СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (31)

ЭНЦЕФАЛИТ ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ, КЛЕЩЕВОЙ

Болезнь вызывается вирусом из группы арбовирусов. Носители инфекции в природе – различные виды грызунов (мыши-полевки, серые крысы, бурундуки и др.), а также иксодовые клещи, заражающиеся от инфицированных вирусом грызунов и передающие инфекцию при укусе человеку. Возможно инфицирование крупного и мелкого рогатого скота. До 20 % всех заболеваний клещевым энцефалитом у людей приходится на алиментарное заражение через сырое молоко. Отмечается весенне-летняя сезонность заболевания. Продолжительность инкубационного периода 1–2 недели. Болезнь начинается с небольшого озноба и быстрого повышения температуры тела до 40 єС, на этом уровне температура сохраняется 5–7 дней. В течение первых 2–3 дней болезни наблюдаются резкая головная боль, чувство разбитости во всем теле, однократная или повторная рвота. Лицо гиперемировано, отмечается инъекция сосудов конъюнктив. В тяжело протекающих случаях возможны расстройства сознания, менингеальные симптомы. В крови – анэозинофилия, лимфопения. При пункции спинномозгового канала жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней увеличено содержание белка и форменных элементов, положительная реакция Панди.

Обычно болезнь заканчивается полным выздоровлением, однако у некоторых больных с 3-4-го дня болезни развиваются вялые параличи мышц шеи и верхнего плечевого пояса, приводящие к атрофии мускулатуры. При своевременном энергичном лечении парезы и параличи мышц ликвидируются, однако в ряде случаев они становятся необратимыми.

Распознавание болезни основано на эпидемиологических и клинических данных. Подтверждением диагноза является положительный результат исследования сыворотки крови в РСК, реакции пассивной гемагглютинации, реакции нейтрализации.

Больного госпитализируют до ликвидации симптомов инфекционного процесса и достаточно полного восстановления сил больного. В течение трех дней вводят противоэнцефалитный донорский гамма-глобулин (6–9 мл в/м). Эффект отмечается лишь при раннем применении. При отсутствии донорского гамма-глобулина вводят лошадиный гамма-глобулин после десенсибилизации. Проводят дегидратационную терапию (фуросемид, или лазикс, маннитол, 25 % раствор магния сульфата). При расстройствах дыхания применяется трахеотомия с искусственным аппаратным дыханием. Для ликвидации последствий парезов и параличей применяют физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

ЭНЦЕФАЛИТ ЛЕТНЕ-ОСЕННИЙ

Источники инфекции в природе – дикие животные и птицы. Переносчиками инфекции могут быть шесть различных видов комаров, заражение человека происходит при укусе инфицированными комарами.

Инкубационный период составляет 5-14 дней. Начало болезни с озноба, быстрого повышения температуры, нарастающих общемозговых (резкая головная боль, затемненное сознание) и менингеальных (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига) симптомов.

В крови лимфопения, анэозинофилия. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней увеличены содержание белка и цитоз (лимфоциты). Изменения спинномозговой жидкости могут быть и незначительными.

Иногда общемозговые явления выражены очень резко – с потерей сознания, комой и двигательным возбуждением. Возможна смерть больного, хотя большинство больных выздоравливает полностью.

Распознавание болезни основано на эпидемиологических (сезонность, нахождение заболевшего в последние 10–20 дней в эндемическом очаге) и клинических данных. Для серологической диагностики используют РСК реакции торможения гемагглютинации, нейтрализации, внутрикожную пробу с аллергеном. Дифференциальный диагноз проводят с весенне-летним клещевым энцефалитом, летаргическим энцефалитом и серозными менингоэнцефалитами различной этиологии.

Для лечения применяют гамма-глобулин (3–6 мл 3 раза в день в/м) или гипериммунную лошадиную сыворотку (15–20 мл в/м ежедневно). Иммунотерапия эффективна лишь при раннем назначении – в первую неделю болезни. Курс лечения составляет 3–4 дня. Перед введением иммунных препаратов проводится постановка внутрикожной пробы и последующая десенсибилизация. Назначают средства, уменьшающие отек мозга (фуросемид, или лазикс, маннитол, 25 % раствор магния сульфата), кортикостероиды. При нарушении дыхания рекомендуется искусственная вентиляция легких.

ЯЩУР

Источником инфекции для человека являются зараженные парнокопытные животные – преимущественно коровы, молоко которых (отчасти и моча) содержат возбудителей ящура. Заражение происходит при употреблении сырого молока от больных животных, несколько реже во время ухода за ними. Заболевают преимущественно дети, поскольку они употребляют в пищу молоко чаще, чем взрослые. Заболевание от больного человека другим людям не передается.

Инкубационный период протекает от 3 до 7 дней. Начало болезни острое: чувство разбитости во всем теле, резкая головная боль, повышение температуры тела до 39,5 °C. Через 6–8 ч появляется жжение слизистой оболочки полости рта, жевание твердой пищи становится болезненным, появляется обильное слюноотделение.

