СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (26)

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ (болезнь Боткина)

Существует три типа вируса-возбудителя болезни. Вирус типа А вызывает инфекционный гепатит, вирус типа В – сывороточный гепатит В. Маркером вируса В является так называемый австралийский антиген (антиген гепатита В), определяемый в сыворотке крови больных и вирусоносителей. Существует вирус (или вирусы), вызывающий гепатит, который не связан с вирусами А и В. По клиническим, биохимическим и эпидемиологическим признакам этот гепатит («ни А, ни В») является особой формой сывороточного гепатита. У больных этим заболеванием в сыворотках крови отсутствует антиген типа В, а у реконвалесцентов – антитела к нему.

Источником инфекции является человек. При инфекционном гепатите А основной механизм передачи – фекально-оральный. Вирус А содержится в кале, моче, крови больных в конце инкубационного, преджелтушного и в начале желтушного периодов болезни. При сывороточном гепатите основным механизмом передачи является парентеральный (переливания крови, операции, инъекции, взятие крови и т. д.). Вирус В содержится в крови больных как в инкубационном периоде заболевания (на протяжении последних нескольких недель), так и в течение всего острого периода и на протяжении длительного срока после выздоровления (до 10 лет и более). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде болезни, а также больные стертыми, субклиническими и безжелтушными формами болезни.

Инкубационный период при инфекционном гепатите составляет 15–30 дней, при сывороточном гепатите В 60-180. Более короткий инкубационный период наблюдается при сывороточном гепатите «ни А, ни В».

Обычно заболевание начинается постепенно. Выделяется несколько клинических вариантов. При диспепсическом варианте отмечаются выраженное снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в верхней половине живота, иногда – жидкий стул. При гриппоподобном (катаральном) варианте наблюдаются лихорадка, умеренные боли в горле, насморк, другие катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей. При артралгическом варианте отмечаются боли в суставах и мышцах. Астеновегетативный вариант характеризуется головокружениями, сильной общей слабостью, нарушениями сна, головной болью. Нередко наблюдается смешанное клиническое течение преджелтушного периода, когда сочетаются симптомы его основных вариантов. В 3–5 % случаев заболевание сразу начинается с желтухи. Продолжительность преджелтушного периода колеблется от нескольких дней до 10–15. В конце преджелтушного периода моча становится темной («цвета пива»), часто обесцвечивается кал.

Желтушный период характеризуется постепенным развитием желтухи разной интенсивности – от крайне умеренной до резко выраженной. Вначале наблюдается желтушность склер, слизистых оболочек (уздечка языка, слизистая неба), затем желтуха распространяется на кожу лица, туловища. При интенсивной желтухе возможен зуд кожи. В этом периоде у больных отмечается увеличение печени и часто пальпируется селезенка. Наблюдается интоксикация различной степени – общая слабость, недомогание, снижение и отсутствие аппетита, тошнота, при тяжелых формах – повторная рвота.

Период выздоровления начинается с улучшения самочувствия больных, постепенного уменьшения желтухи. Длительное время могут сохраняться легкая желтушность склер, умеренное увеличение печени, чувство тяжести в области печени.

Продолжительность вирусного гепатита при его остром течении до 2 месяцев, при затяжном от 2 до 4.

Наиболее тяжелым осложнением является печеночная кома, возникающая чаще при сывороточном гепатите В.

Возможны исходы вирусного гепатита в хронический гепатит и цирроз печени.

При распознавании вирусного гепатита необходимо учитывать данные анамнеза (наличие отчетливо выраженного непродолжительного преджелтушного периода, постепенное развитие желтухи), увеличение печени и селезенки, характерную гемограмму. Особое диагностическое значение имеют результаты определения АлАТ и АсАТ, повышение содержания которых в крови отмечается уже в преджелтушном периоде. При сывороточном гепатите В диагностическое значение имеет выявление в крови больных антигена гепатита В («австралийский» антиген). Диагноз сывороточного гепатита ставится также на основании данных о различных парентеральных вмешательствах (переливания крови, инъекции, операции и т. д.), имевших место не менее чем за 45 дней до появления у больного первых симптомов болезни. Указание в анамнезе на контакт с больным инфекционным гепатитом в срок от 2 до 6 недель до начала болезни, а также отсутствие парентеральных вмешательств, молодой возраст больных и сезонность заболевания позволяют поставить диагноз инфекционного гепатита. При отсутствии четких данных за инфекционный или сывороточный гепатит следует ставить диагноз «вирусный гепатит».

