СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (66)

Глава 12. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

СИФИЛИС

Возбудитель заболевания – бледная трепонема Шаудинна—Гоффманна. Она обнаруживается во всех сифилитических проявлениях на коже и слизистых оболочках в заразный период сифилиса, обнаруживается она также и в лимфатических узлах, слюне, крови, эякуляте и других средах. При высыхании вне организма трепонема быстро погибает.

Источником распространения заболевания является больной человек, основной путь заражения – половое сношение, поцелуи. Возможен внеполовой сифилис (врожденный, бытовой), не– которые другие формы.

Проникнув в микротравмы, бледная трепонема начинает быстро адаптироваться и активно размножаться, по лимфатическим сосудам она проникает в близлежащие регионарные лимфатические узлы, а затем и в общий кровоток. Через 3–4 недели (инкубационный период) на месте вхождения инфекции появляется самый ранний клинический признак – твердый шанкр. Обычно это розоватого цвета безболезненная, часто округлых очертаний ссадина или язва с плотным в основании инфильтратом. С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса, продолжительность которого варьирует обычно от 40 до 50 дней. После развития твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, спустя некоторое время больные могут предъявлять жалобы на недомогание, усталость, головную боль, бессонницу, боль в суставах, особенно по ночам, и др. Серологические реакции на сифилис у больных в первой половине первичного периода бывают еще отрицательными (первичный серонегативный сифилис). При этой стадии болезни раннее лечение дает наиболее выраженный аффект. Диагноз в этой стадии может быть установлен на основании изучения полового анамнеза, возможного выявления источника заражения и обязательного нахождения бледных трепонем в соскобе эрозии (язвы) или пунктате регионарных лимфатических узлов. Через 20–25 дней после выявления твердого шанкра серологические реакции становятся положительными (первичный серопозитивный сифилис).

Если не лечиться, процесс прогрессирует и наступает вторичный период сифилиса. Начало его знаменуется появлением на коже и слизистых оболочках высыпаний. Даже без лечения эти высыпания полностью и без следа исчезают (вторичный скрытый период), однако исчезновение сыпи не означает выздоровление, ибо заболевание обязательно вскоре проявится новой вспышкой высыпаний (вторичный рецидивный сифилис). На протяжении всего срока вторичного периода (до 5–6 лет) у одного и того же больного может быть несколько подобных рецидивов. Лечение этих запушенных форм по сравнению с ранним сифилисом более продолжительное, а в прогнозе менее благоприятное. Если больной не будет лечиться, или будет лечиться неаккуратно, сифилис перейдет в третичный период.

Срок перехода сифилиса в третичный период – 5-6-й год после инфицирования. Он характеризуется появлением высыпаний, исходящих уже из более глубоких слоев кожи и подкожного жирового слоя, – поверхностных бугорков и более глубоких гумм. Бугорки обычно группируются на тех или иных участках кожи в виде дуг, колец и в процессе эволюции распадаются с образованием типичных рубцов, характеризующихся пестротой и причудливостью. При распаде гумм образуются более глубокие язвенные дефекты, которые затем завершаются формированием грубых, как бы втянутых рубцов. Гуммы, кроме кожи и подкожного жирового слоя, могут возникать практически в любом органе (мозг, аорта, печень и др.). Врожденный сифилис. При отсутствии или неполноценности лечения сифилис может быть передан потомству (только матерью). Чаще всего заразившийся внутриутробно плод погибает еще в утробе беременной матери. Выкидыш происходит обычно на пятом месяце либо позже наступают преждевременные роды, причем ребенок рождается мертвым. Если ребенок рождается живым, то вскоре умирает. В зависимости от давности заболевания матери у родившихся в срок детей имеются, или отсутствуют вначале признаки врожденного сифилиса.

