СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (41)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

К концу операции для больной готовят кровать и каталку. Постель согревают грелками. Одной грелкой согревают простыню, положенную на каталку. Больную осторожно снимают с операционного стола и на руках переносят на каталку, тщательно закрывают одеялом, к ногам (поверх одеяла) кладут грелку. В сопровождении врача или палатной сестры ее перевозят в специальную палату для оперированных больных.

Послеоперационный период охватывает время от окончания операции до выздоровления больной. Первые часы и сутки после операции медицинская сестра наблюдает за оперированной, так как осложнения могут возникнуть после операции или совершенно неожиданно в любой день после нее. Поэтому тщательное наблюдение за оперированной больной приобретает первостепенное значение.

Медицинский персонал внимательно следит за пульсом, артериальным давлением, дыханием, состоянием повязки, окраской кожи и видимых слизистых оболочек у оперированной. Периодически осматривают подкладные простыни и прокладки у больных, которым произведены влагалищные операции. Медицинская сестра должна периодически наблюдать за состоянием повязки в области операционной раны. Обо всех изменениях в состоянии больной необходимо сразу сообщать врачу.

Больную, доставленную из операционной, укладывают в положение на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову в первые сутки не подкладывают. После пробуждения больной (если она ведет себя спокойно) можно согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, что приносит некоторое облегчение. Ослабленным больным по указанию врача подкладывают под ноги валик или свернутое одеяло.

Чтобы щадить психику больной, медицинский персонал ни в коем случае не должен в присутствии оперированной обсуждать характер ее заболевания и результат операции. Объяснения по поводу операции больной дает только врач. Заботливый уход за больной, четкое выполнение всех назначений создают у больной уверенность в успехе лечения и способствуют благоприятному течению послеоперационного периода.

Иногда в послеоперационном периоде наблюдается рвота, чаще всего это бывает после применения наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1–2 суток. Прежде чем начать лечение рвоты, выясняют ее причину. Причиной рвоты может быть и какое-либо осложнение в послеоперационном периоде. Иногда это бывает связано с раздражением слизистой оболочки желудка после наркоза или с введением тампона в брюшную полость, что приводит к раздражению брюшины. В других случаях рвота может указывать на начинающийся перитонит, острое расширение желудка или непроходимость кишечника.

После операции от больной нельзя отходить, пока у нее не появится выраженный мышечный тонус. При посленаркозной рвоте необходимо очищать от рвотных масс полость рта, глотку и нос.

С целью профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница), околоушной железы, кишечника необходимо уделять большое внимание уходу за полостью рта. Рекомендуется регулярно чистить зубы, полоскать рот раствором перекиси водорода или калия перманганата. При наличии налета на языке следует очищать его и слизистую оболочку полости рта ваткой, смоченной глицерином.

К послеоперационным осложнениям относится гнойное воспаление околоушной железы – паротит. Инфекция из полости рта проникает в околоушную железу. Паротиты развиваются нередко тогда, когда нарушается гигиенический уход за полостью рта. Большое значение при возникновении воспаления околоушной железы имеет питание больного. Если он плохо питался в течение продолжительного времени, или получал мало жидкости, то вероятность воспаления железы увеличивается. Ткань железы очень нежная, поэтому развитие воспалительного процесса в ней быстро приводит к гнойному расплавлению железы – некрозу.

Правильный уход за оперированными больными заключается в строгом выполнении гигиенических требований. После операции, естественно, в течение положенного времени (по назначению врача) нужно соблюдать постельный режим. За такой больной необходим тщательный уход. Утром после измерения температуры сестра подает подкладное судно и подмывает больную. Затем, вымыв руки, приносит кувшин с теплой водой и таз, умывает больную или она сама умывается, чистит зубы, прополаскивает рот кипяченой водой (или светлым раствором калия перманганата). Больную нужно причесать, протереть ей кожу, особенно в области спины, ягодиц и в подмышечных впадинах, камфорным спиртом.

Если постельные принадлежности грязные, белье меняют и перестилают постель, взбивают подушки, создавая тем самым удобное положение для больной.

При проветривании палаты надо следить за тем, чтобы не было сквозняка и больная была хорошо накрыта одеялом.

Уборку палаты производят влажным способом. Вначале везде вытирают пыль влажной тряпкой, осматривают тумбочку или холодильник для выявления испорченных продуктов, которые выбрасывают. Затем моют пол с добавлением дезинфицирующего вещества.

