СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (55)

ПЕРИОДИЧЕСКИ ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

При периодическом (приступообразном) течении шизофрении образуется циркулярная, депрессивно-параноидная форма шизофрении и онейроидная кататония.

Циркулярная форма шизофрении характеризуется развитием аффективных (депрессивных и маниакальных) психотических приступов, перемежаемых состояниями ремиссии – удовлетворительного самочувствия с рудиментарными проявлениями болезни. Депрессивные приступы носят атипичный характер, тоска не всегда сопровождается идеаторным и двигательным торможением как при маниакально-депрессивном психозе. Нередко развиваются симптомы двигательного возбуждения с наплывом мыслей, отдельными явлениями психического автоматизма, бредовыми идеями отношения. В маниакальных приступах нередко появляются рудиментарные кататонические расстройства (в форме возбуждения), фантастический бред, резкое ускорение ассоциативных процессов, доходящее порой до бессвязности мышления. Приступы циркулярной шизофрении возникают нерегулярно и могут чередоваться с другими формами периодически текущей шизофрении.

Депрессивно-параноидная форма. Приступ начинается с симптоматики, характерной для циркулярной шизофрении. Больные возбуждены, настроение их тоскливое с выраженным страхом и ожиданием гибели. Больные не ориентированы в ситуации, не узнают своих родных, принимают их за подставных лиц. Развиваются разнообразные формы несистематизированного отрывочного бреда – воздействия, отношения, инсценировки. Больным кажется, что кругом разыгрываются какие-то сцены, готовится казнь. Иногда наступает онейроидное помрачение сознания.

Онейроидная кататония. Сознание помрачено и заполнено фантастическим бредом, сочетающимся с причудливым иллюзорным восприятием окружающего. Больной утрачивает сознание своего «я» и сам становится участником фантастических грез. После выхода из острого состояния сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенном приступе.

Фебрильная, или гипертоксическая, форма шизофрении встречается редко, сопровождается лихорадочным состоянием, явлениями токсикоза, кровоподтеками и нарастающим истощением. Психическое состояние определяется помрачением сознания и кататоническим возбуждением с упорным отказом от еды. Возможен летальный исход.

Течение шизофрении многолетнее. При непрерывно текущих формах шизофрении наблюдаются в основном терапевтические ремиссии – неглубокие и недлительные. Гебефрения обычно резистентна ко многим видам активной терапии, терапевтическая ремиссия непродолжительна. Периодически текущая шизофрения имеет более благоприятный прогноз: возможны спонтанные и терапевтические многолетние ремиссии (неполное выздоровление с рудиментами симптоматики острого периода).

Лечение острых приступов и обострений шизофрении проводится чаще в психиатрической больнице, реже – в дневном стационаре и амбулаторно. Необходимо сочетание активных методов лечения психотропными средствами с трудотерапией. При непрерывнотекущей шизофрении в период обострения показан аминазин, трифтазин, галоперидол и другие нейролептические препараты. При появлении депрессивных расстройств рекомендуются антидепрессанты.

При лечении периодической шизофрении показана комбинация нейролептиков и антидепрессантов. При лечении нейролептиками могут развиться депрессии с суицидальными попытками, передозировка антидепрессантов обостряет бред и галлюцинации, поэтому больные должны находиться под строжайшим надзором. При лечении психотропными средствами могут наблюдаться осложнения в виде токсической желтухи, лейкопении, гранулоцитопении, паркинсонизма, ортостатизма. Для предотвращения этих осложнений нужно избегать передозировок препаратов, необходимо проводить массивную витаминотерапию, особенно В6, назначать корректоры – ромпаркин, циклодол и т. д. Нейролептическую терапию необходимо проводить при систематическом назначении сердечных средств, контроле за артериальным давлением, картиной крови и мочи, функцией почек и протромбиновым индексом. Больные шизофренией в состоянии возбуждении всегда требуют особого внимания врачей и медицинского персонала и должны находиться под строгим надзором, чтобы не могли нанести повреждения себе или окружающим, были накормлены, так как в состоянии возбуждения больные могут не разжевывать пищу, а заглатывать ее большими кусками или совершенно отказываться от нее. Длительное состояние возбуждения ведет к физическому истощению, поэтому больным проводят общеукрепляющие мероприятия, организуют тщательный соматический надзор за ними. Необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой системы и корригировать ее применением сердечных средств, применять все терапевтические меры для снятия возбуждения и укорочения его длительности.