Первые признаки раннего врожденного сифилиса могут проявиться уже через месяц после рождения ребенка. К ним относятся: сморщенное лицо, глубоко запавшие глаза («дети-старички»), болезненные костные дистрофии, в связи с которыми дети много плачут. На коже и ее складках появляются множественные пятнистые узелковые пустулезные и буллезные высыпания. Типичным является наличие на губах и вокруг рта (в результате почти постоянного плача и раздражения слюной) болезненных трещин, которые обычно заживают нежными рубцами белесовато-перламутрового оттенка, остающимися на многие годы. Высыпания появляются и на слизистых оболочках, особенно большие беспокойства они причиняют при поражении слизистой оболочки носа. Возникают симптомы так называемого сифилитического насморка, ребенку трудно дышать через нос, он плохо берет грудь. При отсутствии лечения процесс переходит на хрящи носа, приводя в конечном итоге к их разрушению. В патологический процесс вовлекается костная ткань, в результате нарушения процесса костеобразования наблюдаются надломы и переломы длинных трубчатых костей. Из-за сильной боли ребенок не может шевелить ножками, лежит неподвижно. Поражаются и другие кости, в частности черепа, особенно лобные. Нередко развивается водянка головы, приводящая к тяжелому психическому заболеванию.

Первые симптомы позднего врожденного сифилиса проявляются у детей 5–6 лет, чаще всего в период полового созревания. Наиболее типичные признаки – деформации костей голени, выражающиеся в утолщении с искривлением их выпуклостью вперед («саблевидные голени»). Наблюдаются прободение твердого неба, разрушение костей черепа, дистрофия зубов. Часто отмечаются заболевания глаз (кератит) и органов слуха (глухота). Эта триада симптомов (дистрофия зубов, кератит и глухота) является признаком позднего третичного сифилиса. Кроме того, характерны общие дистрофии, слабоумие, судорожные припадки и даже параличи.

Диагностика сифилиса складывается из учета анамнеза, данных клинического обследования и лабораторного исследования.

Лечение: больных с активными проявлениями сифилиса лечат в условиях специализированного венерологического стационара, а больные латентным сифилисом могут лечиться амбулаторно у венеролога. Терапию проводят строго по специальным схемам лечения больных сифилисом.

ГОНОРЕЯ —

высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое гонококком Нейссера. Основной путь заражения – половой, в редких случаях возможно бытовое заражение через предметы, бывшие в употреблении больных (постельное белье, ночные горшки, мочалки, губки и т. д.).

Различают острую и хроническую гонорею. Острая гонорея начинается с зуда в мочеиспускательном канале, переходящего в резь (особенно при мочеиспускании) и выделении жидкого гноя желтовато-зеленоватого оттенка. Одновременно у мужчин отмечаются гиперемия и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала (передний гонорейный уретрит). При этой начальной стадии, если собрать мочу больного последовательно в два стакана, то мутной окажется только первая ее порция, а моча во втором стакане будет чистой, без примеси гноя (двухстаканная проба). При отсутствии лечения, употреблении алкоголя, физических, особенно спортивных нагрузках, процесс с передней уретры переходит на заднюю уретру и развивается переднезадний, т. е. тотальный, гонорейный уретрит. На этой стадии моча при двухстаканной пробе будет мутной в обоих стаканах.

По сравнению с острой гонореей хроническая протекает более спокойно и вяло, гнойные выделения скудные (иногда 1–2 капли), слабее выражены также субъективные признаки – зуд в уретре и резь при мочеиспускании. Но больные, так же как и при острой гонорее, являются весьма заразными. При отсутствии лечения или нарушении режима гонорея дает ряд осложнений: эпидермит (поражение придатков яичка), простатит (воспаление простаты), везикулит (воспаление семенных пузырьков), а также суставов, сужение мочеиспускательного канала и др. Нередко бесплодие у женщин и мужчин связано с перенесенной ранее и не долеченной гонореей.

Лечение: в основном применяют антибиотики (пенициллин, бициллин, олететрин, эритромицин и др.) по специальным схемам лечения гонореи. По соответствующим показаниям проводят также иммунотерапию, физиотерапию и обязательно местное лечение (инсталляция в уретру 0,25-0,5 % раствора ляписа, промывание уретры раствором перманганата калин – 1:5000, бужирование и др.). Важно строгое соблюдение назначенного больному режима – исключение из диеты острых блюд, алкогольных напитков, а также физических нагрузок и воздержание от половых сношений.

