СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (60)

Глава 10. ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Наиболее важным элементом зрительной функции является форменное (центральное) зрение, характеризующееся способностью различать форму, детали и др. Форменное зрение обеспечивается за счет небольшого участка сетчатой оболочки, носящего название центральной ямки желтого пятна. Говоря об остроте зрения, мы имеем в виду остроту центрального зрения.

Острота зрения характеризуется минимальным углом, под которым глаз способен различать две точки раздельно. Для большинства глаз пороговый угол зрения составляет угол величиной в 1ґ. На этом принципе построены таблицы для определения остроты зрения, состоящие из 12 рядов букв или знаков. Детали самых крупных букв видны под углом в 1ґ с расстояния 50 м, а детали самых мелких – с расстояния 2,5 м.

Острота зрения определяется по формуле:

V = d/D,

где V – острота зрения, d – расстояние от исследуемого до таблицы (обычно это расстояние равно 5 м), D – расстояние, с которого детали букв данной строчки различимы под углом в 1ґ. Если обследуемый с 5 м читает только первую строчку, то его зрение составляет 0,1. Человек с нормальным зрением различает детали букв с расстояния 50 м. Нормальная острота зрения у большинства людей 1,0, т, е. при такой остроте зрения с расстояния 5 м свободно различаются буквенные изображения 10-го ряда.

При исследовании остроты зрения следует соблюдать методику и тщательно выполнять все правила.

Во время определения остроты зрения медицинская сестра следит, чтобы больной не наклонял голову, не прищуривался, не надавливал на не исследуемый глаз рукой и т. д. При прищуривании вследствие уменьшения кругов светорассеивания близорукие показывают более высокую остроту зрения. Надавливание рукой на не исследуемый глаз ухудшает кровообращение в нем и рефлекторно в исследуемом глазу. Обычно исследуется острота зрения каждого глаза раздельно. Для исключения не исследуемого глаза из бинокулярного зрения удобно пользоваться специальным непрозрачным щитком белого цвета. При этом больной прикладывает щиток к спинке носа, а наружный край щитка несколько отдаляет от глаза. При таком способе исключаются недостатки, проявляющиеся при закрытии глаза ладонью. В начале исследования показывают мелкие знаки (10-го ряда), а затем переходят к более крупным.

Допускается неправильное называние или неузнавание двух знаков в строках, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0, но об этом должна быть отметка в истории болезни.

Если неправильно называется или не узнается большее количество знаков, то острота зрения оценивается по вышестоящему ряду с более крупными знаками.

В строках таблицы, соответствующих остроте зрения 0,6; 0,5; 0,4 и 0,3 допускается одна ошибка в ответе. В первых двух верхних строках таблицы должны быть правильно определены все знаки.

Если обследуемый не может определить буквы верхней строки таблицы или определяет их с ошибками, следует попросить его приблизиться к таблице до расстояния, с которого он четко видит первую строку, и определить зрение по вышеуказанной формуле. Например, если больной читает буквы верхней строки таблицы только с 3,5 м, то острота зрения равна 0,07.

Чтобы определить остроту зрения меньше 0,1, рекомендуется на полу или стене глазного кабинета нанести метки через каждые 0,5 м.

Следует учитывать также, что два знака верхней строки легко запоминаются больными, и это может затруднить правильную оценку остроты зрения. В таких случаях удобно пользоваться оптотипами Ландольта или набором оптотипов Поляка. Размеры оптотипов рассчитаны так, что толщина линии и ширина просветов соответствуют остроте зрения 0,09; 0,08; 0,07; 0,06; 0,05 и 0,04 для расстояния 5 м. При определении остроты зрения оптотип помещают в аппарат для освещения таблиц. Если острота зрения исследуемого ниже 0,04, ее проверяют на тех же оптотипах с более близкого расстояния (2,5 м и меньше).

