СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (43)

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдается в первые 2–3 месяца беременности, бывает несколько раз в день и сопровождается тошнотой. Аппетит понижается, появляется слабость, раздражительность, сонливость. Заметного похудания беременной не отмечается. Общее состояние удовлетворительное, температура и пульс нормальные. Рвота беременных легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. Редко рвота усиливается, приобретая неукротимый характер.

Неукротимая рвота – тяжелое заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией и расстройством многих функций организма.

Симптомы: рвота до 20 раз и более в день независимо от приема пищи. Появляется отвращение к пище. Резко понижается масса тела; кожа сухая, дряблая, язык обложен, изо рта неприятный запах (иногда запах ацетона). Температура субфебрильная (без признаков инфекции), пульс учащается, артериальное давление падает. Больная страдает бессонницей, возбуждена или апатична. Диурез снижен, в моче ацетон, белок, цилиндры. В тяжелых случаях температура бывает высокой, пульс очень частым, отмечается желтушное окрашивание кожи, бред, выраженная альбуминурия.

Лечение обязательно стационарное с созданием обстановки полного покоя. Пища должна быть легкой (по выбору больной), принимается небольшими порциями в охлажденном виде. Назначают 40 % раствор глюкозы в/в по 40–60 мл или 5 % раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия в клизмах капельно или для п/к введения (в день 11/2–2 л), витамины. Вводят 10 мл 10 % раствора бромида натрия в/в ежедневно 10–15 дней, одновременно п/к 1 мл 10 % раствора 2 раза в день. Проводят лечение удлиненным сном, назначая барбитал-натрий в течение 7-10 дней. Хорошее действие оказывают в/в введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, повторные переливания (100–150 мл крови). С успехом применяют в/м 1 мл 2,5 % раствора аминазина в 0,5 % растворе новокаина или внутрь в таблетках по 0,025 г 3 раза в день. При лечении аминазином нужно следить за артериальным давлением. При тяжелых формах показан спленин в течение 10–15 дней. При безуспешности лечения беременность прерывают.

ТРЕЩИНЫ СОСКОВ

Обычно возникают в период кормления. Образованию трещин способствует неправильная техника кормления, когда ребенок берет сосок без околососкового кружка (правильная техника кормления особенно важна в первые сутки прикладывания ребенка к груди).

Для предупреждения трещин во время беременности рекомендуют подготавливать молочные железы к кормлению. Перед каждым кормлением необходимо обмывать молочные железы теплой кипяченой водой, соски обтирают 60–70 % этиловым спиртом, а после кормления смазывать вазелиновым маслом. При образовании трещин после каждого кормления следует их смазывать 1 % спиртовым раствором метиленового синего, на соски накладывают салфетку с синтомициновой эмульсией. Перед кормлением эмульсию следует смыть.

ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО

После перевязки пуповины ребенка переносят на теплый пеленальный столик (пеленальный стол должен иметь хорошо моющееся покрытие, на его бортике закрепляют сантиметровую ленту длиной 60 см). На ручку ребенка надевают браслетку с обозначением пола, даты и часа рождения, имени, отчества и фамилии матери, номера истории родов. Обрабатывают пуповину, измеряют рост и массу новорожденного, затем пеленают и поверх одеяла надевают резиновый «медальон» с обозначением фамилии матери, пола ребенка и номера истории родов. После пеленания ребенка переводят в детское отделение (или палату), где сестра отделения сличает номера на браслетке и «медальоне», проверяет по истории развития новорожденного рост и массу, осматривает повязку на культе пуповины. В дальнейшем осмотр ребенка производят 2 раза в сутки, проверяют все складки кожи, где легко возникают опрелости, повязку на пуповине, измеряют температуру. Лицо ребенка обмывают ваткой, смоченной кипяченой водой или 2 % раствором борной кислоты, глаза промывают 2 % раствором борной кислоты (каждый глаз отдельным ватным шариком). Носовые отверстия осторожно протирают ватным жгутиком с вазелиновым маслом.

После мочеиспускания и дефекации нижнюю часть тела ребенка обмывают струей воды, тщательно высушивают прикладыванием (не протиранием) пеленки, кожу ягодиц и паховых складок смазывают вазелиновым маслом. Если при осмотре кожи обнаруживают участки покраснения, их смазывают стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. При появлении мацерации рекомендуется смазывание 3 % раствором перманганата калия и припудривание.

При возникновении на коже гнойничков ребенка следует изолировать, а каждый гнойничок смазать 0,04 % спиртовым раствором грамицидина.

