СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (38)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖИВОТА

Повреждение органов брюшной полости – абсолютное показание к экстренной операции. Уход за операционной раной должен проводиться по общим правилам. Обычно после экстренных операций на органах брюшной полости в полости оставляют только тонкий катетер, выводимый наружу через отдельное отверстие в передней брюшной стенке (или через операционную рану). Катетер является каналом для введения в брюшную полость антибиотиков. Если свободный конец его после операции завязывают, то для введения раствора антибиотиков катетер после обработки резины спиртом прокалывают иглой шприца. Иногда после операции в брюшной полости оставляют дренажи, свободные концы которых через дополнительную стеклянную трубку-переходник соединяют с резиновой трубкой, опускаемой в раствор антисептика. В этом случае надо следить за количеством и качеством отделяемого из брюшной полости и, меняя при наполнении сосуд, регистрировать в истории болезни.

После операции по поводу травмы органов живота больные должны строго соблюдать постельный режим и особую диету. Прием жидкостей и пищи разрешается только по указанию врача. Без указания врача недопустима постановка клизм. В первые сутки после операции на область операционной раны можно класть пузырь со льдом.

Распространенной операцией при раке и язве желудка является резекция желудка (удаление его части). Это крупное хирургическое вмешательство, которое нередко производится при общем тяжелом состоянии больного. В послеоперационном периоде важным является уход за системой органов пищеварения (операционная рана чаще заживает без осложнений). С первых дней после операции возможно развитие пареза культи желудка и кишечника, что может доставлять много забот больному и медицинскому персоналу. Для лечения этого осложнения могут применяться откачивания желудочного содержимого вплоть до оставления в желудке тонкого зонда. В комплексе борьбы за восстановление двигательной функции кишечника применяются гипертонические клизмы.

Наблюдения требует больной с резецированным желудком после начала приема жидкости и пищи через рот. В этот период недопустимо даже малейшее отступление от плана кормления, намеченного врачом. (До этого питание больного целиком осуществлялось при помощи внутривенных капельных вливаний.)

Нельзя забывать о возможности возникновения после резекции желудка внутреннего кровотечения.

Грыжесечение– это пластическая операция восстановления целости брюшной стенки. Сама по себе грыжа – это выпячивание внутренностей через различные анатомические отверстия и щели. Наиболее распространены паховые грыжи, анатомические особенности которых заставляют в послеоперационном периоде у мужчин обращать внимание на состояние мошонки, отек которой может быть осложнением грыжесечения. Для предупреждения этого осложнения по окончании операции надо тотчас же надеть больному суспензорий, поддерживающий мошонку. При отсутствии суспензория можно сделать поддерживающую Т-образную марлевую повязку. В крайнем случае, в первые сутки после операции нужно положить больного в постели на спину, подложив под мошонку подушечку и придав ей возвышенное положение. Суспензорий полезно носить 2–3 недели.

После грыжесечения у мужчин и у женщин следят за восстановлением нормального мочеиспускания.

Операции при холецистите (воспаление желчного пузыря) – сложные хирургические вмешательства, которые, как правило, производятся у больных пожилого возраста, страдающих и другими заболеваниями (чаще это сердечно-сосудистые заболевания и ожирение). После операции больных кладут в постель с приподнятым подголовником, пузырь со льдом помещают на область операции. После операций на желчных путях в брюшной полости почти всегда оставляют дренажи и тампоны. В связи с тем, что по тампонам на кожу живота может попадать желчь, требуется особенно тщательный туалет кожи.

Для профилактики легочных осложнений тучные и вялые больные (особенно при желтухе вследствие интоксикации) нуждаются в систематическом проведении с ними дыхательной гимнастики. При перестилании, перекладывании, смене белья и других манипуляциях надо следить за тем, чтобы не выдернуть дренажную трубку. Конец ее должен быть опущен в бутылочку, которую обычно подвязывают к раме кровати. Дренаж желчных путей при случайном удалении трубки может быть восстановлен только при повторной сложной операции.

Кишечная непроходимость бывает осложнением различных заболеваний (спаечная болезнь кишечника, рак, нарушения кровообращения) и всегда представляет для жизни больного серьезную угрозу. Часто кишечная непроходимость сопровождается перитонитом. При полной кишечной непроходимости необходима срочная операция. После операции у таких больных могут продолжаться проявления кишечной непроходимости, которые потребуют откачивания желудочного содержимого, введения газоотводной трубки, а в последующем – стимуляции деятельности кишечника (гипертоническая клизма). В зависимости от характера операции могут быть оставлены дренажи или тампоны.