Остроту зрения ниже 0,1 иногда определяют путем показа пальцев с расстояния меньше 5 м. При этом условно допускают, что ширина пальца руки и ширина знака 1-го ряда таблицы приблизительно одинаковы. Определение проводится следующим образом. Больной сидит на стуле и смотрит прямо перед собой исследуемым глазом. Медицинская сестра показывает ему несколько пальцев на темном фоне картонки или дощечки и постепенно подходит к больному на расстояние, с которого он может правильно определить, сколько пальцев ему показывают. В зависимости от этого расстояния (d) по приведенной выше формуле определяют остроту зрения. При этом считают, что человек с нормальным зрением может сосчитать пальцы на расстоянии 50 м (D = 50 м). Так, если больной может сосчитать пальцы только с 2 м, то острота зрения равна 0,04.

Трудности возникают при определении остроты зрения у детей дошкольного возраста, В таких случаях пользуются таблицей с картинками. Перед началом исследования ребенка подводят к таблице и просят назвать изображенные на ней картинки, чтобы он мог освоиться и понять, что от него потребуется.

Исследование начинают с верхней строки и показывают по одной картинке, учитывая, что при исследовании дети устают. Если ребенок не сможет назвать картинку, для опознания предлагают все остальные картинки данной строки, выше расположенной строки и т. д., пока не будет правильно названо большинство картинок в данной строке. По этой строке и определяется острота зрения у ребенка.

В настоящее время для определения остроты зрения применяются более совершенные приборы, например проекторы испытательных знаков.

Человек обладает также периферическим зрением. Оно имеет большое значение. Благодаря периферическому зрению возможно ориентирование и свободное перемещение в пространстве. При утрате периферического зрения (даже при сохранности нормальной остроты зрения) человек оказывается инвалидом и ведет себя как слепой. Периферическое зрение менее четкое, и острога его во много раз меньше центрального. Это объясняется тем, что количество клеток, обеспечивающих четкость центрального видения, по направлению от центральной ямки к периферии значительно уменьшается. При ряде заболеваний (глаукома, заболевания зрительного нерва, сетчатки и др.) важное значение имеет определение периферического зрения.

Периферическое зрение характеризуют величиной поля, которое оно охватывает при фиксации какой-либо точки неподвижным глазом, т. е. под полем зрения понимают совокупность всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижно стоящим глазом. Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы. Нормальными границами поля зрения от центральной точки фиксации считаются следующие: кнаружи – 90°, кнутри – 55°, кверху – 50–55°, книзу – 65–70°.

Для точного определения границ поля зрения их проецируют на сферическую поверхность. На этом способе основано исследование поля зрения на периметре. В настоящее время техника периметрии значительно обогатилась новыми, совершенными приборами.

Изменение поля зрения может проявляться не только в сужении его границ, но и в выпадении половин поля зрения на обоих глазах (гемианопсия) или появления ограниченных дефектов, носящих название скотом.

Для нахождения этих скотом, расположенных вблизи центра, проводятся исследования на плоскости (кампиметрия). Обследуемого помещают на расстоянии 1 м перед черной доской размером 2х2 м и просят неподвижно фиксировать исследуемым глазом белую точку в центре доски. При этом от периферии к центру перемещают белый квадрат размером 3x3 мм или 5x5 мм и отмечают момент исчезновения и появления объекта. Следует учитывать, что и в норме в каждом поле зрения есть дефект, соответствующий диску зрительного нерва. Эго место носит название слепого пятна. Находится оно примерно в 15° от точки фиксации в сторону виска, размеры его в горизонтальном направлении равны приблизительно 6 дуговым градусам. При глаукоме, застойном диске зрительного нерва и ряде других заболеваний размеры слепого пятна значительно больше, что имеет значение в диагностике этих заболеваний.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ

Цветоощущение, или способность глаза различать цвета, имеет важное практическое значение, особенно для таких профессий, как водитель, художник и др., которым необходимо наличие цветового зрения. Восприятие цветов обусловлено деятельностью колбочконесущих клеток, находящихся в основном в центральной ямке желтого пятна сетчатки. Количество цветных оттенков, воспринимаемых глазом, очень велико. Однако при смешивании в различных пропорциях трех цветов – красного, зеленого и фиолетового – можно получить все разнообразие цветовых оттенков. Первым о трехкомпонентности цветового зрения высказался великий русский ученый М. В. Ломоносов. Его исследования подтверждены и дополнены работами Юнга и других ученых. Согласно разработанной теории, допускается, что в сетчатке существуют три цветоощущающих компонента, каждый из которых, будучи специфичен для одного цвета, раздражается, но в меньшей степени, и двумя другими указанными цветами. Если у человека выпадает какой-либо цветоощущающий компонент, то нарушается все цветоощущение.