Глава 13. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Само собой разумеется, что течение большинства заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет характерные особенности. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимает такая патология, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. У пациентов редко выявляется лишь одна болезнь, значительно чаще обнаруживается сочетание двух, трех и более заболеваний. Сочетание у больного нескольких заболеваний создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз относительно выздоровления.

Некоторые распространенные заболевания могут протекать у пожилых людей скрытно, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию серьезных осложнений. Например, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь у лиц пожилого возраста может протекать бессимптомно и внезапно проявляться желудочно-кишечным кровотечением. Иногда смазанными оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний (органов брюшной полости и др.), требующих неотложного оперативного вмешательства. Эти особенности клинической картины затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому началу лечения. Названные трудности порой связаны еще и с тем обстоятельством, то больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание возрастными причинами.

Кроме того, сочетание у одного пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает невозможным проведение полноценного обследования. Например, из-за сопутствующих заболеваний (тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоскопии и т. д. В итоге диагноз заболевания остается недостаточно ясным, что, естественно, отражается на эффективности лечения.

Дополнительные сложности в лечении таких пациентов создают особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста. Во-первых, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может нарушаться всасывание лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма пожилых больных медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует кумуляции (накоплению) препарата и развитию побочных эффектов.

Возрастное снижение реактивности клеток может быть причиной того, что эффективность применения препарата оказывается иногда существенно ниже ожидаемой или вообще отсутствует. А вероятность побочных проявлений лекарственной терапии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста.

Все это обусловливает необходимость назначения небольших доз препаратов, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости. В первую очередь это правило относится к сильнодействующим препаратам – сердечным гликозидам, седативным средствам, гипотензивным и гормональным препаратам и др., которые обладают побочными эффектами.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА

При уходе за пожилыми больными большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Надо помнить, что сам факт госпитализации может иметь для пожилого больного отнюдь не однозначные последствия. Больные пожилого и старческого возраста, как правило, тяжело переносят ломку привычного образа жизни и с трудом приспосабливаются к незнакомой для них обстановке. Наблюдается, когда после госпитализации пожилые больные, прежде вполне спокойные в психическом плане, начинали терять ориентировку в пространстве и времени, их состояние начинало прогрессивно ухудшаться, несмотря на адекватное лечение. По этой причине при отсутствии строгих показаний к госпитализации желательно, чтобы пожилой больной как можно дольше находился дома, в кругу семьи. Если госпитализация все же будет признана необходимой, нужно постараться убедить больного в том, что госпитализация временная и после стационарного обследования и лечения он вернется домой.

При уходе за больными пожилого и старческого возраста надо учитывать их психологические особенности. Некоторые больные, стремясь не замечать приближающейся или наступившей старости, продолжают вести тот же образ жизни, что и в молодом возрасте, выполняя значительную физическую нагрузку, испытывая нервные перенапряжения и не соблюдая режима питания, сна, отдыха. Это обычно неблагоприятно отражается на течении заболеваний, способствуя их прогрессированию и развитию осложнений.

Тактичное объяснение и убеждение больного в необходимости соблюдения предписанного режима имеет в таких случаях большое значение.

Пожилые больные в разговорах друг с другом и медицинскими работниками постоянно обращаются к прошлому, проявляя меньший интерес к настоящему и уж совсем небольшой – к будущему. Пожилые люди тяжелее переносят потерю родных и близких, с трудом приобретают новых друзей. У больных пожилого возраста часто отмечаются нарушения памяти. Больной часто хорошо помнит то, что было много лет назад, но плохо запоминает текущую информацию и путает события недавнего прошлого. Все эти особенности могут затруднять сбор у пациентов необходимых сведений, приходится обращаться за помощью к родственникам. При уходе за такими больными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, терпеливо отвечать на вопросы, которые больные задают уже не первый раз.