Больных госпитализируют в инфекционные отделения. Необходимо соблюдение постельного режима на протяжении всего острого периода болезни. Диета должна быть достаточно калорийной. Рекомендуются полноценные белки (мясо говяжье, курица, вареная рыба, молочные продукты), жиры (масло сливочное), углеводы (овощи, фрукты, крупы, мучные изделия, сахар, мед). Исключаются жареные, копченые, маринованные блюда, пряности, экстрактивные вещества (крепкие мясные и рыбные навары), все консервированные продукты, трудноперевариваемые жиры (говяжий, бараний, свиной). Категорически запрещается употребление алкоголя. Прием жидкости (вода, чай, соки, кисели) увеличивают до 2–3 л/сут. Назначают витамины группы В, аскорбиновую и никотиновую кислоты. При выраженной интоксикации вводят в/в капельно 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, плазмозаменители, 10 % раствор альбумина. При тяжелых формах вирусного гепатита назначают кортикостероиды, при геморрагическом синдроме назначают викасол, 5 % раствор аминокапроновой кислоты.

При острой печеночной энцефалопатии и печеночной коме суточную дозу преднизолона увеличивают до 70–90 мг (при невозможности принимать препарат внутрь его назначают парентерально, увеличив суточную дозу в 3–4 раза), вводят в/в капельно дезинтоксикационные растворы, ингибиторы биологически активных веществ (трасилол, контрикал и др.), витамины, препараты калия, антибиотики, для подавления кишечной микрофлоры промывают желудок, делают сифонную клизму с 2 % раствором гидрокарбоната натрия, при гипергидратации показаны диуретические средства.

Для профилактики большое значение имеет раннее и активное выявление больных вирусным гепатитом, их своевременная госпитализация. Срок госпитализации не менее 21 дня с момента появления желтухи. Наблюдение в очаге ведутся не менее 45 суток с момента последнего общения с больным. Лица, перенесшие вирусный гепатит, не могут быть донорами.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Возбудитель болезни относится к вирусам. Резервуаром инфекции являются некоторые виды мышевидных грызунов. Заражение человека возможно при контакте с инфицированными мышевидными грызунами, употреблении пищи, зараженной мочой этих животных, а также воздушно-пылевым способом – при вдыхании пыли, содержащей частицы вируса, попавшие в нее из мочи грызунов. Заболевание имеет сезонный характер.

Инкубационный период составляет 12–15 дней. Болезнь начинается с озноба и быстрого повышения температуры до 39,5-40,5 °C, такая температура сохраняется в течение 3–7 дней, после чего несколько снижается. Жалобы больного: ощущение жара во всем теле, чувство «разбитости», боли в мышцах живота и пояснице. Лицо гиперемировано, инъецированы сосуды конъюнктивы век и склер глаз. С 3-5-го дня болезни симптомы нарастают, развивается геморрагический диатез. Нарушения со стороны почек появляются на 3–4 дня позже. Суточное количество мочи значительно уменьшается вплоть до полного прекращения ее выделения, относительная плотность мочи резко снижена (1008–1002), отмечается гематурия. У значительной части больных развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения), реже наблюдается макрогематурия и крайне редко – кишечные кровотечения. Нарушается свертывание крови, возникает внутрисосудистое свертывание крови в капиллярах. При европейском варианте болезни выраженные проявления геморрагического синдрома отмечаются не более чем у 17–20 % больных.