ЭПИЛЕПСИЯ —

психическое заболевание с пароксизмальными расстройствами, прогредиентным течением и нарастающими изменениями личности. В основе эпилепсии лежат органические изменения головного мозга. Клиническая картина характеризуется судорожными и бессудорожными пароксизмами, изменениями личности по эпилептическому типу, а также острыми или хроническими психозами. К числу судорожных пароксизмов относятся большие и малые судорожные припадки. Большой судорожный припадок начинается с молниеносной потери сознания, тонической судороги мышц и падения тела. Дыхание при этом приостанавливается, наступает резкий цианоз. Тоническая фаза продолжается несколько секунд, затем наступают клонические судороги с ритмичным подергиванием всего тела. Во время клонической фазы непроизвольно выделяются моча и кал, повышается секреция слюнных желез, во рту сбивается пена. Через 1–2 мин клонические судороги прекращаются, дыхание постепенно восстанавливается. Больной остается в коматозном состоянии с полной арефлексией, зрачки на свет не реагируют. Постепенно кома переходит в оглушенность, рефлексы восстанавливаются, и наступает сон, продолжающийся несколько часов. После припадка и сна больной ощущает разбитость, астенические расстройства. Развитию большого припадка нередко предшествует аура – помрачение сознания, сопровождающееся вегетативными, реже двигательными нарушениями, массивными сенестопатиями, зрительными галлюцинациями.

Малый судорожный припадок характеризуется внезапной потерей сознания, наличием рудиментарных судорог и сопровождается в ряде случаев падением.

Бессудорожные пароксизмы протекают с помрачением сознания, отрешенностью больного от окружающего, наличием ярких зрительных галлюцинаций, бреда, аффектов страха, но с сохранением автоматизированных действий или резким психомоторным возбуждением, иногда опасным для окружающих. Помрачение сознания заканчивается внезапно, часто критическим сном.

Бессудорожные пароксизмы без помрачения сознания чаще всего проявляются дисфорией: у больных внезапно развивается злобно-тоскливое настроение с агрессивными тенденциями, в ряде случаев с подозрительностью, иногда с влечением к алкоголю, поджогам. К бессудорожным пароксизмам относятся транзиторно возникающая афазия, нарколепсия (внезапная непреодолимая сонливость), катаплексия. Последняя возникает в связи с аффективными переживаниями, у больных внезапно снижается тонус мышц, и больные падают. Тонус мышц восстанавливается также внезапно, через несколько мгновений. Пароксизмы могут возникать с разной частотой и через различные промежутки времени.

Эпилептические изменения психики характеризуются тугоподвижностью, вязкостью, медлительностью психических процессов. Мышление у больных обстоятельное, но тугоподвижное – больные не могут отделить главное от второстепенного, с трудом переключаются с одной темы на другую. Движения медлительные, тяжеловесные. При рано начавшейся эпилепсии наряду с описанными явлениями имеются черты инфантилизма (детскости).

Эпилепсия начинается в детстве или в молодом возрасте, но известны случаи и так называемой поздней эпилепсии. В отдельных случаях эпилепсия протекает почти без пароксизмальных расстройств (1–2 припадка в течение всей болезни) и выражается в прогрессирующих изменениях психики по эпилептическому типу, в нарастании эпилептического слабоумия (эта форма заболевания называется психической эпилепсией).

Лечение: основой терапии является применение антисудорожных средств с учетом характера и частоты пароксизмов. При больших судорожных припадках показана смесь Серейского или паглюфероль. В некоторых случаях назначают фенобарбитал или бензонал, а также хлоракон. Необходимо длительное и систематическое применение антисудорожных средств. Внезапная отмена препаратов может вызвать резкое учащение припадков и эпилептический статус: частые судорожные припадки, в интервалах между которыми больной находится в сумеречном или коматозном состоянии. Этот статус может длиться от нескольких часов до нескольких дней, он представляет угрозу для жизни больного вследствие нарушения дыхания и кровообращения. Больной нуждается в индивидуальном медицинском надзоре, так как выход из статуса нередко сопровождается сумеречным состоянием сознания, во время которого больной может совершить опасные действия

Кроме антисудорожной терапии, больные эпилепсией нуждаются в диетотерапии. Рекомендуется молочно-растительная пища, ограничение количества жидкости, поваренной соли. Больные должны воздерживаться от употребления алкоголя. Запрещается работа на транспорте, у движущихся механизмов, в горячих цехах, на высоте и т. п.

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Болезнь Аддисона– характеризуется явлениями астении с вялостью, аспоптанностью, расстройствами настроения (депрессией), иногда сменяющейся эйфорией. Течение длительное с последующими интеллектуально-мнестическими нарушениями. На фоне этих изменений в клинической картине аддисонического криза могут возникать психозы с помрачением сознания, возбуждением, эпилептиформными припадками и острым галлюцинозом (зрительные и тактильные галлюцинации).

Акромегалия характеризуется постоянной дисфорией с раздражительностью, недовольством, неприязнью к людям, эгоцентризмом.

Тиреотоксикоз сопровождается астенией с гиперестезией, истощением, лабильностью настроения с повышенной раздражительностью. Темп психических процессов ускорен.