В разговорах с больными пожилого и старческого возраста недопустимо напоминание об их возрасте с намеками на естественный конец жизненного пути. Обращения к пожилым больным типа «бабуся», «дедуля», пусть даже используемые из лучших побуждений, свидетельствуют о низкой культуре медицинских работников. Надо помнить, что пожилые больные вполне заслужили обращение к ним по имени и отчеству.

Больные пожилого и старческого возраста чаще всего, длительно болеющие люди, с хроническими, часто неизлечимыми заболеваниями. Так что часто при организации лечения вопросы ухода выступают на передний план, особенно в тех случаях, когда больной в силу различных причин вынужден длительное время находиться в специальных интернатах для престарелых.

В уходе за пожилыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима.

У больных пожилого и старческого возраста часто отмечаются расстройства сна. Такие пациенты нередко могут спать или дремать днем, а ночью бодрствовать, читать, ходить, принимать пищу и т. д., вызывая у окружающих сомнения в адекватности поведения. В этих случаях не следует торопиться с назначением успокаивающих и снотворных препаратов, так как причины нарушения сна могут быть различными и их сначала надо установить. К их числу прежде всего относятся разнообразные дизурические расстройства. Снижение концентрационной функции почек приводит к тому, что недостаточная функция почек в течение дня компенсируется увеличением ночного диуреза.

Дизурические расстройства у пожилых мужчин часто связаны с наличием аденомы предстательной железы. Такие больные вынуждены несколько раз в течение ночи мочиться, причем мочеиспускание происходит медленно, вялой струей. Ситуация нередко усугубляется еще и тем, что во многих больницах туалет (иногда один на все отделение) находится о коридоре, далеко от палаты. Понятно, что хождения пациента в туалет и обратно не способствуют хорошему сну. Выход из создавшегося положения может заключаться в предоставлении больному на ночь отдельной посуды. Полезно прибегать к ограничению приема жидкости во второй половине дня, особенно перед сном.

Могут быть и другие причины, способствующие нарушению сна. Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей вообще отмечается меньшая потребность во сне, чем у молодых людей. Если же пациенты дополнительно спят днем, то нарушение ночного сна часто становится почти неизбежным. Исключение дневного сна, замена его каким-либо интересным занятием во многих случаях позволяет добиться улучшения ночного сна.

Способствовать возникновению бессонницы может и плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, поскольку при остеохондрозе позвоночника, который часто встречается в пожилом возрасте, лежание на такой кровати вызывает сильные боли по ходу позвоночника.

Распространенными причинами нарушений сна являются, кроме того, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т. д.

Существенное значение в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста имеет предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают в палате, коридоре, туалете, ванной комнате. Наблюдающиеся у пожилых людей изменения костной ткани (остеопороз) способствуют при падении возникновению тяжелых переломов. Переломы, достаточно серьезные и в молодом возрасте, у пожилых больных могут привести к летальному исходу из-за развития застойных явлений в легких (гипостатическая пневмония), связанных с вынужденным неподвижным положением в постели, и присоединения интоксикации за счет перелома.

Падениям и травмам могут способствовать мягкие, легко смещаемые в сторону дорожки, влажный и скользкий пол, загромождение мебелью палат и коридоров, отсутствие в коридорах специальных барьеров и приспособлений для опоры, плохое освещение.

Нередко несчастные случаи с больными пожилого возраста происходят во время купания в ванне: это бывают падения в скользкой ванне или на скользком, мокром полу. Возможны ожоги, которые получает больной, находящийся в ванне, если по ошибке открывает кран с горячей водой.

Во время приема гигиенической ванны или душа у пожилых больных могут развиться приступы стенокардии или даже нарушение мозгового кровообращения. Предупреждению несчастных случаев способствуют оборудование ванны специальными поручнями и скамейками, резиновыми ковриками на полу, подведение средств сигнализации. Но самой надежной мерой профилактики является присутствие при купании пожилых больных медицинских работников, оказывающих пациентам необходимую помощь.