При исследовании крови в первые 2–3 дня болезни отмечается лейкопения, которую после 4-го дня сменяет умеренный лейкоцитоз. Возможна умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения.

Лихорадочный период при геморрагической лихорадке с почечным синдромом продолжается от 4 дней до месяца, в конце его температура за 2–3 дня снижается до нормы. Тяжелое поражение почек с развитием острой почечной недостаточности в сочетании с геморрагическими и тромбогеморрагическими явлениями может стать причиной смерти больного. В большинстве случаев при рациональной терапии больные выздоравливают.

При постановке диагноза учитывают анамнез больного, пребывание за последние 3 недели в местности, где встречаются случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Больные должны быть госпитализированы и находиться на строгом постельном режиме. С 4-5-го дня заболевания их переводят на молочно-растительную диету, богатую витаминами, в/в вводят 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 2 % раствор гидрокарбоната натрия, кортикостероиды, сердечнососудистые средства, при сильных болях – промедол или пантопон, при отеке легких – дегидратационные средства, при появлении бактериальных осложнений – антибиотики.

ГРИПП

Возбудителем гриппа является РНК-содержащий вирус типов А, В и С. Вирус гриппа А имеет подтипы АО, А1 и А2 (с рядом серологических вариантов). Вирусы паразитируют в эпителии слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, обладают сильным токсином, поражающим кровеносные сосуды и капилляры.

Источником инфекции является больной человек. Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный. Заболевания протекают в виде эпидемий.

Иммунитет после перенесенного гриппа непрочен, возможны повторные заболевания даже на протяжении одного и того же года. Этому способствует то, что различные типы и подтипы, а также серологические варианты возбудителя не создают друг против друга перекрестного иммунитета и обладают большой изменчивостью иммуногенных свойств, делающей недостаточно эффективными прививки против гриппа.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 дней. Болезнь начинается с озноба или ощущения зябкости, повышения температуры тела до 38,0-39,8 °C. Появляются слабость, чувство «разбитости» во всем теле, головная боль, головокружение, шум в ушах. Типично ощущение сухости, першения в горле. При этом катаральный синдром развивается через несколько часов после начала заболевания и даже на 2-е сутки болезни, отставая во времени от развития симптомов общей интоксикации. У некоторых больных снижается обоняние, обостряется слуховая и зрительная чувствительность. Иногда появляется боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. В отдельных случаях развиваются насморк, кашель, конъюнктивит. Возможны светобоязнь и слезотечение. При осмотре зева выявляют гиперемию и зернистость слизистой оболочки миндалин, отечность язычка. Язык обложен сероватым налетом. Кожа лица гиперемирована, нередко отмечается инъекция сосудов склер. Дыхание учащено. В неосложненных случаях со стороны легких отмечается жесткое дыхание. Пульс учащен соответственно уровню температуры или несколько отстает от ее повышения. Со стороны сердца отмечается приглушение тонов, артериальное давление умеренно снижено.

В периферической крови лейкопения, эозинопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом. СОЭ повышена.

При среднетяжелом течении гриппа температура тела приходит к норме в конце 3-го дня болезни, интоксикация и другие симптомы исчезают, начинается период выздоровления. Тяжелое течение гриппа с выраженной интоксикацией может сопровождаться развитием серьезных осложнений. Это ранние гриппозные вирусно-бактериальные пневмонии, развивающиеся в первые дни болезни, особенно опасны вирусно-стафилококковые пневмонии. Они характеризуются резко выраженной общей интоксикацией, быстрым распространением в легочной ткани. К числу редких осложнений относятся геморрагический трахеобронхит и геморрагический гриппозный отек легких.

Крайне тяжелое течение гриппа, протекающее с инфекционно-токсическим шоком, может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, острой дыхательной недостаточностью.

В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается выздоровлением, хотя слабость, постгриппозная астения могут оставаться в течение 6-12 дней после нормализации температуры.