Перевязку пуповины производят после прекращения пульсации ее сосудов, обычно через 2–3 мин после рождения. Перевязка пуповины тотчас после рождения лишает новорожденного 50-100 мл крови, которая при сохраненной пульсации поступает в сосудистую систему плода из плаценты. Пуповину перевязывают и пересекают в асептических условиях, для чего пуповину на расстоянии 10–12 см от пупочного кольца протирают стерильным шариком, смоченным 95 % этиловым спиртом, и захватывают двумя зажимами Кохера. Между зажимами пуповину пересекают тупоконечными ножницами. Материнский конец пуповины перевязывают шелковой ниткой, или оставляют на нем зажим Кохера. Детский конец пуповины обрабатывают еще раз этиловым спиртом, завертывают в стерильную марлевую салфетку и дальнейшую обработку пуповины выполняют на теплом пеленальном столике, куда переносят ребенка.

Тщательно вторично обработав руки, детский конец пуповины протирают этиловым спиртом и перевязывают стерильной тесемкой или толстой шелковой ниткой на расстоянии 11/2–2 см от пупочного кольца. Концы лигатуры один раз завязывают на одной стороне пупочного канатика, второй раз – на противоположной. После этого отсекают конец пуповинного остатка на расстоянии 2–3 см выше места перевязки, поверхность разреза смазывают 10 % йодной настойкой. Пуповинный остаток завертывают сухой стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязывают у пупочного кольца. Пуповинный остаток, завернутый в салфетки, можно прибинтовать к животу. Стерильную лигатуру, марлю, бинт, вату, палочку с ватным тампоном для йода, ленту длиной 60 см из медицинской клеенки для измерения новорожденного подготавливают для каждого новорожденного и хранят в отдельном индивидуальном пакете.

Пеленание. У доношенных новорожденных при пеленании в первые дни покрывают головку и ручки. В дальнейшем ручки и головку оставляют открытыми. С 3-4-го дня на ребенка надевают распашонку, запахивающуюся сзади, теплую кофточку с длинными, зашитыми на концах рукавами. Под нижнюю часть тела кладут подгузник (квадратная пеленка, сложенная в виде треугольника), разостланный на пеленках. Под пеленкой находится одеяло. Широкое основание подгузника достигает поясницы, нижние кончики протягивают между ножками, наружные завертывают вокруг туловища. Обертывают туловище ребенка большой мягкой пеленкой, затем теплой пеленкой и одеялом. Между легкой и теплой пеленкой кладут небольшую белую клеенку. Клеенку лучше заменить пеленкой, сложенной 6–8 раз. Новорожденного пеленают на пеленальном столике на тонком матраце, который обшит со всех сторон клеенкой. Клеенку после каждого ребенка протирают 2 % раствором лизола или лизоформа (мыльный раствор формальдегида), 1 % раствором хлорамина.

Гинекологические болезни

АЛЬГОМЕНОРЕЯ

Это болезненные менструации. Различают функциональную и органическую формы. Первая наблюдается при инфантилизме, заболеваниях нервной системы, вторая – при пороках развитии половых органов, эндометриозе, воспалительных процессах матки и ее придатков. Альгоменорея может быть первичной (инфантилизм, пороки развития) и вторичной (эндометриоз, воспалительные процессы половых органов).

При функциональной альгоменорее боли появляются накануне или в первый день менструации, при органической – в течение всей менструации и носят резкий характер.

Лечение: при функциональной альгоменорее назначают общеукрепляющее лечение, спазмолитики (но-шпа, папаверин, белладонна, атропин), анальгетики (амидопирин, анальгин). Показаны транквилизаторы.

АМЕНОРЕЯ

Так называют заболевание, выражающееся в отсутствии менструации. Различают физиологическую и патологическую аменорею. Физиологическая наблюдается до наступления половой зрелости, во время беременности и кормления грудью ребенка, а также в пожилом и старческом возрасте в период менопаузы.

Криптоменорея – скрытая (ложная) менструация. Клинически проявляется аменореей.

Патологическая аменорея может быть обусловлена функциональными и органическими заболеваниями. В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка различают гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную аменорею. Заболевание наблюдается при пороках развития половой системы, заболеваниях желез внутренней секреции, инфантилизме, заболеваниях нервной системы, психических потрясениях, туберкулезе половых органов, отсутствии матки или яичников после операции, повторных выскабливаний при аборте, при острых и хронических заболеваниях, вызывающих общее истощение (сепсис, туберкулез легких), хронических отравлениях свинцом, фосфором, ртутью и другими ядовитыми веществами, а также в результате воздействия ионизирующего излучения на яичники.