При пневмонии, остром периоде инфаркта миокарда, выраженной недостаточности кровообращения и др. заболеваниях больные пожилого и старческого возраста вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может приводить и к некоторым неблагоприятным последствиям. Имеется в виду возникновение застойных явлений в легких, образование тромбов в венах нижних конечностей с последующими тромбоэмболиями в ветви легочной артерии, нарушение регуляции функций сердечно-сосудистой системы, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, тугоподвижности суставов и т. д. Профилактика перечисленных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий.

В этой связи большое значение приобретает уход за кожей и предупреждение образования пролежней. Хороший эффект дают растирание и массаж, которые нужно проводить, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. Кроме того, в пожилом возрасте часто отмечаются сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, изменения ногтей (их утолщение, повышенная ломкость), появление мозолей, ограничивающих двигательную активность.

Сухие участки кожи целесообразно смазывать специальными кремами, перед подстриганием ногтей для их смягчения полезно делать припарки, применяя касторовое масло. Нужно своевременно удалять мозоли. Следует всячески поощрять заботу пожилых больных о своем внешнем виде. Аккуратная прическа, регулярное бритье, опрятная одежда повышают настроение больных, способствуя улучшению их общего состояния.

Особого ухода требуют больные с недержанием мочи, которое может возникнуть у пациентов пожилого возраста в результате урологических заболеваний или вследствие нарушений центральной регуляции мочеиспускания, например при деменции (старческом слабоумии), вследствие нарушений мозгового кровообращения. В случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание не представляется возможным, необходимо пользоваться подкладным судном или мочеприемником.

Больные пожилого возраста, находящиеся на постельном режиме, часто страдают запорами, обусловленными преимущественно атонией кишечника. Борьба с запорами включает в себя диетические рекомендации, прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод. Опорожнению кишечника иногда может способствовать выпитый натощак стакан водопроводной воды.

Не следует злоупотреблять клизмами, особенно, если к их постановке нет особых показаний, так как при частом применении они вызывают раздражение толстой кишки.

При геморрое у пожилых больных нужно следить, чтобы выпадающие геморроидальные узлы не травмировались грубой туалетной бумагой. После каждого акта дефекации целесообразно обмывание области анального отверстия, применение ванночек с отваром ромашки, ректальных свеч.

При длительном пребывании на постельном режиме отрицательную роль играет отсутствие двигательной активности (гиподинамия), негативно отражающаяся на функциональном состоянии различных органов и систем организма. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий необходимо обязательно включать лечебную физкультуру. Она показана даже при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. При этом необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.

Как только появятся неприятные ощущения или чувство усталости, физические упражнения следует немедленно прекратить.

Правильная организация питания занимает важное место в уходе за больными пожилого и старческого возраста. Поскольку у пожилых людей интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищевого рациона за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Оптимальное потребление жиров пожилым человеком составляет 60–70 г в сутки, при этом 25–30 % должно приходиться на долю жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и другие), снижающие уровень холестерина в крови и обладающие антиатеросклеротическим действием.

Долю углеводов целесообразно уменьшить до 280–320 г в сутки. Поскольку в пожилом возрасте часто отмечается снижение инкреторной функции поджелудочной железы, в первую очередь следует уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов – сахара, конфет, меда, варенья и других кондитерских изделий. Напротив, продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно включать в пищевой рацион пожилых людей обязательно.

У больных пожилого и старческого возраста часто наблюдаются признаки сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление, происходит задержка жидкости. Таким пациентам следует ограничить потребление поваренной соли до 5–8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1–1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров.

При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Однако необходимо помнить, что у больных пожилого возраста из-за отсутствия зубов часто отмечается неполноценность жевательного аппарата, снижается секреторная активность желудка, поджелудочной железы и печени. Это обстоятельство обусловливает необходимость предусмотреть соответствующую кулинарную обработку пищи, уменьшающую нагрузку на органы пищеварительной системы.

Восстановительные процессы у больных пожилого и старческого возраста протекают медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период восстановительной терапии. Но при настойчивом и продолжительном лечении можно добиться успехов в реабилитации пациентов, перенесших даже очень тяжелые заболевания. И здесь нельзя переоценить правильную организацию ухода за пожилыми больными.