима также вакцинация и ревакцинация людей, работающих с животными.

БРЮШНОЙ ТИФ

Возбудитель болезни – палочки, содержащие эндотоксин, освобождающийся из микробных клеток в процессе их жизнедеятельности или гибели. Длительное время они могут сохраняться в воде, канализации, различных пищевых продуктах, на поверхности овощей, фруктов, предметах обихода; размножаются в молоке, культивируются на искусственных питательных средах.

Источником инфекции являются больные брюшным тифом, выздоравливающие и бактерионосители. Выделяемые с их испражнениями возбудители инфицируют предметы внешней среды, воду и пищевые продукты. Возбудитель инфекции заносится в организм человека через рот – с грязных рук, грязных овощей и фруктов, при питье воды из открытых водоемов и колодцев или молока в «сыром» виде и т. д. Около 8-10 % людей, перенесших брюшной тиф, остаются хроническими бактериовыделителями. Проникнув через рот в пищеварительный тракт, возбудитель внедряется в лимфатические образования стенки нижнего отдела тонких кишок, вызывая их набухание с последующим образованием на их месте язв. Бактерии брюшного тифа проникают в ток крови и циркулируют в ней вплоть до окончания лихорадочного периода. Возбудитель внедряется в различные органы и ткани, поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы.

Инкубационный период составляет 10–14 дней. Начало болезни постепенное, но может быть и острым. При постепенном развитии появляются общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, ухудшается сон. Это – предвестники болезни, так продолжается 1–2 дня. Затем температура тела повышается к пятому дню болезни до 38,5-39,5 °C, и на этом уровне температура сохраняется в течение 2–3 недель, а при отсутствии лечения и дольше.

На 3-4-й день у больного обращают на себя внимание бледность лица, безразличие к окружающему, пассивное положение в постели. Кожа тела бледная сухая, горячая на ощупь. В легких могут прослушиваться единичные сухие хрипы. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. В первые 6–8 дней болезни язык утолщен, отечен, на спинке обложен грязновато-белым налетом, по краям и с кончика – чистый; по боковой поверхности на языке заметны отпечатки зубов. При тяжелом течении болезни налет на языке становится коричневым, появляются глубокие трещины. Живот вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется урчание газов в слепой и восходящей толстой кишке. Стул задержан. С 4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка.

К 10-му дню на коже живота (реже на груди) появляются розовые круглые пятна, имеющие 3–4 мм в диаметре, исчезающие на короткое время при надавливании на них или растяжении кожи. Нарастают головная боль и бессонница, температурная кривая приобретает волнообразный характер.

При отсутствии надлежащего лечения на 3-й неделе от начала заболевания возможны различные осложнения (кишечные кровотечения, перфорации язвы в стенке нижнего отдела тонкой кишки). Через месяц температура тела обнаруживает большие суточные колебания, а затем приходит к норме; исчезают и другие симптомы, начинается период выздоровления. У 6–8 % больных развиваются рецидивы, у 8-10 % формируется хроническое бактерионосительство.

При постановке диагноза необходимо учитывать анамнез больного, эпидемиологические данные, однако основную роль играют результаты лабораторных исследований. Среди этих методов решающее значение имеет положительный результат посева крови для выделения возбудителя – получения роста гемокультуры. Лаборатория дает предварительный ответ через 2 суток, окончательный – через 4 дня.

При подозрении на брюшной тиф следует проводить дифференциальный диагноз: в первые 3 дня заболевания – с гриппом, лептоспирозом; позже 3-го дня лихорадочного периода болезни – с инфекционным мононуклеозом, лихорадкой Ку, орнитозом, бруцеллезом.

Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации, должны находиться на строгом постельном режиме. Сидеть в постели разрешается не ранее 8-10-го дня после установления стойко нормальной температуры, а ходить в палате – еще через 3–4 дня.

Диета должна быть щадящей. Строгая диета должна соблюдаться вплоть до 12-15-го дня с момента нормализации температуры, затем постепенно переходить к назначению выздоравливающим общего стола (диета № 15). В лихорадочном периоде можно давать следующие продукты: хлеб белый получерствый (150–200 г взрослому), белые сухари (75 г в день), сливочное масло (30–40 г), простоквашу, кефир, ацидофилин (до 500 мл одного из молочных продуктов в сутки), сметану (100 г в день), яйца всмятку или желтки двух сырых яиц. За обедом больному можно дать 200 г бульона из нежирной говядины или курицы либо вермишелевый суп с мясными фрикаделями, слизистый суп из овсянки, суп из манной крупы. В качестве второго блюда дают паровые котлеты с добавлением 10–15 г сливочного масла, отварную рыбу, хорошо проваренную полужидкую гречневую кашу, отварную вермишель. Рекомендуются протертые свежие яблоки, муссы, кисели на черносмородиновом или апельсиновом соке, натуральные фруктовые, ягодные или овощные соки. Можно давать настой шиповника, сладкий чай, небольшое количество кофе для питья.