После струмэктомии иногда развивается делирий.

Сахарный диабет сопровождается астенией и аффективной лабильностью. Во время диабетической комы – глубокое помрачение сознания.

Болезнь Иценко – Кушинга. Симптомы: в начальном периоде болезни – вялость, астения, адинамичность, снижение настроения Нередко возникают эпилептиформные припадки. При длительном течении заболевания присоединяется гипертония. Психические изменения на этом этапе характеризуются сочетанием депрессивно-ипохондрических симптомов (тоска, суицидальные мысли, неприятные, необычные ощущения) с симптомами, свойственными гипертонической болезни. Острые экзогенные психозы возникают на фоне гипертонического криза. По мере течения болезни у больных нарушаются интеллектуально-мнестические функции, снижается критика к состоянию.

Микседема характеризуется замедлением психических процессов, апатией. Возникают головокружения, зябкость, чувство ползания мурашек по коже. При раннем появлении заболевания наблюдается задержка психического и физического развития.

Лечение: психотропные препараты в сочетании с терапией заболеваний эндокринной системы.

ПСИХОТЕРАПИЯ —

метод воздействия словом врача (медицинского персонала) на психику больного с лечебной целью. Известно несколько методов психотерапии: лечение внушением в состоянии бодрствования или в гипнотическом состоянии; рациональная или разъяснительная психотерапия; аутогенная тренировка; коллективная психотерапия; аналитическая психотерапия; каузальная психотерапия.

Психотерапия применяется как в сочетании с другими методами лечения, так и самостоятельно. В последнем случае ее применяют для лечения неврозов. У больных психозами основными методами лечения являются биологические (психофармакология, инсулинотерапия и т. д.). Психофармакология расширила границы применения психотерапии в лечении психозов: быстрое купирование психомоторного возбуждения, устранение галлюцинаторно-бредовых синдромов и нормализация настроения дают возможность применять психотерапевтические методы на более ранних этапах лечения психозов.

Особенно возрастает роль психотерапии в период возвращения больного в семейный круг и на работу, т. е. в период реконвалесценции и социальной реадаптации.

Психотерапию проводят в психиатрической больнице, дневном стационаре и амбулатории. Задача – достижение дезактуализации болезненных переживаний у больного, изменение его неправильных суждений, стереотипа реагирования и установок, а также облегчение адаптации к внешним условиям. Психотерапию проводит врач-психиатр, но в психотерапевтической работе большая роль принадлежит и медицинскому персоналу, деятельность которого направлена на организацию лечебного режима для больных. От медицинского персонала требуется известная активность в установлении контакта с психически больными, причем беседа не должна ограничиваться только вопросами состояния здоровья, необходимо привлекать внимание больного к его домашним делам, интересам, работе и т. д.

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Цель реабилитационной медицины – восстановление психических и физических сил у перенесшего психическое заболевание человека до контрольного уровня, т. е. способности к нормальной жизни и работе. Социально-реабилитационные мероприятия составляют важную часть лечения психических заболеваний и проводятся как в амбулаторных условиях, так и в психиатрическом стационаре. В остром периоде психического заболевания, когда даже нормальная эмоциональная и трудовая нагрузка может вызвать усиление патологических изменений, больному необходим психический и физический покой – лечебно-охранительный режим, который осуществляется чаще всего в стационаре. При улучшении состояния под влиянием активной терапии лечебно-охранительный режим больного заменяется лечебно-активизирующим. При активизирующем режиме наряду с активной терапией рекомендуются социально-психологические воздействия: поощрение самообслуживания, стимуляция активного отношения к жизни отделения путем участия в коллективных мероприятиях по трудотерапии и культурным развлечениям. В дальнейшем рекомендуется постепенное увеличение трудовых нагрузок на больного.

Реабилитационные мероприятия призваны восстанавливать положительное отношение больного к семье, обществу, жизни и предотвратить формирование психического дефекта со склонностью больного к самоизоляции. Продолжающееся активное лечение больного приводит к компенсации психического состояния, что дает возможность больному держать под контролем собственных усилий остаточные проявления болезни. На этом этапе необходима всемерная стимуляция социальной активности больного, целью реабилитационных мероприятий становится восстановление у больных социальных связей, нарушенных болезнью.

В осуществлении социальной реабилитации большая роль принадлежит медицинскому персоналу, который контролирует систематическое выполнение больным реабилитационных мероприятий с увеличивающейся трудовой нагрузкой, учитывая при этом индивидуальные склонности больного и его интересы. Социальная реабилитация в амбулаторных условиях позволяет больному вернуться на прежнюю работу, или создает условия для рационального трудоустройства, а также способствует формированию у больных нормальных человеческих интересов, целесообразному использованию времени.