Возвышенное положение головы и груди, дыхательная гимнастика и внимательное наблюдение – обязательные элементы ухода за этими больными.

После аппендэктомии наиболее эффективным методом предупреждения осложнений является активный режим. В день операции больной должен поворачиваться на бок, сильно прижимая ладонью область вмешательства, – этот прием позволяет избежать растяжения операционной раны давлением внутренностей, и поэтому уменьшает боли. На 2-й день после операции больной (при нормальной температуре тела) может сесть на край кровати и сделать с помощью медицинского персонала первые шаги. Однако после аппендэктомии нужно быть готовым к любым осложнениям – от кратковременного пареза кишечника до разлитого гнойного перитонита, поэтому медицинский персонал должен внимательно наблюдать за больным, перенесшим аппендэктомию, и анализировать все их обращения.

ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины вследствие ее заражения микробами, может быть осложнением многих заболеваний органов брюшной полости. Острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость с омертвением участка кишечника и другие заболевания обусловливают развитие перитонита (воспаление брюшины). Причиной перитонита могут быть и заболевания женских половых органов (воспаление придатков матки и др.).

Это опасное заболевание, серьезно угрожающее жизни больного. Особенно опасен разлитой гнойный перитонит. При перитоните наряду с интоксикацией организма происходят глубокие нарушения его внутренней среды, связанные с потерями воды и солей. Поэтому, кроме операции, всегда необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии (внутривенных вливаний), антибиотикотерапии. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Важное значение имеет учет количества мочи (диурез) и отделяемого через дренажные трубки.

Операция по поводу разлитого гнойного перитонита нередко заканчивается тем, что в брюшную полость вводят тампоны (из больших марлевых салфеток) и дренажи. Тампоны вводят в брюшную полость для оттока из нее жидкого отделяемого и отграничения основного гнойно-некротического слоя. Тампоны рыхло складывают на салфетке на поверхности передней брюшной стенки под повязкой. При смене повязки в случае ее промокания тампоны трогать не следует. Можно, осторожно поднимая тампоны пинцетом, произвести туалет кожи вокруг раны, положить новые стерильные салфетки и уложить на них тампоны, закрыв их салфетками. Сверху накладывают повязку или наклейку. Как и при лечении гнойных ран, в случае обильного промокания повязки можно подбинтовывать повязку с ватой, что не освобождает от необходимости производить перевязки более часто.

В связи с тем, что при перитоните обязательно бывает парез (нарушение двигательной функции) желудка и кишечника, у таких больных часто приходится откачивать желудочное содержимое. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Важное значение имеет учет количества мочи (диурез) и отделяемого через дренажные трубки.

ГАСТРОСТОМА – желудочный свищ на передней брюшной стенке. Операция производится у больных с непроходимостью пищевода (рубцовое сужение после ожога, опухоль пищевода) или после резекции пищевода. При гастростомии для введения больному пищи в желудок на переднюю брюшную стенку выводят резиновую трубку. Трубку, как правило, пришивают к коже. В перерывах между введением пищи трубку перевязывают или накладывают на нее зажим, который на длинной петле бинта фиксируют за шею больного. Для кормления больного в трубку вставляют большую стеклянную воронку, в которую наливают приготовленную жидкую пищевую смесь. Обычно применяется высококалорийная пища: яйца, масло, сметана, сливки, молоко, протертое мясо, овощи, фруктовые соки и т. д. После окончания введения пищи через гастростомическую трубку необходим туалет кожи вокруг свищевого отверстия в брюшной стенке.

В первые дни после операции уход за раной живота осуществляется по общим правилам ухода за раной. В дальнейшем, после сформирования свищевого хода, по нему из желудка может поступать желудочный сок, который раздражает и разъедает кожу живота. Тогда на перевязке, кроме туалета кожи, окружающей свищ, перекисью водорода и спиртом, необходимо смазывать кожу вокруг свища изолирующими и предохраняющими мазями (цинковая паста, паста Лассара и др.). Пасту наносят плоским шпателем толстым слоем (не менее 0,5 см). Поверх пасты накладывают стерильную повязку или наклейку.