Назначают левомицетин по 0,5 г, 2,5–3 г/сут. Через 1–3 дня лечения температура снижается, интоксикация становится менее выраженной, затем исчезают и другие симптомы. Левомицетин в указанных дозах назначают до 2-го дня нормальной температуры, затем больной должен получать по 0,5 г 4 раза в день на протяжении еще 8-10 дней. Одновременно дают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, дипразин), витамины, нистатин (по 500000 ЕД 3–4 раза в день в течение 6–7 дней). Сочетая лечение левомицетином и двукратное (с интервалом 10 дней) введение под кожу 400 мкг очищенного препарата Виантигена, можно резко сократить частоту рецидивов и бактерионосительства.

При отсутствии терапевтического эффекта или плохой переносимости левомицетина применяют ампициллин по 1 г 4–5 раз в день до 10-го дня нормальной температуры.

В лихорадочный период назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рутин. По показаниям назначаются снотворные средства, анальгетики, антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства. Срочных мероприятий требует кишечное кровотечение (абсолютный покой, холод на живот, викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, дробные переливания крови).

В профилактике важно раннее выявление и госпитализация больных, проведение дезинфекции в очаге. Испражнения и рвотные массы больного обезвреживают сухой хлорной известью из расчета 1/5 к объему выделений, тщательно перемешивают и оставляют на 3 ч до спуска в канализацию или выгребную яму. Белье, испачканное выделениями больного, перед кипячением замачивают в течение 2 ч в 1 % растворе хлорамина. Персонал инфекционного отделения должен строго соблюдать требования дезинфекции после осмотра, выполнения различных процедур, кормления и в процессе ухода за больным.

Необходимо поддерживать хорошее санитарное состояние населенных мест, обеспечить правильное водоснабжение и канализацию, проводить санитарно-просветительную работу, направленную на воспитание гигиенических навыков у населения. Здоровые люди, имевшие тесный контакт с больными брюшным тифом, должны быть под медицинским наблюдением в течение 25 дней с обязательным ежедневным измерением температуры, проведением однократного посева кала и мочи на брюшнотифозных бактерий. При появлении хотя бы незначительных признаков заболевания необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. Хронические бактерионосители подлежат систематическому наблюдению.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Возбудитель болезни – вирус, находящийся преимущественно в содержимом пузырьков, образующихся как на коже, так и на слизистых оболочках.

Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем. Больной заразен с конца инкубационного периода и до полного отпадения корок. С момента образования корок на местах высыпаний возбудитель передается от больного к здоровому контактным путем. Болезнь очень заразна, особенно в раннем периоде. При появлении хотя бы одного больного в квартире, яслях или детском саду, все дети, находящиеся здесь, должны считаться заразившимися. В детских учреждениях объявляется карантин на 21 день; дети, проживающие в общежитиях, не должны общаться со здоровыми детьми на тот же срок.

Продолжительность инкубационного периода составляет от 11 до 21 дня. Изредка наблюдается кратковременный период предвестников, продолжающийся около суток.

Чаще болезнь начинается с повышения температуры до 38–39 °C, затем на различных участках тела, преимущественно на коже туловища, появляется обильная сыпь в виде круглых розовых пятен диаметром 1–3 мм. Сыпь возникает и на слизистых оболочках носоглотки и зева. Затем сыпь превращается в пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью, вокруг каждого пузырька образуется узкая красная каемка. В центре некоторых пузырьков появляется вдавление («пупок»), вследствие чего элементы сыпи становятся похожими на те, которые возникают при натуральной оспе. На 2-й день многие пузырьки лопаются или больной сдирает их ногтями и содержимое пузырьков засыхает на коже, образуя сухие темно-бурые корки.

На протяжении 6–7 дней могут наблюдаться повторные высыпания свежих пузырьков. На слизистых оболочках носоглотки, гортани, конъюнктивы век пузырьки легко лопаются, а эрозия служит входными воротами для вторичной инфекции. У истощенных ослабленных детей, страдающих алиментарной дистрофией, ветряная оспа может принимать очень тяжелое течение и в отдельных случаях ведет к смерти. Такой же тяжелый прогноз у детей, страдающих смешанной инфекцией (сочетание ветряной оспы с дифтерией, корью, скарлатиной). В редких случаях может развиться ветряночный круп с удушьем, стенотическим дыханием. Но в подавляющем большинстве случаев ветряная оспа заканчивается полным выздоровлением.

Болезнь распознается на основе анамнеза, эпидемических данных, оценки клинических симптомов.

Необходимо следить за чистотой постели и белья. Вскрывшиеся пузырьки смазывают тампоном, смоченным 1 % спиртовым раствором метиленового синего. Для уменьшения зуда соответствующие участки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором ментола. При тяжелых формах вводят гамма-глобулин (3–6 мл в/м). У больных пустулезной или гангренозной формой ветряной оспы применяют в/м инъекции пенициллина для подавления вторичной (бактериальной) инфекции. В редко встречающихся случаях ветряночного крупа может потребоваться трахеотомия.