Медсестра должна ухаживать за кожей оперированных, в первую очередь за кожей в области паховых сгибов, заднего прохода и промежности, особенно у тучных и истощенных больных. Кожу протирают камфорным спиртом или одеколоном, складки и сгибы присыпают тальком. После операции объем дыхания уменьшен, поэтому протирание кожи камфорным спиртом улучшает дыхательную функцию кожи.

При уходе за больной может обнаружиться сыпь на коже. Сестра должна сразу сообщить об этом врачу, так как сыпь может быть результатом применения лекарств или симптомом какого-либо инфекционного заболевания.

Беременность и роды

АБОРТ

АБОРТ – это прерывание беременности в течение первых 28 недель. Аборт в течение первых 14 недель называется ранним, после 14 и до 28 – поздним. Плод, родившийся до 28 недель, как правило, нежизнеспособен.

Самопроизвольный аборт наступает без всяких вмешательств под влиянием различных причин. Это могут быть острые инфекционные заболевания (грипп, тифы, малярия); заболевания, сопровождающиеся высокой температурой, недоразвитие половых органов, воспалительные заболевания матки. Абортом могут завершиться и такие заболевания, как пороки сердца, болезни эндокринных желез (диабет, гиперплазия коры надпочечников, недостаточность желтого тела), авитаминозы, психические травмы, токсоплазмоз, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, хронические отравления ртутью, свинцом, анилиновыми соединениями. К аборту может привести также ионизирующее излучение.

Искусственный аборт – это преднамеренное прерывание беременности.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки, после чего погибает и под влиянием сокращений матки изгоняется целиком или частично. Аборт сопровождается схваткообразными болями и кровотечением различной интенсивности, что зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Интенсивность болей зависит от срока беременности и в ранние сроки боли выражены меньше.

Различают несколько видов абортов. Так, угрожающий аборт характеризуется следующими симптомами: плодное яйцо отслоилось от стенки матки на незначительном участке; боли внизу живота, кровянистые выделения обычно отсутствуют, шейка закрыта, беременность может быть сохранена при соответствующем лечении. Начинающийся аборт – плодное яйцо отслоилось частично, боли и кровянистые выделения небольшие, шейка матки закрыта или слегка приоткрыта, беременность сохранить можно, но труднее, чем при угрожающем выкидыше. Аборт в ходу – плодное яйцо отслоилось целиком и изгоняется из матки, боли схваткообразные, сильные, кровотечение обильное, канал шейки раскрыт, нередко в нем определяется при исследовании плодное яйцо. Полный аборт – отслоившееся плодное яйцо целиком вышло из полости матки, кровотечение прекращается, шейка матки закрывается. Неполный аборт – часть плодного яйца выделилась из матки, часть осталась. Наблюдается кровотечение различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, проходим для пальца. Если остатки плодного яйца не удалены, вокруг них собираются кровяные сгустки, – образуется плацентарный полип, при котором матка полностью не сокращается, длительно наблюдаются кровянистые выделения. Если отслоившееся плодное яйцо целиком осталось в матке, оно, окруженное сгустками и пропитанное кровью, превращается в кровяной сгусток – кровяной занос. Постепенно из кровяного заноса выщелачивается кровяной пигмент, жидкость всасывается, занос уменьшается в размере, делается плотнее и принимает глинистый вид, – образуется мясистый занос.

Несостоявшийся, задерживающийся выкидыш – плодное яйцо погибает, но не изгоняется из матки и очень долгое время может оставаться в ней. Если микробы попадают в матку, возникает инфицированный аборт.

По степени распространения инфекции различают:

– не осложненный лихорадочный аборт, когда инфекция локализуется в матке;

– осложненный лихорадочный аборт – инфекция вышла за пределы матки, определяются изменения в придатках, брюшине и клетчатке таза;

– септический аборт – инфекция генерализовалась. Общее состояние больной тяжелое, озноб, гнойные очаги во многих органах. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинической картины и анамнеза (задержка менструации).

Лечение: при угрожающем и начинающемся абортах, когда беременность можно сохранить рекомендуется постельный режим на 2–3 недели с запрещением половой жизни. Для уменьшения сокращений матки назначают свечи с папаверином (0,02–0,015 г) 2–3 раза в день в течение 10–12 дней, инъекции сульфата магния (по 20 мл 25 % раствора 1–2 раза в сутки), прогестерон в сочетании с эстрогенами. До 8 недель беременности применяют одновременно эстрогены и прогестерон по 5 мг в день или оксипрогестерона капронат (1 мл 6,5 % раствора 1 раз в неделю). После 8-9-й недели доза гормонов увеличивается. Обычно лечение заканчивают к 15-16-й неделе беременности, причем введение гормонов уменьшают постепенно, в течение 5–7 дней. Гормональное лечение сочетают с психотерапией, применением витаминов (аскорбиновая кислота по 0,1–0,2 г, витамин Е 200 мг 2–3 раза в неделю в/м).