Больных изолируют и назначают лечение на дому, при тяжелом течении и серьезных осложнениях необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. В течение всего лихорадочного периода и еще 1–2 дня после его окончания больной должен находиться на постельном режиме, затем не менее 1–3 дней дома.

Больного следует тепло укутать, периодически прикладывать грелки к ногам, давать обильное горячее питье (сладкий чай с лимоном, вареньем или джемом, медом). Полезны кофе или какао с молоком, теплое молоко с медом, отвар липового цвета. Рекомендуется ряд симптоматических средств: анальгетики (при сильной головной боли), кодеин, отхаркивающие средства, укрепляющие стенки капилляров и сосудов (аскорбиновая кислота, рутин), антигистаминные препараты.

Диета больных должна состоять из легкоусвояемых продуктов, насыщенных витаминами.

В первые сутки определенный эффект отмечается от лечения химиопрепаратом противовирусного действия ремантадином. Ремантадин назначают по следующей схеме: 1-й день – 300 мг, 2-й день – 200 мг, 3-й и 4-й дни – по 100 мг. Для уменьшения катаральных явлений в носоглотке рекомендуется оксолиновая мазь. Детям младших возрастных групп, пожилым, ослабленным больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в 1-е сутки болезни показано введение противогриппозного донорского гамма-глобулина (доза для взрослых – 3 мл в/м). При тяжелом течении гриппа противогриппозный гамма-глобулин вводят повторно каждые 6–8 ч.

При подозрении на осложнение гриппа бактериальной инфекцией, а также при тяжелом течении гриппа и при лечении больных, страдающих хроническими очаговыми инфекциями, применяют антибиотики (пенициллин, олеандомицин, эритромицин, олететрин и др.). Если присоединяется стафилококковая инфекция, проводят лечение большими дозами цефалоридина, полусинтетических пенициллинов. По показаниям назначают сердечнососудистые средства, при тяжелых формах гриппа – кортикостероиды, оксигенотерапию, дезинтоксикационные растворы, аскорбиновую кислоту в/в.

Больных изолируют, их медицинское обслуживание проводят на дому. Больного помещают в отдельную комнату или отгораживают ширмой, выделяют для него отдельную посуду, которую дезинфицируют в течение 1 ч 1 % раствором хлорамина, а затем кипятят. Так же дезинфицируют носовые платки и полотенца, которыми пользовался больной. Комната, где находится больной, должна хорошо проветриваться, желательна дезинфекция воздуха с помощью бактерицидной (ультрафиолетовой) лампы. Ухаживающие за больным должны носить при общении с больным маски из 6 слоев марли, тщательно мыть руки после выполнения лечебных процедур.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Источниками инфекции являются больные в остром периоде заболевания, а также бактерионосители, из кишечника которых возбудители выделяются во внешнюю среду, где могут длительное время сохраняться на поверхности овощей, фруктов, предметов обихода, в воде. В некоторых пищевых продуктах они могут активно размножаться (в молоке). Заражение происходит при попадании дизентерийных бактерий через рот в пищеварительный тракт. Заболевания могут возникать в течение всего года, но чаще наблюдаются в теплое время. Существенную роль в распространении инфекции играют грязные руки и пищевые продукты, зараженные дизентерийными бактериями, отчасти мухи как переносчики инфекции.

Инкубационный период длится 2–3 дня. Болезнь начинается с общего недомогания, ощущении зябкости, слабости, потери аппетита. Температура тела за 6–7 ч повышается до 38,5-39,5 °C, появляется боль в левой подвздошной области. С первых же часов заболевания появляются жидкие испражнения, сначала они содержат только каловые массы, через 12–20 ч в них становится заметной примесь слизи, а иногда и крови в виде прожилок и сгустков. На протяжении первых 2–3 дней болезни стул учащен до 10–12 раз в сутки, в более поздние сроки заболевания из прямой кишки больного может выделяться небольшой комочек слизи с прожилками крови. Позже возникают судорожные сокращения, спазмы сигмовидной кишки. У больного несколько бледная, горячая на ощупь кожа, пульс учащен, язык равномерно обложен. При пальпации живота определяется болезненность в нижней половине, спастическое сокращение сигмовидной кишки. При ректороманоскопическом исследовании выявляют изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки, катар и мелкие участки геморрагии на слизистой оболочке.