Причины аменореи распознать сложно, обычно требуется детальное обследование больной в стационаре. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Это отсутствие беременности в браке после 2 лет замужества без применения противозачаточных средств. Причинами бесплодия в 60 % случаев являются изменения в организме женщины, в 40 % – у мужчины. Различают абсолютное бесплодие, при котором в организме мужчины или женщины имеются необратимые патологические состояния, при которых наступление беременности исключается. При относительном бесплодии причины его могут быть устранены. Бесплодие также может быть первичным, если у женщины не было ни одной беременности, и вторичным, если в прошлом беременность была.

Чаще всего причины бесплодия обусловлены патологическими изменениями в половых органах, в частности, воспалительными процессами гонорейной и туберкулезной этиологии. Первичное бесплодие обычно наблюдается при аномалиях развития полового аппарата, гормональных расстройствах, связанных с заболеваниями желез внутренней секреции. У мужчин более частой причиной бесплодия является неполноценность спермы, отрицательные эмоции, вызывающие нарушение эрекции и эякуляции.

Супругов обследуют гинеколог, уролог и эндокринолог.

ВАГИНИЗМ

Вагинизм – это болевой спазм мышц входа во влагалище и тазового дна. Симптомы: при попытке к половому сношению возникает спазм констриктора влагалища и судорожные сокращения приводящих мышц бедра, препятствующие введению полового члена во влагалище. Заболевание носит психогенный характер, встречается у инфантильных и астеничных женщин. Спазм может наступить от одной мысли о половом сношении. Вагинизм может быть также обусловлен болями, связанными с воспалением наружных половых органов, наличием ссадин, трещин и экзематозных поражений слизистой оболочки входа влагалища.

Поскольку при диагностике необходимо касаться интимных сторон жизни больной, расспрос должен быть проведен особенно тактично. Гинекологическое исследование должно выполняться с исключительной осторожностью, так как малейшее прикосновение к половым органам может вызвать болезненный спазм.

Необходима консультация врача-сексолога.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эти заболевания у гинекологических больных встречаются значительно чаще других заболеваний половых органов. Возбудителями могут быть различные бактерии: стафилококк, стрептококк, кишечная эшерихия, гонококк, туберкулезная палочка (микобактерия), трихомонады, грибы, а также анаэробные бактерии и др. Течение воспалительного процесса зависит от характера возбудителя и особенностей защитных сил организма женщин. При срыве защитных сил организма может произойти генерализация процесса (сепсис).

Различают острую, подострую и хроническую стадии воспалительного процесса. Воспалительные заболевания половых органов часто имеют очень длительное течение. В результате повторных обострений нередко снижается глюкокортикоидная функция коры надпочечников и изменяется функция гипофиза, иногда наблюдаются симптомы нарушения функции щитовидной железы, нервной системы.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов (матка, яичники, трубы, тазовая брюшина) сопровождаются нарушением менструальной и детородной функции (бесплодие, самопроизвольный выкидыш и др.).

Вульвит– воспаление наружных половых органов и входа во влагалище. Первичный вульвит бывает редко, возникает при нечистоплотном содержании и травмировании половых органов. Вторичный вульвит наблюдается при сахарном диабете, мочеполовых и кишечно-половых свищах, при раздражении наружных половых органов патологическими выделениями из шейки матки и влагалища вследствие эндоцервицита и кольпита.

Воспалительные заболевания половых органов могут быть неспецифической и специфической (туберкулез, гонорея) этиологии. Нередко воспалительные заболевания развиваются вследствие перехода инфекции с соседних органов (аппендицит, тифлит). Но, как правило, воспалительные заболевания возникают при нарушении целости тканей матки после абортов и родов.

Симптомы: в остром периоде отмечаются зуд, жжение, обильные выделения, покраснение и отек малых и больших половых губ, болезненность после мочеиспускания (раздражение воспаленных тканей мочой). Диагноз ставят на основании жалоб больной, изменений со стороны вульвы, обнаруженных при осмотре и бактериологического исследования.

Лечение нацеливают на основное заболевание, вызвавшее вульвит. В остром периоде рекомендуется обмывание наружных половых органов раствором перманганата калия, отваром ромашки или раствором борной кислоты, теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия или отваром ромашки.

Вульвовагинит– воспаление наружных половых органов и влагалища. Заболевание наблюдается главным образом в детском возрасте, у взрослых значительно реже. Причинами его могут быть нарушения правил гигиены, травмы, хронические тонзиллиты, экссудативный диатез.

Симптомы: в острой стадии жжение, зуд и обильные выделения; в хронической стадии явления воспаления уменьшаются. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия вульвы и слизистой оболочки влагалища (у девочек устанавливают с помощью вагиноскопии), серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения (особенно при наличии инородных тел).