На слизистой оболочке щек высыпают многочисленные мелкие белесоватые пузырьки (афты). Через 3 дня болезни или несколько позже они лопаются, на их месте образуются поверхностные язвочки, края которых гиперемированы, а дно покрыто сероватым налетом. Иногда афты и язвочки располагаются также на слизистой губ и кончика языка. Слюнотечение настолько обильное, что изо рта больного постоянно вытекает тонкая струйка слюны. Жевание пищи и глотание при образовании язвочек особенно затруднительны. Мелкие афты появляются также вблизи ногтевого ложа на пальцах рук и ног. Картина крови характеризуется эозинофилией. Лихорадка продолжается 5–6 дней, температура снижается постепенно. Высыпания на слизистой оболочке рта и на коже исчезают через 10–15 дней.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных и клинического течения. Применяют также методы серологической диагностики (РСК, реакция пассивной гемагглютинации).

При тяжелом течении ящура у ослабленных детей при наличии сопутствующих заболеваний больных госпитализируют. В других случаях больных изолируют на дому до исчезновения клинических симптомов. Образовавшиеся на слизистой рта афты обрабатывают ватным тампоном, пропитанным 4 % раствором нитрата серебра (ляписа) или 3 % раствором перекиси водорода. Показаны частые полоскания полости рта 0,1 % раствором перманганата калия, 0,25 % раствором новокаина. При поражении глаз назначают сульфацил-натрий. Применяют витамины, антигистаминные препараты, а при осложнениях – антибиотики.

Глава 5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Общие понятия. Процедуры с хирургическими больными

ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Механическое разъединение или соединение тканей (разрез кожи, зашивание раны, удаление тканей и т. д.) называется хирургической операцией. Хирургические операции проводятся в операционных залах с использованием разнообразных хирургических инструментов. Есть различные группы инструментов: разъединяющих ткани (скальпели, ножницы, пилы, долота), соединяющих ткани (иглы, иглодержатели), кровоостанавливающих (зажимы и др.), вспомогательных (пинцеты, крючки, зонды и др.). Есть также наборы специальных инструментов для операций на костях, сердце, легких, сосудах и др.

Хирургическое вмешательство не обязательно связано с использованием упомянутых инструментов. В хирургии применяются и ручные методы лечения – манипуляции (например, вправление вывиха). Такое вмешательство называют бескровными операциями.

Заболевания, при которых основным методом лечения является механическое воздействие на ткани или органы, называют хирургическими. Они возникают вследствие приобретенных или врожденных нарушений строения органов или тканей. Приобретенные нарушения могут быть вызваны воспалительными заболеваниями, травмами, расстройствами кровообращения или опухолями. Наиболее часто встречаются следующие виды хирургических заболеваний: механические и термические травмы, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, воспалительные заболевания органов брюшной полости, доброкачественные и злокачественные опухоли.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Кожа рук содержит много микробов не только на поверхности, но и в порах, складках, волосяных мешочках, потовых и сальных железах. Особенно много бактерий под ногтями. Уход за руками состоит в бережном отношении к ним. Хирурги, прикасаясь к инфицированным ранам, инструментам и т. д., должны надевать перчатки. Им необходимо избегать царапин, трещин, чаще мыть руки и на ночь смазывать их каким-либо жиром (глицерин, вазелин). Перед операцией хирург снимает верхнее платье, надевает клеенчатый фартук и специальное белье, тщательно осматривая свои руки. При наличии гнойничков, воспалительных ран или экземы оперировать нельзя.

Перед мытьем рук необходимо очистить ногти от грязи, коротко и ровно постричь их и удалить заусеницы. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается и закрывается локтем, или в эмалированных тазах (в этом случае воду меняют не менее 2 раз). Простерилизованные кипячением щетки хранятся в металлической посуде или стеклянных банках. Мыть руки щеткой надо методично и последовательно. Сначала моют кисти и нижнюю часть предплечья, особенно пальцы на тех участках, где имеется наибольшее скопление бактерий (вокруг ногтей и в межпальцевых промежутках). Затем руки насухо вытирают стерильным полотенцем, начиная с пальцев, затем переходят на область лучезапястных суставов и предплечье, а не наоборот.

Методы обработки рук хирурга перед операцией делятся на две группы: механическая очистка кожи с последующим воздействием на нее антисептических средств или дублением и приемы, основанные только на дублении (растворы танина, йода), для уплотнения поверхностных слоев кожи и закрытия имеющихся пор.

