СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (58)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Дифтерия. Это острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Леффлера. Еще не так давно это заболевание уносило жизни многих детей, но, благодаря широким противоэпидемическим мероприятиям, уровень заболеваемости резко снизился, болезнь стала протекать в более легкой форме.

Начинается заболевание с общих симптомов поражения глотки и только в очень тяжелых случаях одновременно поражается гортань. Вместе с проведением общих противоинфекционных мероприятий необходимо обращать особое внимание на дыхание ребенка и при развитии симптомов стеноза гортани производить интубацию или трахеотомию.

Ложный круп, или острый стенозирующий ларингит. Поражает детей раннего возраста. В отличие от истинного ложный круп возникает, как правило, на фоне острого респираторного заболевания. Ложный круп начинается с катаральных явлений в зеве, глотке и гортани, с насморка, общего недомогания, головной боли. При тяжелом течении в подсвязочном отделе гортани слизистая оболочка набухает, инфильтрируется, выступает в просвет гортани за уровень голосовых складок.

Кашель приобретает лающий, спазматический, приступообразный характер, резко нарастают одышка, цианоз видимых слизистых оболочек, втягивание межреберных и надключичных пространств при вдохе. Если не принять экстренных мер, то возможна смерть от асфиксии.

При первых симптомах ложного крупа (острого подскладочного стеноза), которые, прежде всего, проявляются приступами характерного лающего кашля, сестра должна принять меры неотложной помощи: соблюдение больным постельного режима, назначение жаропонижающих и противоотечных средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин, димедрол, супрастин, гидрокортизон), согревающий компресс на шею, горячие горчичные ножные ванны.

Если появились признаки стеноза гортани (затрудненное дыхание), необходима срочная врачебная помощь. В отделении, где находятся больные с ложным крупом, всегда должен быть в полной готовности набор для трахеотомии.

Стенозы гортани и трахеи. Острые стенозы развиваются в результате воспалительных и инфекционных заболеваний или вследствие травмы гортани и трахеи. При ударах тупым или острым предметом в область гортани и трахеи может произойти перелом хрящей скелета гортани и трахеи, подкожный разрыв гортани, трахеи и пищевода или открытое ранение гортани, трахеи и пищевода с повреждением внутренних тканей. Во всех этих случаях развивается острый посттравматический стеноз гортани или трахеи.

При подкожных разрывах гортани и трахеи быстро развиваются симптомы асфиксии: затрудняется дыхание, в слюне и мокроте появляется кровь, возможно кровотечение изо рта и из носа. Вследствие нагнетания выдыхаемого воздуха через разрывы на внутренней поверхности гортани и трахеи появляется подкожная эмфизема: шея распухает, при ощупывании четко различается хруст пузырьков воздуха. Затрудненное дыхание перерастает в асфиксию, и больной, если ему срочно не сделать трахеотомию, может погибнуть.

Как правило, при открытых ранениях гортани из раны отмечается значительное кровотечение, а если ранен магистральный сосуд шеи – сонная артерия, – кровотечение в виде фонтана. Если не принять самых срочных мер (прижатие сонной артерии), больной погибнет через несколько секунд. Воздух при дыхании прорывается кровавыми пузырями, больной хрипит, дыхание затрудненное. Первая помощь в этих случаях заключается в разведении краев раны и введении трахеотомической или любой другой трубки в просвет разорванной гортани и трахеи, и остановке кровотечения. Все последующие мероприятия осуществляются в условиях хирургического стационара.

Хронические стенозы гортани могут развиться вследствие паралича внутренних мышц гортани, чаще всего после операции частичного или полного удаления щитовидной железы, когда при хирургическом вмешательстве травмируется нижний гортанный нерв. Паралич может быть односторонним и двусторонним, полным или частичным (частичный паралич называется парезом).

При одностороннем параличе возвратного нерва больные начинают жаловаться на охриплость, повышенную утомляемость при разговоре, изменение тембра голоса. При этом дыхание значительно не нарушается. В дальнейшем голос у большинства больных постепенно восстанавливается, крепнет, однако повышенная утомляемость при голосовой нагрузке сохраняется. Во время ларингоскопии видно, что одна из половин гортани при фонации не двигается, голосовая складка чаще всего находится в положении, близком к средней линии, и при вдохе голосовая щель раскрывается лишь наполовину.

При двустороннем параличе гортани голос может не изменяться (только несколько ослабевает его сила), однако больные сразу же отмечают нарастающее затруднение дыхания.