Лечение как и при вульвите.

Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища в результате инфицирования его различными микроорганизмами, нарушения обмена веществ, недостаточности гормонов в организме (преждевременный климакс, после удаления яичников, в старческом возрасте), а также химической или механической травмы.

Симптомы: слизисто-гнойные и гнойные выделения, чувство тяжести внизу живота, болезненность в области влагалища, жжение, зуд. При осмотре отмечаются гиперемия слизистой оболочки, отек, иногда небольшие узелки на ней и влагалищной части шейки матки. При старческом кольпите имеются признаки возрастной атрофии, слизистая оболочка влагалища гладкая, бледная, местами гиперемирована с кровоточащими участками. Для выяснения причины кольпита необходимо бактериоскопическое исследование выделений.

Основное в лечении – устранение моментов, способствующих возникновению кольпита, общеукрепляющая терапия, обработка наружных половых органов раствором перманганата калия или отваром ромашки. При грибковом кольпите – спринцевание раствором гидрокарбоната натрия, введение во влагалище 20 % раствора буры в глицерине.

Кондиломы остроконечные (множественные разрастания по поверхности наружных половых органов и входа влагалища). Могут распространяться на промежность, влагалище, шейку матки. Причиной возникновения кондилом служит фильтрующийся вирус, развитию процесса способствуют обильные выделения из половых путей при кольпитах и эндоцервицитах. Очень быстро остроконечные кондиломы разрастаются при беременности.

Симптомы: кондиломы чаще всего локализуются на наружных половых органах, промежности, вокруг заднепроходного отверстия. В случаях некроза кондилом и присоединения вторичной инфекции появляется гнойное отделяемое. Кондиломы влагалища и шейки матки во время беременности и родов могут быть причиной кровотечения. Диагноз ставят на основании осмотра.

Лечение: при небольших кондиломах применяют присыпку с резорцином и борной кислотой или обрабатывают раствором резорцина на 70 % этиловом спирте. Предварительно смазывают кожу вокруг кондилом вазелином.

При обширном поражении производят удаление кондилом хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Трихомоноз– специфическое заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Заболевание передается половым путем. Чаше всего наблюдается трихомонадозный кольпит, нередко трихомонады вызывают также уретрит, цервицит и проктит.

Симптомы: в острой стадии резко выражены зуд, жжение, тяжесть внизу живота. При осмотре обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки влагалища, обильные гноевидные пенистые выделения.

В хронической стадии гиперемия исчезает, но остаются обильные характерные выделения. Течение заболевания длительное.

Диагноз ставят на основании микроскопического исследования выделений из влагалища.

Лечение проводят одновременно больной женщины и мужа. Необходима терапия сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, а также воздействие на имеющиеся трихомонозные очаги. Назначают метронидазол (флагил, трихопол). Препарат применяется внутрь для лечения острого и хронического трихомоноза у женщин и мужчин. Дозировка: 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. Общая доза на курс лечения для взрослых 5 г. (Метронидазол противопоказан при беременности, особенно в первые 3 месяца.) Одновременно с применением метронидазола рекомендуется обмывание наружных половых органов и спринцевание влагалища отваром ромашки или раствором перманганата калия. Относительно высокой противотрихомонадной активностью обладает трихомонацид. Применяется внутрь и местно.

Эндоцервицит– воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Может возникать при проникновении различных бактерий (стафилококков, стрептококков, гонококков, кишечной эшерихии и др.). Эндоцервицит часто сочетается с воспалительным процессом в других отделах полового аппарата – кольпитом, сальпингоофоритом, эрозией шейки матки.

Симптомы: слизисто-гнойные выделения из влагалища, болевых ощущений нет. Клинические признаки выражены мало. В острой стадии определяется гиперемия вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии гиперемии почти нет, выделения остаются. При длительном течении процесса развивается гипертрофия (утолщение) шейки матки – цервицит. Для выяснения этиологии процесса необходимо микроскопическое исследование выделений из влагалища.

Лечение зависит от характера возбудителя. При гонорее и трихомонозе назначают соответствующую терапию, при вирусном эндоцервиците – тетрациклин, при неспецифическом эндоцервиците применяют спринцевания раствором перманганата калия, отваром ромашки, а также синтомициновую или стреп-тоцидовую эмульсию. В хронической стадии эндоцервицита показана физиотерапия.

Эрозия шейки матки– нарушение покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Образование эрозии происходит под влиянием патологических выделений из шеечного канала, которые вызывают мацерацию и последующее слущивание многослойного плоского эпителия.