При задержавшемся выкидыше длительное выжидание не рекомендуется из-за возможности возникновения опасных осложнений (инфицирование, нарушение свертываемости крови, развитие хорионэпителиомы). При ранних сроках погибшее плодное яйцо удаляют хирургическим путем (выскабливание). При позднем аборте для возбуждения родов используют схемы. После изгнания плодного яйца рекомендуется контрольное выскабливание матки. Если беременность не удается сохранить, производится инструментальное удаление плодного яйца.

При не осложненном лихорадочном аборте после антибиотикотерапии (пенициллин по 300 000 ЕД через 4 ч в течение 5–6 дней) и нормализации температуры следует осторожно произвести выскабливание матки. При осложненном лихорадочном и септическом аборте в первую очередь необходимо ликвидировать инфекцию (антибиотикотерапия). Назначают общеукрепляющие, болеутоляющие средства и одновременно с применением сокращающих средств способствуют изгнанию остатков плодного яйца. Выскабливание при инфицированном аборте, если не ликвидирована инфекция, производят только при возникновении кровотечения, опасного для жизни.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ

Развивается в тех случаях, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки. В зависимости от места имплантации различают трубную, яичниковую и брюшную беременность. Причиной внематочной беременности являются изменения, связанные с воспалением труб, препятствующие нормальному продвижению яйцеклетки в матку. При этом яйцо оседает в трубе и имплантируется в ее стенку. Воспалительные изменения в трубах чаще всего обусловлены гонореей, осложненными абортами и эндокринными расстройствами. Нередко причиной внематочной беременности служит недоразвитие половых органов – длинные, извитые, с узким просветом и слабой перистальтикой маточные трубы. Время прохождения яйцеклетки по такой трубе удлиняется, яйцо успевает в трубе достигнуть стадии развития, при которой наступает имплантация. Яйцеклетка, погрузившись в тонкую слизистую оболочку трубы, быстро разрушает ее ворсинами хориона и прорастает мышечную оболочку трубы. Обычно внематочная беременность прерывается на 5-6-й неделе, реже – на 8-й или в начале 12-й. Прерывание беременности происходит по типу трубного аборта и по типу разрыва трубы.

При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы, погибает, антиперистальтическими движениями трубы продвигается к ампулярному ее концу и изгоняется в брюшную полость. При отслойке плодного яйца в трубе возникает кровотечение, а если кровотечение значительное, кровь проникает из трубы в брюшную полость и, скапливаясь в заматочном пространстве, образует позадиматочную гематому. Очень редко отслоившееся плодное яйцо не погибает, а имплантируется в брюшной полости, тогда говорят о брюшной беременности, которая может развиваться до срока родов.

При разрыве трубы разрушается вся ее стенка, возникает сильное кровотечение, быстро приводящее к резкому малокровию, угрожающему жизни.

Симптомы: пока внематочная беременность не прервана, она характеризуется задержкой менструации, тошнотой и т. д. Матка слегка увеличена и размягчена, иногда удается определить справа или слева от матки колбасовидной формы опухолевидное, пульсирующее образование тестоватой консистенции. Типичные симптомы внематочной беременности возникают при ее нарушении.

При разрыве трубы внезапно или после небольшого физического напряжения появляется приступ сильной боли внизу живота, сопровождающийся обмороком или полуобморочным состоянием. Боль отдает в плечо, лопатку, задний проход. В связи с обильным кровотечением в брюшную полость быстро нарастает анемия: кожа и видимые слизистые оболочки бледнеют, дыхание учащается, падает артериальное давление, пульс становится частым, мягким. Живот может быть вздут, болезнен. В области скопления крови определяется притупление перкуторного звука. При влагалищном исследовании отмечается выпячивание заднего свода.

При трубном аборте типичны схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся головокружением или полуобморочным состоянием. Боли также отдают в лопатку, задний проход. Резко выраженной анемии не наблюдается. Появляются темные, кровянистые, иногда дегтеобразные, мажущиеся выделения.

При трубном аборте симптоматика может быть стертой, тогда можно ошибочно поставить диагноз: воспалительный процесс, аборт, аппендицит и другие заболевания. Существенное значение в этих случаях имеет анамнез. Характерны для внематочной беременности скудные темные выделения после задержки менструации. Дополнительными диагностическими методами служат: пункция заднего свода (получение крови подтверждает диагноз внематочной беременности).