Распространенным методом стерилизации рук является способ Спасокукоцкого—Кочергина. Он основан на действии щелочей, растворяющих жиры и вместе с ними удаляющих микробы. Руки моют в теплом 0,5 % растворе нашатырного спирта 2 раза по 3 мин. Если руки моют в тазах, то раствор меняют. Раствор готовят перед употреблением. В стерильный таз наливают дистиллированную воду и из мензурки добавляют нашатырный спирт в количестве, необходимом для получения 0,5 % раствора. Руки все время должны быть погружены в жидкость, каждую часть руки обрабатывают последовательно со всех сторон при помощи марлевой салфетки. После мытья руки досуха вытирают стерильным полотенцем и в течение 5 мин обмывают 96 % этиловым спиртом. Этот способ длительное время признавался одним из лучших. Многие хирурги и сейчас им пользуются. Кожа рук сохраняет свои свойства, остается эластичной. По способу Фюрбрингера руки моют щеткой в горячей воде с мылом в течение 10 мин. Затем вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % этиловым спиртом в течение 3 мин и 3 мин раствором дихлорида ртути (сулема) 1:1000. В заключение концы пальцев смазывают йодной настойкой.

К группе методов, основанных на дублении, относятся метод Заблудовского и метод Бруна – 10-минутное мытье рук 96 % этиловым спиртом. Он может быть использован в случаях, когда нет воды или надо быстро подготовить руки.

Широкое распространение получил метод мытья рук раствором диоцида 1:5000 (диоцид состоит из 1 части этанолмеркурихлорида, 2 частей цетилпиридинийхлорида). В этом растворе при температуре воды 20–30 °C руки моют в течение 2–3 мин, затем насухо вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % раствором этилового спирта.

Ни один метод стерилизации рук не обеспечивает асептичности, достаточной для выполнения операции, поэтому хирурги, помощники и операционные сестры после обработки рук перед операцией надевают простерилизованные резиновые перчатки. Перед работой руки в перчатках тщательно протирают стерильной салфеткой, смоченной в 96 % этиловом спирте. При смене перчаток во время операции руки также протирают спиртом.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Накануне операции больному необходимо принять гигиеническую ванну или душ. Перед операцией кожу вокруг раны или область операционного поля бреют (лучше сухим методом), после чего кожу протирают чистым спиртом. Из способов подготовки операционного поля непосредственно перед операцией многие хирурги применяют способ, модифицированный Филончиковым. Он состоит в двукратном смазывании операционного поля 10 % йодной настойкой. Для предупреждения ожогов у детей на местах с нежной кожей применяют 5 % настойку йода или 1 % раствор бриллиантового зеленого. После обработки операционного поля область операции отгораживают стерильными простынями и полотенцами, которые скрепляют между собой клеммами, или прикрепляют к коже больного при помощи цапок.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ

Для сшивания рассеченных тканей применяют нити из различных материалов.

Шелк. Крученые или плетеные шелковые нити не раздражают ткани и не вызывают осложнений в процессе заживления операционной раны, но они могут содержать гноеродные микробы и их необходимо тщательно обеззараживать. Применяют различные способы стерилизации шелка. Можно пользоваться любым, но необходимо помнить, что одной стерилизации шелка при помощи высокой температуры (кипячением или автоклавированием) недостаточно, необходимо обработать его еще теми или иными антисептическими средствами.

Широкое распространение получил способ стерилизации, предложенный Кохером. Мотки шелка разматывают и разрезают на отдельные нити длиной 1–1,5 м, затем их помещают на 12 ч в эфир, а после этого еще на 12 ч в химически чистый этиловый спирт. Обезжиренные таким образом шелковые нити кипятят 5 мин в растворе ртути дихлорида (сулема) 1:1000. Затем руками (лучше в стерильных резиновых перчатках), подготовленными как для операции, наматывают рыхлым слоем на стерильные стеклянные катушки или предметные стекла. Катушки с шелком помещают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой и заливают химически чистым этиловым спиртом с таким расчетом, чтобы верхний слой спирта был выше катушек на 3–4 см. Перед операцией нужное количество катушек вынимают стерильным корнцангом и кипятят 5 мин в растворе ртути дихлорида.

Кетгут. Кетгутовые нити изготавливают из серозной и мышечной оболочек кишечника овец. Учитывая большую загрязненность, стерилизовать этот материал надо с особой тщательностью. Кетгут не переносит кипячения и стерилизации. Его приходится обрабатывать различными химическими веществами. Простой и надежный способ заключается в обработке раствором Люголя. Кетгутовые нити разрезают на отдельные куски длиной 1–1,5 м, свертывают в моточек и заливают эфиром на 12–24 ч. Затем, слив эфир, заливают на 8-10 суток раствором Люголя (1 часть йода, 2 части калия йодида, 17 частей дистиллированной воды). Через 8-10 суток раствор сливают и заменяют таким же количеством свежего раствора Люголя, в котором хранят кетгут до употребления.

И шелк, и кетгут подвергают обязательному бактериологическому контролю. Посев берут из каждой банки от разных нитей. Допускается к использованию только материал, в котором не обнаружено роста бактерий.

Капрон и другие синтетические материалы отличаются большой прочностью. Обрабатывают их различно в зависимости от характера материала. Металлические нити применяют для костного шва. Изготавливают их из серебра, нержавеющей стали, титана и других сплавов, не поддающихся коррозии, стерилизуют кипячением или в автоклаве.