Человек, у которого функционируют все три компонента, считается нормальным трихроматом. Если функционирует два или один компонент, то этот человек называется цветоаномалом. Цветовая аномалия разделяется на цветовую слепоту на красный цвет – протаномалию, на зеленый цвет – дейтераномалию и на синий цвет – тританомалию. —

Исследование цветового зрения проводится при помощи полихроматических таблиц по следующей методике. Если исследование проводится при дневном освещении, обследуемого сажают спиной к окну. При искусственном освещении источник света располагается сзади и слева от обследуемого с таким расчетом, чтобы получить хорошее освещение таблиц. Освещенность при пользовании таблицами должна быть не ниже 200 лк. Медицинская сестра показывает таблицы с расстояния 0,5–1,0 м от исследуемого, держа их в строго вертикальной плоскости на уровне глаз обследуемого. При этом время экспозиции каждой таблицы составляет 5 с. Ответы обследуемого заносятся в специальную карточку для регистрации данных исследований цветоощущения. Оценка ответов производится для каждой таблицы отдельно.

СВЕТООЩУЩЕНИЕ

Светоощущение, или способность человеческого глаза воспринимать свет и различать степень световой яркости, является важным компонентом зрительной функции.

Эта способность имеет прямое отношение к процессу сумеречного и ночного зрения. Известно, что в темноте в первое время глаза не различают предметов. В дальнейшем происходит приспособление глаз (адаптация) к видению в новых условиях. Темновая адаптация, или способность различать предметы в темноте, важна для шоферов, летчиков, людей других профессий.

В акте светоощущения основная роль принадлежит клеткам сетчатки, в которых концентрируются специальные зрительные вещества. В темноте распад зрительных веществ не происходит так быстро, как на свету, и за счет этого усиливается световая чувствительность. Расстройства темновой адаптации отмечаются при некоторых заболеваниях. У лиц, страдающих гемералопией, или куриной слепотой, резко снижается способность ориентироваться в пространстве при пониженном освещении.

Исследуют светоощущения и темновую адаптацию при помощи специальных приборов – адаптометров. Принцип работы адаптометров основан на известном явлении, которое заключается в том, что в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости цветового спектра от красной к голубой части. Наиболее простой адаптометр представляет собой темную камеру, внутри которой находится цветная таблица из 4 квадратов: зеленого, голубого, желтого и красного. Яркость света, освещающего эту таблицу, постепенно усиливается. По мере наступления темновой адаптации обследуемый различает сначала желтый и голубой квадраты. При нормальном цветовом зрении и нормальной темновой адаптации это время колеблется между 15 и 60 с. Таким образом, о состоянии светоощущения судят по времени, которое требуется исследуемому на темновую адаптацию и различение квадратов таблицы.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

Под бинокулярным зрением понимается координированная деятельность обоих глаз, обеспечивающаяся одновременным направлением зрительных осей на объект фиксации, слиянием зрительных изображений, получаемых в каждом глазу, в единый зрительный образ и локализацией этого образа в соответствующем месте пространства.

Благодаря бинокулярному зрению расширяется поле зрения в горизонтальном направлении до 180° (полуокружности) и достигается более четкое восприятие зрительных образов в результате суммирования раздражений. Бинокулярное зрение – это стереоскопическое зрение, позволяющее определить третье измерение или глубину расположения предметов окружающего нас мира.

Бинокулярное зрение особенно необходимо водителям, летчикам и др. Определение бинокулярного зрения проводится на цветовом приборе Белостоцкого – Фридмана. Прибор основан на принципе разделения полей зрения обоих глаз при помощи цветовых фильтров. В приборе два светящихся зеленых отверстия, расположенных по вертикали, между ними расположено отверстие белого цвета. Сбоку от него по горизонтали – отверстие красного цвета. На глаза исследуемого надевают очки с красным и зеленым стеклами. При рассмотрении цветных отверстий приборов через красно-зеленые очки обследуемый при отсутствии бинокулярного зрения видит отверстия только одного цвета (красного или зеленого), а при бинокулярном зрении – обоих.