Лечение: при подозрении на внематочную беременность женщина должна быть немедленно госпитализирована в больницу максимально удобным видом транспорта в сопровождении медицинского персонала. При установлении диагноза показана немедленная операция. При большой кровопотере переливают кровь и кровезаменяющие жидкости, применяют сердечные средства.

ДВОЙНЯ

Бывает однояйцевая и двуяйцевая. При однояйцевой двойне оплодотворенная яйцеклетка делится на два самостоятельных зародышевых зачатка, из которых развиваются близнецы. При двуяйцевой двойне происходит оплодотворение двух яйцеклеток. Однояйцевые близнецы имеют самостоятельные водные оболочки, но плацента и хорион у них общие. Однояйцевые близнецы всегда однополые. Двуяйцевые близнецы имеют отдельные плаценты, водные и ворсинчатые оболочки. Двуяйцевая двойня может быть разнополой.

При двойне во время беременности чаще наблюдаются токсикозы, особенно поздние, преждевременные роды. Роды могут протекать нормально, но возможны и осложнения. Нередко возникает слабость родовой деятельности из-за чрезмерно растянутой матки. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты еще не родившегося близнеца. Редким, но тяжелым осложнением является сцепление близнецов (при этом роды возможны только при помощи операции).

В последовом и раннем послеродовом периоде часто возникают кровотечения вследствие гипотонии матки. В послеродовом периоде чаще возникают замедленное обратное развитие матки и метроэндометрит.

При слабых схватках прибегают к стимуляции родовой деятельности. Если многоплодие сочетается с многоводием, показано раннее вскрытие плодного пузыря для уменьшения чрезмерного растяжения матки. Воды следует эвакуировать медленно, под контролем руки, во избежание выпадения пуповины, мелких частей, преждевременной отслойки плаценты.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. При однояйцевой двойне еще не родившийся плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода сразу выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. Если осложнений нет, ждут 30–40 мин, и при отсутствии родов вторым плодом вскрывают его плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода сразу делают поворот на ножку и извлечение. Если возникает асфиксия плода или кровотечение, то при высоко стоящей головке делают поворот и извлечение. Если головка в полости или выходе таза, накладывают акушерские щипцы.

В последовом периоде профилактически после выпускания мочи катетером вводят п/к 1 мл питуитрина (если давление повышено, назначают питуитрин М) или 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Внутримышечную инъекцию сокращающих матку средств можно заменить в/в введением окситоцина (1 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы) со скоростью 40–50 капель в минуту. При возникновении кровотечения сразу начинают борьбу с ним. Кровотечение возможно и в раннем послеродовом периоде, поэтому после удаления последа целесообразно назначение сокращающих средств.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Это заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после ее окончания. Симптомы: зуд, иногда мучительный, высыпания в виде экземы, крапивницы, эритемы. Дерматозы возникают в любой срок беременности, наблюдаются на отдельных частях тела (чаше в области наружных половых органов) или по всему телу. Диагностика не представляет трудностей. В каждом случае следует выявить связь дерматоза с беременностью. Во время беременности могут наблюдаться дерматозы, не связанные и не зависящие от беременности.

Лечение: назначают успокаивающие и регулирующие обмен средства (бромиды), противоаллергические (хлорид кальция, димедрол, супрастин или пипольфен по 0,025 г 1–2 таблетки в день), рациональное питание (ограничение белков и жиров) и правильный режим (покой, достаточный сон, пребывание на воздухе).

ДОНОШЕННОСТЬ ПЛОДА

О зрелости родившегося ребенка судят по совокупности ряда признаков.

Длина (рост) зрелого доношенного плода в среднем равна 50 см (колеблется от 48 до 57 см); масса 3200–3400 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина – величина более постоянная по сравнению с массой и точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину меньше 45 см, учитываются как незрелые. Если длина новорожденного 45–47 см, то определение его зрелости или незрелости проводят на основании всех признаков, характерных для степени зрелости или незрелости. Заключение дают акушер и педиатр совместно. Если нет данных о росте, учитывают массу плода: новорожденный массой ниже 2500 г считается незрелым.

Другие признаки: грудь у зрелого плода выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розового цвета, подкожный жир хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке не менее 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые раковины упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. Роды зрелым плодом считают родами в срок, а плод – доношенным. Роды незрелым плодом считают преждевременными, а плод недоношенным.