Симптомы: гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища. При осмотре шейки матки определяется гиперемия вокруг наружного зева, чаще на задней губе шейки матки. Поверхность эрозии может быть гладкая или бархатистая, иногда отмечается кровоточивость при прикосновении.

Диагноз ставят при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Эрозию шейки матки следует дифференцировать от рака шейки матки, туберкулеза и сифилитических язв.

Лечение: вместе с терапией эндоцервицита необходимо лечение сопутствующих заболеваний половых органов. Применяют тампоны с рыбьим жиром, облепиховым маслом, эмульсиями, содержащими сульфаниламиды и антибиотики. При длительно не заживающей эрозии показана электрокоагуляция.

Эндометрит – воспаление слизистой и мышечной оболочек матки.

Симптомы: острый эндометрит характеризуется болями внизу живота, повышением температуры, гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из матки. При двуручном пальпаторном исследовании отмечается болезненность матки, увеличение и мягковатая ее консистенция. При хроническом эндометрите наблюдаются боли, длительные кровянистые выделения. Температура, как правило, нормальная, болезненность матки при осмотре отсутствует. Диагноз ставят на основании анамнеза (внебольничный аборт, послеродовой период), повышения температуры, данных гинекологического исследования.

Метрит– воспаление всех оболочек матки. Развивается при прогрессировании эндометрита, часто являясь проявлением генерализованной септической инфекции.

Симптомы напоминают клиническую картину эндометрита, но носят более тяжелый характер и часто сопровождаются пельвиоперитонитом.

Параметрит– воспаление околоматочной клетчатки, чаще всего наблюдается после родов, абортов и других вмешательств (зондирование, расширение шейки матки).

Симптомы: при так называемом боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с маткой и доходит до костной стенки таза. Боковой свод соответствующей стороны сглажен. Консистенция инфильтрата плотная, при нагноении определяется флюктуация. При переднем параметрите инфильтрат локализуется кпереди от матки, при заднем – кзади. Для острой стадии характерны боли, повышение температуры, ознобы, учащение пульса, нарушение аппетита и сна. Могут быть дизурические явления, запоры, нарушения менструаций. При нагноении инфильтрата клиническая картина характерна для гнойных септических процессов. Диагноз ставят на основании указанных симптомов и данных лабораторного исследования.

Пельвиоперитонит– воспаление брюшины малого таза.

Симптомы: заболевание характеризуется острыми болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, повышением температуры, учащением пульса. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в нижнем отделе, положительный симптом Блюмберга – Щеткина. В крови повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг белой формулы крови влево. При современном (стертом) течении возможна малая выраженность симптомов или отсутствие некоторых из них. Часто это затрудняет диагностику. При пельвиоперитоните может произойти скопление гноя в дугласовом пространстве. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище или прямую кишку.

Значение имеет влагалищное исследование, при котором отмечается выпячивание заднего свода экссудатом. Больные нуждаются в особом наблюдении в связи с возможностью перехода пельвиоперитонита в разлитой перитонит, при котором необходима экстренная операция.

Сальпингоофорит– воспаление придатков матки. Обычно воспалительный процесс захватывает трубу и яичник, распространяясь часто на тазовую брюшину; изолированное поражение трубы или яичника наблюдается очень редко.

В острой стадии наблюдаются боли внизу живота, рвота, повышение температуры. Может быть нарушение менструального цикла (мено– и метроррагия). При влагалищном исследовании пальпируются увеличенные болезненные придатки матки (с одной или с двух сторон). Из-за резкой болезненности иногда не удается четко определить их границы. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг влево белой формулы крови. Процесс может сопровождаться пельвиоперитонитом.

В подострой стадии температура снижается, уменьшаются боли, улучшается общее состояние, нормализуются показатели крови. Заболевание не всегда заканчивается выздоровлением, при переходе сальпингоофорита в хроническую стадию наблюдаются периодические обострения, сопровождающиеся болями, повышением температуры, нарушениями менструальной функции. Диагностику проводят на основании данных анамнеза и объективного исследования, при этом учитывают все перечисленные выше симптомы и результаты бактериологического исследования мазков из влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала.

Лечение воспалительных заболеваний неспецифической этиологии: в острой стадии – покой, холод на живот, в/в раствор хлорида кальция или раствор глюконата кальцин; антибактериальная терапия – пенициллин в/м. Применяют и другие антибиотики (необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам). Особенно эффективны полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия. При этом следует всегда помнить о массированности инфицирования. Лечение должно быть комплексным и проводиться на фоне общеукрепляющей терапии, назначения витаминов, болеутоляющих, антигистаминных препаратов. В подострой и хронической стадии применяют физиотерапию, электрофорез хлорида кальция и йодида калия, диатермия, грязелечение.