Если нарушилась проходимость, трубку можно попытаться осторожно промыть кипяченой водой с помощью шприца Жане, производя возвратно-поступательные движения поршнем шприца, герметично присоединенного к трубке. При выпадении гастростомической трубки из свища не следует пытаться ее вставить, надо обратиться к врачу.

Несколько слов об особенностях ухода за тяжелобольными после операций на органах брюшной полости. Больному в тяжелом состоянии необходимо выполнять назначения не менее, а более тщательно, чем больному в удовлетворительном состоянии. При этом не надо забывать, что такой больной, беспомощный вследствие тяжести своего состояния, не проявляет активности, присущей здоровому, и поэтому может создаться впечатление, что он по сравнению с другими больными не нуждается в особом уходе. Это обманчивое впечатление. Ухаживая за тяжелобольными, медицинская сестра должна быть крайне предупредительной и, не ожидая просьбы больного, выполнять все то, что необходимо в данное время для его лечения.

Операция на органах брюшной полости всегда создает дополнительный фактор, отягчающий состояние больного, связанный с тем, что он не может обычным способом (через рот) принимать пищу и жидкости. Внутривенные вливания не могут полноценно и длительно заменить естественное питание. Потери организмом жидкости через свищи, кишечник, с рвотой трудновозместимы. В связи с этим соблюдение на первых этапах послеоперационного периода гигиенического режима, скрупулезное выполнение всех правил ухода имеют для таких больных жизненно важное значение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

При ряде заболеваний прямой кишки показано хирургическое лечение, наиболее часто делаются операции при геморрое, раке и выпадении прямой кишки.

Чтобы обеспечить успешное проведение операций на прямой кишке, необходимо, чтобы она не только не была заполнена каловыми массами в момент операции, но и в послеоперационном периоде по возможности долго не загрязнялась кишечным содержимым. Кишечник больного готовят заранее, а накануне операции ставят очистительную клизму. При большом скоплении содержимого в кишечнике, клизму ставят повторно. Утром в день операции снова ставят очистительную клизму.

Перед операцией по поводу геморроя дополнительно назначают в течение двух дней перед вмешательством жидкую пищу и слабительное. После операции для задержки стула тоже дают жидкую пищу и по 8-10 капель настойки опия 3 раза в день. На 6-7-й день снова дают слабительное. После стула применяют сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

Больным после операции по поводу выпадения прямой кишки необходимы индивидуальные режим и уход, назначает их врач. В первые дни больные должны избегать какого бы то ни было напряжения.

При раке прямой кишки в зависимости от расположения опухоли производятся различные операции. Особенности ухода за такими больными зависят от расположения операционной раны и ее характера.

Некоторые операции на прямой кишке при раке заканчиваются созданием свища толстой кишки на передней брюшной стенке. Обычно его накладывают в левой подвздошной области. Это так называемый противоестественный задний проход, предназначенный для выведения каловых масс.

Специального ухода требует свищ, так как из него постоянно выделяется содержимое кишечника – жидкое или в виде оформленного кала. При этом кожа в окружности свища раздражается. Для предупреждения воспаления кожи таких больных надо часто перевязывать. После каждого выделения очередной порции кала на область свища (выступающую часть слизистой оболочки кишки красного цвета) надо наложить стерильную марлевую салфетку, смоченную вазелиновым маслом, а поверх нее – еще несколько салфеток с ватой. Укрепить повязку можно бинтами или бандажом. Делать наклейки нецелесообразно, так как они раздражают кожу при частой смене повязки. Кожу вокруг свища закрывают цинковой пастой или пастой Лассара. Периодически надо счищать пасту и обрабатывать перекисью водорода и спиртом кожу в окружности свища. После заживления операционной раны больной должен ежедневно поддерживать гигиену кожи: мыться с мылом под душем. При задержке «стула» можно применить «клизму». Для этого в свищ без насилия вводят конец мягкого резинового зонда, соединенный с кружкой Эсмарха (500 мл воды).

После некоторых операций по поводу кишечной непроходимости у больных оставляют толстокишечный свищ в правой подвздошной области – цекостому. Здесь же может быть выведен тонкокишечный свищ – илеостома. Из этих свищей выделяется жидкое кишечное содержимое. Уход за ними обычный, но смену повязок делают чаще.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

После операций на органах мочевой и половой систем важнейшим моментом является своевременное выведение из организма мочи с последующим восстановлением нормального естественного мочеиспускания. Сохраняет свое значение уход за операционной раной, но основные особенности ухода за такими больными состоят в соблюдении гигиены наружных мочеполовых органов и обеспечении всех мер предупреждения инфекции при искусственном выведении мочи.