ПОДБОР КОРРИГИРУЮЩИХ ОЧКОВ

Глаз имеет свою оптическую систему, в которой основными преломляющими элементами являются роговица и хрусталик, они выполняют роль линзы. Проходя через эти оптически более плотные, чем воздух, среды, свет отклоняется от прямолинейного направления и собирается в фокусе на определенном расстоянии от этих сред на оптической оси глаза. Роговица и хрусталик имеют выпуклую сферическую поверхность. Как известно, выпуклая линза состоит как бы из двух призм, соединенных вместе основаниями. Каждая призма, преломляя падающие на нее лучи, будет отклонять их в сторону основания, т. е. к оптической оси линзы, где и будут собираться в фокусе преломленные лучи.

Преломляющая сила измеряется в диоптриях. За единицу измерения, равную 1 диоптрии (1D), берется преломляющая способность стекла с фокусным расстоянием 1 м. Преломляющая способность обратно пропорциональна фокусному расстоянию.

Различают рефракцию физическую и клиническую. Под физической рефракцией глаза понимается преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. У разных людей рефракция разная. Исследования позволили рассчитать преломляющую силу для усредненного схематического глаза – она равна 58, 64 D.

Надо помнить, что диоптрийная система глаза величина не постоянная. При рассматривании близко расположенных предметов рефракция усиливается, глаз как бы приспосабливается (аккомодирует) к новым условиям зрительного процесса. Отсюда различают рефракцию динамическую (при участии аккомодации) и статическую (когда глаз смотрит вдаль, или как говорят, глаз находится в покое).

Итак, аккомодация – это способность глаза усиливать преломляющую силу своей оптической системы и за счет этого обеспечивать ясное видение на различных расстояниях. В ее основе лежит способность хрусталика изменять свою кривизну. Под влиянием нервных импульсов, возникающих в глазу, в зависимости от расстояния до рассматриваемого предмета происходит сокращение цилиарной мышцы и расслабление волокон цинновой связки, поддерживающей хрусталик. Вследствие своей эластичности хрусталик становится более выпуклым, т. е. его преломляющая сила увеличивается.

Если приближать текст к глазу при закрытом втором глазе, то на определенном близком расстоянии произойдет максимальное напряжение аккомодационного аппарата. При дальнейшем приближении буквы расплывутся, чтение будет невозможно. То наименьшее расстояние, на котором возможно чтение мелкого шрифта при максимальном напряжении аккомодации, называется ближайшей точкой ясного зрения. Точка, с которой оптически установлен глаз при полном покое аккомодации, называется дальнейшей точкой ясного зрения. Лучи, исходящие из этой точки, после преломления оптическими средами глаз фокусируются на сетчатке.

Под клинической рефракцией понимается оптическая установка глаза к дальнейшей точке ясного зрения при полном покое аккомодации. Она характеризуется также не длиной фокусного расстояния, а положением главного фокуса по отношению к сетчатке.

Встречаются три варианта клинической рефракции:

– эмметропия, когда дальнейшая точка ясного зрения находится на бесконечно далеком расстоянии, а главный фокус – на сетчатке. Человек с такой рефракцией хорошо видит далекие и близкие предметы. Соотношение физической рефракции и длины оптической оси глаза соразмерны;

– миопия, или близорукость, – сильная рефракция, когда дальнейшая точка ясного зрения находится на определенном, довольно близком расстоянии от глаза. Например, для близорукости 4,0 D расстояние равно 25 см. Главный фокус параллельных лучей находится впереди сетчатки. Поэтому на сетчатке фокусируется расплывчатый круг. Для человека с такой рефракцией трудно, а чаще всего невозможно видение отдаленных предметов;

– дальнозоркость, или гиперметропия, – слабый тип рефракции. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения является условной и находится за глазом. Она показывает ту степень схождения лучей, которую они должны были бы иметь, чтобы после преломления оптическими средами глаза соединяться на сетчатке. Условной она является потому, что в природе сходящихся лучей нет. Главный фокус в гиперметропическом глазу расположен за сетчаткой. Человек с такой рефракцией чаще испытывает затруднение при рассматривании близких предметов, а зрение вдаль может быть хорошим. Следует отметить, что большинство новорожденных являются гиперметропами (врожденная миопия встречается при пороках развития глазного яблока в целом). Только по мере роста организма и глаза степень гиперметропии или уменьшается, или переходит в эмметропию и миопию.