Причинами стеноза могут и быть рубцовые изменения гортани и трахеи, наступившие вследствие предшествующей травмы или трахеотомии, а также после тяжелых инфекционных заболеваний: кори, дифтерии, сыпного и брюшного тифов, туберкулеза, сифилиса, склеромы. В этих случаях в процессе болезни, сразу после нее или по прошествии значительного срока постепенно нарастает затруднение дыхания. Так как рубцовый стеноз развивается медленно, больные адаптируются к постепенному сужению воздушного пути и уменьшению поступления кислорода с вдыхаемым воздухом. Иногда при поступлении таких больных в стационар для планового лечения можно только удивляться, как мог взрослый человек дышать через миллиметровую голосовую щель длительное время.

Лечение хронических рубцовых стенозов гортани хирургическое и многоэтапное. Для обеспечения нормального дыхания больному сначала формируют трахеостому. Затем производят рассечение гортани и трахеи на уровне рубцового заращения с одномоментным иссечением рубцов, закрывающих просвет дыхательной трубки. В ларинготрахеостому на длительное время (от нескольких недель до нескольких месяцев) вводят специальные пластмассовые, чаще всего Т-образные, трубки и оставляют их, пока не сформируется достаточный для дыхания просвет гортани и трахеи. Затем ларинготрахеофиссуру ушивают, и к больному возвращается нормальное дыхание.

При параличах гортани после ларинготрахеотомии производят хирургическое вмешательство на голосовых складках или области черпаловидных хрящей. Благодаря этому вмешательству просвет голосовой щели расширяется и стеноз гортани ликвидируется. Уход за такими больными представляет некоторые трудности и требует специальных навыков.

Опухолевые поражения. Опухоли могут быть доброкачественными (фиброма голосовой складки, ангиофиброма, полипы, кисты гортани) и злокачественными (рак и саркома гортани). В зависимости от локализации в гортани опухоли проявляются различными симптомами. Наиболее рано проявляются симптомы опухолей, расположенных на голосовых складках, так как опухоли мешают их правильному смыканию, и поэтому нарушается голосовая функция, появляется охриплость.

При локализации злокачественной опухоли в вестибулярном отделе гортани симптомы проявляются поздно, тогда, когда опухоль уже достигает значительных размеров. Отмечаются болезненные ощущения в глотке, связанные с глотанием слюны и приемом пищи, боли, иррадирующие в ухо, общее недомогание и слабость.

Лечение доброкачественных опухолей чаще сводится к удалению новообразований. Лечение злокачественной опухоли гортани предполагает иссечение тканей органа или полное удаление его с предварительной или последующей лучевой терапией.

Интубация, трахеотомия и их осложнения. Стенозы гортани независимо от причины, их вызвавшей, принято делить на компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные и состояние асфиксии. Соответственно степени тяжести стеноза проводится последовательное консервативное или хирургическое лечение.

Лечение субкомпенсированных и декомпенсированных стенозов проводится в условиях стационара и начинается с консервативной терапии. Назначаются противовоспалительные (антибиотики) и противоотечные средства, горячие ножные ванны, согревающий компресс или горчичники на шею.

Если состояние продолжает ухудшаться, прибегают к так называемой медикаментозной трахеотомии – внутримышечному введению 1 мл преднизолона или внутривенному капельному введению 30 мг преднизолона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При стенозах гортани, угрожающих смертью от асфиксии, для восстановления дыхания через естественные пути может применяться интубация (введение в гортань специальных трубок) и трахеотомия. Как правило, интубацию производят при относительно кратковременных стенозах, в частности при инфекционных заболеваниях и ложном крупе. Классический вариант интубации, с которым мы познакомимся ниже, используется сравнительно редко: в большинстве случаев экстренная интубация производится реаниматологами с использованием необходимых медикаментозных средств, современных интубационных трубок и специальной аппаратуры для дыхания. При этом контролируется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Интубация в классическом варианте проводится специальными инструментами. В набор для интубации входят: роторасширитель, несколько трубок разного диаметра, интубатор и экстубатор. Инструменты стерилизуются кипячением. Интубацию проводят следующим образом: ребенка туго заворачивают в простынку и усаживают на руки санитарки, другой помощник фиксирует голову ребенка (анестезию не применяют). Рот ребенка раскрывают роторасширителем, введенным через угол рта. Хирург вводит в рот палец, нащупывает надгортанник, отжимает его к корню языка и по пальцу вводит в голосовую щель интубатор с укрепленной на его конце воронкообразной трубочкой. Трубочка до введения тщательно фиксируется двумя шелковыми нитями, концы которых остаются снаружи и прикрепляются на щеке пластырем. Параллельно проводится необходимое лечение по поводу основного заболевания.