После операций на органах мочеполовой системы для выведения мочи при отсутствии или нежелательности самостоятельного мочеиспускания применяют два метода: оставление в мочевом пузыре постоянного катетера или выведение мочи путем периодической катетеризации.

Используются мягкие (резиновые) и жесткие (металлические) катетеры. Металлические катетеры должен вводить врач. Катетеры для выведения мочи стерилизуют кипячением, катетеризацию производят в стерильных перчатках. Половой член у мужчин (у женщин наружные половые органы) обмывают теплой водой и дезинфицируют раствором антисептика (сулема или оксицианистая ртуть 1:3000). Катетер смачивают стерильным вазелиновым маслом. Двумя пальцами левой руки берут и слегка отодвигают крайнюю плоть головки полового члена, одновременно слегка вытягивая его и придерживая остальными пальцами. При этом открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. При помощи анатомического пинцета правой рукой в это отверстие вводят мягкий катетер, одновременно левой рукой как бы натягивая на него половой член. Делать это надо мягко, применять насилие нельзя. Можно слегка вращать катетер. Возможный спазм мочеиспускательного канала, мешающий введению катетера, следует переждать. При достижении мочевого пузыря из катетера выливается моча.

Для сохранения постоянного катетера его закрепляют на головке полового члена полосками лейкопластыря. Свободный конец катетера опускают в «утку». После извлечения катетера отверстие мочеиспускательного канала снова обрабатывают раствором антисептика.

Введение катетера у женщин проще, если знать анатомическое положение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Постоянный катетер у женщин фиксируют бинтом к бедру или пояснице.

Промывание мочевого пузыря производят через катетер по указанию врача. Разовое количество раствора для промывания мочевого пузыря не должно превышать 150 мл.

Надлобковый свищ мочевого пузыря и пузырно-влагалищный свищ. Надлобковый свищ мочевого пузыря накладывают больным с ранениями мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, гипертрофией предстательной железы, а также больным, у которых в связи с повреждением спинного мозга нарушены функции тазовых органов.

Через свищ, как правило, проводят и оставляют постоянно в мочевом пузыре специальный катетер, имеющий на конце расширение, препятствующее его выпадению. Через переходник катетер соединяется резиновой трубкой с сосудом для собирания мочи, который удобнее расположить под кроватью больного или привязать к ее раме. Мочевой пузырь 2 раза в сутки промывают через катетер раствором нитрата серебра (1:5000), оксицианистой ртути (1:4000), фурацилина (1:5000) или слабым (розовым) раствором калия перманганата.

Если больной с надлобковым свищом не может сам передвигаться в постели, его надо периодически перекладывать, чтобы он не находился большую часть времени на спине, иначе не будет оттока мочи. Область операционной раны, куда неизбежно затекает вдоль трубки по свищу некоторое количество мочи, нуждается в обработке перекисью водорода, не менее 3-х раз в сутки необходима перевязка.

Значительные трудности для ухода представляют больные женщины с пузырно-влагалищными свищами. Такие свищи могут быть осложнением родов или следствием заболеваний и операций. При таком свище моча из мочевого пузыря непрерывно выделяется через влагалище, что требует частого подмывания для соблюдения гигиены половых органов и периодического промывания влагалища слабым раствором калия перманганата.

Таким больным, как правило, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря, чтобы обеспечить условия для заживления пузырно-влагалищного свища или для подготовки к реконструктивной операции. Тогда для обеспечения постоянного оттока мочи необходимо, чтобы больная возможно дольше находилась на животе, это в положении обеспечивается при помощи подушек. Важно, чтобы не перегибался постоянный катетер надлобкового свища. Соблюдение гигиены области свища и половых органов – важнейшее условие как для рубцевания свища, так и для успеха оперативного лечения.

Наблюдение за дренажами, перекладывание и поворачивание больных с постоянными катетерами, подача им судна должны выполняться с соблюдением общих требований. Главное при этом – обеспечение гигиены кожи и половых органов и сохранение правильного положения катетера. Постоянный катетер должен все время обеспечивать отток мочи, допускается только кратковременное пережатие или перевязка его на время перемещения больной.