Лихорадка продолжается 2–4 дня, затем температура нормализуется, стул становится реже (2–3 раза в сутки), из испражнений исчезает примесь слизи и крови, они становятся кашицеобразными. Позднее исчезает спазм сигмовидной кишки. К концу недели наступает период выздоровления.

Если лечение начато поздно, и при сопутствующих заболеваниях желудочно– кишечного тракта острая дизентерия сразу или после временного улучшения переходит в затяжную форму, которая характеризуется сменой обострений с повторным выделением полужидких или жидких испражнений, содержащих примесь слизи и крови. При этой форме болезнь продолжается до 2–3 мес.

В 1,5–2 % случаев у больных острой дизентерией развивается хроническая дизентерия, характеризующаяся длительными периодами обострений и такими же продолжительными светлыми промежутками кажущегося здоровья. Общая продолжительность хронической дизентерии может достигать 3–4 лет.

Развитию хронической дизентерии способствуют неправильное или недостаточное лечение, сопутствующие заболевания кишечника, несоблюдение диеты, курение, употребление алкоголя.

У детей при острой дизентерии чаще встречаются тяжелые формы болезни, обезвоживание организма, интоксикация, похудание, обильное выделение слизи в испражнениях. Дети более склонны к развитию затяжных и хронических форм болезни.

Для диагноза имеют значение эпидемиологические данные, развитие характерных клинических симптомов, данные ректороманоскопии, положительные результаты бактериологического исследования испражнений, данные серологических исследований.

Пациентов с острой дизентерией госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательно госпитализируют больных затяжной и хронической дизентерией в период обострения. Назначают постельный или полупостельный режим. В остром периоде болезни (2–4 дня) показана щадящая диета с ограничением жиров, углеводов и соли. Рекомендуются слизистые супы, каши на воде, суп из вермишели, протертый творог, картофельное пюре, черствый белый хлеб, тертые антоновские яблоки. С 4-5-го дня диета расширяется: рекомендуются паровые котлеты, тефтели, отварное мясо, отварная рыба, омлеты, кефир, натуральные фруктово-ягодные и овощные соки. С начала или середины 2-й недели назначают полноценную диету с исключением закусок, острых блюд и блюд, богатых клетчаткой, консервов, алкоголя.

Антибиотики и химиопрепараты при стертой и легкой формах острой дизентерии не назначают. Рекомендуются витамины группы В, аскорбиновая кислота, ферментные препараты (желудочный сок, панкреатин и др.). При дизентерии средней тяжести назначают антибиотики, химиопрепараты нитрофуранового ряда, производные 8-оксихинолина. После окончания курса лечения антибиотиками и химиопрепаратами при сохраняющемся жидком стуле необходимо исключить развившийся дисбактериоз. При этом состоянии рекомендуются бактериальные препараты (колибактерин, бифидумбактерин, бификол). При затяжном и хроническом течении дизентерии используют дизентерийную вакцину. При выраженной интоксикации, профузном поносе и повторной рвоте – внутривенное вливание солевых растворов («трисоль», «квартасоль», изотонический раствор натрия хлорида до 1–2 л).

У больных затяжной и хронической дизентерией необходимо лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.

Профилактика предусматривает изоляцию больных, правильное лечение, соблюдение правил выписки из стационара, выявление и учет бактерионосителей. Важно обеспечить хорошее санитарное состояние и очистку населенных мест, правильное водоснабжение и канализацию, соблюдение требований пищевой гигиены, санитарное просвещение с выполнением обязательных правил личной гигиены, тщательный бактериологический контроль за переболевшими, являющимися работниками системы водоснабжения, пищевых предприятий, молочных кухонь, буфетов, кафе и ресторанов, детских и лечебно-профилактических учреждений.