Через сутки производится попытка экстубации – удаления трубки путем потягивания за нитку или при помощи экстубатора. Если ребенок дышит тяжело, трубку ставят в гортань снова. Дольше 3 суток металлическую трубку оставлять в гортани нельзя, так как могут развиться тяжелые осложнения, требующие операции (трахеотомии).

В процессе интубации и в период, пока трубка находится в гортани, необходим очень внимательный и правильный уход за больным как со стороны врачей, так и со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Возможна частичная или полная закупорка просвета трубки за счет попадания в нее пленок, насыхания корочек или густой, вязкой мокроты и слизи. В этих случаях необходимо срочно вызвать врача, который произведет замену интубационной трубки.

Возможен отрыв шелковой нити, тогда трубочка может уйти в трахею или в пищевод. В первом случае трубочку удаляют посредством трахеотомии. Попадание в пищевод и желудок неопасно, так как интубационная трубка выходит через естественные пути. Серьезными осложнениями являются возникновение пролежней и анкилоза хрящей гортани, что приводит к хроническому стенозу, который требует многоэтапного хирургического лечения, а также присоединение воспаления легких (аспирационная пневмония), в связи с чем необходим строгий контроль состояния системы дыхания. Сестра должна фиксировать внимание на жалобах больного (кашель, боли в груди, вид и характер мокроты, температура тела) и строго выполнять все назначения врача.

Трахеотомия – это операция рассечения трахеи с введением в полученное отверстие трахеотомической трубки. Чаще всего эта операция производится экстренно для управления дыханием при острых стенозах гортани, тяжелых общих травматических повреждениях, но может быть сделана и в плановом порядке при хронических стенозах гортани и трахеи. Если отверстие в трахее создается выше перешейка щитовидной железы, говорят о верхней трахеотомии, что, как правило, соответствует 1-2-му кольцу трахеи. Нижнюю трахеотомию производят под перешейком щитовидной железы на уровне 3-4-го кольца трахеи.

Трахеотомию производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5–1% раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида в лежачем положении больного. Поскольку асфиксия наступает, как правило, внезапно, стерильный трахеотомический набор и необходимый материал должны всегда быть наготове и каждая медицинская сестра должна знать, где он лежит (операционная, перевязочная).

После обработки кожи шеи спиртом, йодом и местной анестезии производят разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии шеи от вырезки грудины до нижнего края щитовидного хряща. Прямые мышцы шеи тупо разводят по средней линии – и становится виден перешеек щитовидной железы. В зависимости от того, какой вид трахеотомии необходимо сделать, перешеек щитовидной железы смещают вверх или вниз. В просвет трахеи при помощи шприца с иглой вводится 1–1,5 мл 1–2% раствора дикаина или 5-10 % раствора кокаина гидрохлорида, чтобы подавить кашлевой рефлекс, который возникает при вскрытии просвета трахеи. Поперечно рассекают 1–2 кольца трахеи, рану разводят трахеотомическим расширителем Труссо и в трахею вводят трахеотомическую трубку. На практике используется несколько видов трахеотомических трубок: металлические трубки, пластмассовые тефлоновые трубки и трубки из эластичных пластмасс с раздувными резиновыми манжетками. Сейчас применяют пластмассовые трубки, так как они более легкие, меньше поддаются коррозии и легче очищаются от корок и густой слизи.

Трахеотомическая трубка состоит из основного корпуса, вкладыша и муфты с петлями для держалок, при помощи которых она крепится на шее. Вкладыш укрепляется на муфте специальным замком, который не позволяет вылетать ему при кашле.

Медсестра должна хорошо знать основные виды конструкций трахеотомических трубок, уметь их собирать и разбирать для мытья и стерилизации, быстро и аккуратно вставлять и вынимать вкладыши непосредственно на больном, а с ростом профессиональной квалификации менять трахеотомическую трубку полностью.

Уход за больным состоит в строгом контроле дыхания, ибо трахеотомическая трубка может забиться гнойными или кровяными корками, густой мокротой, что требует немедленной помощи сестры. В таком случае сестра должна вынуть вкладыш и убедиться, что без него больной дышит свободно через основную трубку. Если этого не происходит, необходима смена трахеотомической трубки, которая осуществляется, как правило, врачом.

Кроме того, сестра по назначению врача систематически закапывает в трахеотомическую трубку 1–2% раствор натрия гидрокарбоната, масляные капли или средства, разжижающие мокроту.

Необходимо регулярно менять марлевые переднички, предохраняющие рану и зону, окружающую ее, от загрязнения.