Умение определять клиническую рефракцию необходимо для подбора корригирующих стекол. Существует два метода определения рефракции: субъективный, основанный на показаниях исследуемого, и объективный, – по регистрации движения тени в области зрачка (скиаскопия). Тень появляется при поворачивании зеркала вокруг горизонтальной или вертикальной оси при исследовании глаза в проходящем свете при помощи офтальмоскопа.

При скиаскопическом методе определения рефракции необходим набор скиаскопических линеек. Для более точного определения статической рефракции глаза проводится объективное скиаскопическое исследование в условиях медикаментозного паралича аккомодации.

Для определения объективной рефракции существуют приборы: рефрактометры и офтальмометры. С их помощью удается провести более точное определение рефракции.

Медицинская сестра сталкивается с субъективным методом определения рефракции. Сначала определяют остроту зрения, затем из глазного набора стекол берут линзу +0,5D и приставляют к глазу. При этом могут быть следующие варианты:

– зрение ухудшилось по сравнению с предыдущим исследованием (можно предположить, что у исследуемого эмметропия или миопия). Приставляют к глазу линзу – 0,5 D (при миопии – улучшение, при эмметропии – без изменения или ухудшение);

– зрение не измелилось или улучшилось (можно предположить гиперметропию). Приставляют более сильные линзы, повышая их силу на 0,25-0,5 D до тех пор, пока линза не ухудшит зрение. Самая сильная линза, еще не ухудшившая зрения, определяет степень гиперметропии и одновременно является коррегирующим стеклом.

При миопии приставляют рассеивающие линзы (со знаком минус), постепенно повышая их силу на 0,25D, пока острота зрения не станет наилучшей. Самая слабая рассеивающая линза, с которой зрение станет наилучшим, определит степень миопии глаза и также будет корригирующим стеклом.

Иногда в одном глазу может быть неодинаковая степень рефракции или разные рефракции в вертикальном или горизонтальном меридианах или в меридианах, расположенных под углом к оптической оси глаза. В таких случаях ясного изображения светящейся точки на сетчатке не будет. Название этого явления – астигматизм, что означает «отсутствие единой фокусной точки».

Для исправления астигматизма служат цилиндрические стекла, т. е. стекла, изменяющие силу оптических сред глаза только в одном меридиане. Нередко подбор таких стекол бывает сложным, требует много времени и проводится специалистами при помощи приборов. В некоторых случаях можно пользоваться и субъективным методом определения астигматизма. Для этого перед глазом в специальной градуированной оправе ставят экран со щелевидным отверстием. Экран вращают до того момента, когда исследуемый покажет наилучшую остроту зрения. Заметив положение меридиана по градусной шкале оправы, определяют рефракцию в данном меридиане при помощи сферических стекол. Далее поворачивают щель на 90° и по тем же правилам определяют рефракцию в перпендикулярном меридиане.

Для исправлений астигматизма надо ликвидировать разницу в рефракции главных меридианов. С этой целью цилиндрическое стекло ставят так, чтобы его ось совпала с направлением того меридиана, рефракцию которого хотят оставить неизменной.

Например, мы определено, что рефракция глаза в вертикальном меридиане миопическая и равна 2,0 D (М 2,0 D), в горизонтальном – М 1,0 D. Ставим цилиндрическое стекло 1,0 D так, чтобы его ось совпала с горизонтальным меридианом. В результате в глазу с такой коррекцией останется миопия 1,0 D, которую можно исправить с помощью простой рассеивающей линзы 1,0 D.

Расстояние между центрами зрачков измеряют при помощи сантиметровой линейки или специального измерителя – лупилометра от наружного лимба роговицы одного глаза до внутреннего лимба другого глаза.