СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (68)

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Под утоплением понимают острые нарушения функций жизненно важных органов, прежде всего органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, развивающиеся в результате погружения человека (или его головы, лица) в воду или в какую-нибудь другую жидкость, и нередко приводящие к смертельному исходу.

Механизмы смертельного исхода при утоплении могут быть различными. К ним относятся попадание воды в дыхательные пути и легочные альвеолы с проникновением ее в кровь и последующим развитием тяжелых нарушений водно-электролитного баланса организма и сердечной деятельности; рефлекторная остановка сердца; механическая асфиксия (удушье) за счет длительного спазма мускулатуры гортани и бронхов, приводящая к гипоксии органов и тканей; шок, вызванный действием холодной воды; нарушения функций вестибулярного аппарата при дефектах барабанной перепонки; черепно-мозговые травмы, полученные в результате ушибов при погружении в воду и др.

Смерть может наступить как непосредственно при погружении в воду, так и спустя некоторое время после извлечения пострадавшего из воды (в результате остановки сердца, необратимых изменений центральной нервной системы, отека легких, тяжелой пневмонии и т. д.).

В случаях утопления успех реанимационных мероприятий во многом зависит от правильного и своевременного их проведения. Важно, чтобы они начинались не на берегу (как это обычно делается), а уже на воде, во время буксировки пострадавшего к берегу. Даже несколько искусственных вдохов, проведенных в этот период, значительно повышают вероятность последующего оживления утонувшего. Понятно, что осуществление искусственного дыхания на воде требует незаурядной физической подготовки спасателей.

Более совершенная помощь пострадавшему может быть оказана в шлюпке или на берегу. Если у него отсутствует сознание, но сохранены дыхание и сердечная деятельность, тогда ограничиваются освобождением пострадавшего от стесняющей одежды и применением нашатырного спирта. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечной деятельности проводят одновременно искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Предварительно очищают полость рта и глотки пострадавшего от пены, слизи, песка, ила. Для удаления попавшей в дыхательные пути пострадавшего воды его укладывают животом на согнутое в коленном суставе бедро реаниматора так, чтобы голова свешивалась вниз и, поддерживая одной рукой голову пострадавшего, другой рукой слегка ударяют несколько раз между его лопатками. Эти подготовительные мероприятия необходимо проводить максимально быстро (в течение нескольких секунд), после чего, не теряя времени, сразу же переходить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

В связи с опасностью возникновения поздних осложнений, прежде всего отека легких, пневмонии, острой сердечной и почечной недостаточности и др., пострадавшего немедленно госпитализируют. В отделении реанимации стационара проводят тщательное наблюдение за состоянием больного (часто с помощью мониторного контроля функций дыхания и кровообращения), определяют кислотно-основное состояние организма, электролитный баланс и газовый состав крови, контролируют диурез. Проводят ингаляции кислорода (или кислородно-гелиевой смеси), продолжают искусственную вентиляцию легких с помощью автоматических респираторов, проводят коррекцию кислотно-основного состояния и симптоматическое лечение для нормализации функций органов кровообращения, сердечно-сосудистой системы и почек.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕПЛОВОМ И СОЛНЕЧНОМ УДАРЕ, ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Под тепловым ударом понимают состояние, возникающее при перегревании организма в условиях высокой температуры окружающей среды. В основе теплового удара лежат расстройства процессов терморегуляции организма, обусловленные повышением теплопродукции и затруднением теплоотдачи, приводящие к большой потере жидкости, сгущению крови, нарушениям кислотно-основного равновесия организма и гипоксии тканей.

Тепловой удар возникает при работе, особенно физически тяжелой, в горячих цехах, в период изнурительных походов и маршей в жаркое время года. Предрасполагающими факторами могут служить теплая и плотная одежда, не пропускающая воздух, употребление алкоголя.

Перегревание организма, которое происходит вследствие действия прямых солнечных лучей, носит название солнечного удара. Возникновению солнечного удара способствует длительное пребывание на солнцепеке, особенно с непокрытой головой.

Легкие проявления теплового удара характеризуются общей слабостью, разбитостью, головной болью, тошнотой, учащением дыхания и пульса. В более выраженных случаях могут наблюдаться нарушения сознания, иногда с бредом и галлюцинациями, судороги, сильные головные боли с тошнотой и рвотой, повышение температуры тела до 39–40 °C и выше, учащенное поверхностное дыхание, тахикардия до 100–120 в минуту. Тяжелые формы теплового удара могут закончиться смертью больного.

При оказании первой помощи в случаях теплового и солнечного удара пострадавшего переносят в прохладное и хорошо проветриваемое место, защищенное от солнца, освобождают его от верхней одежды, лицо и грудь смачивают холодной водой, к голове прикладывают пузырь со льдом или холодный компресс. Для усиления теплоотдачи дают холодную воду или чай.

При нарушениях дыхания и сердечной деятельности применяют инъекции камфары, кофеина, ингаляция кислорода. При общем возбуждении используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), успокаивающие средства (седуксен, реланиум и др.). При развитии обезвоживания организма и нарушениях кислотно-основного состояния организма применяют внутривенные капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы.

Электротравмы, представляющие собой поражение организма электрическим током, возникают чаще всего в производственной обстановке или в быту при несоблюдении техники безопасности при работе с электроприборами. Вариантом электротравмы служит и поражение атмосферным электричеством (молнией).

Тяжесть поражения электрическим током зависит от его физических параметров (особенно опасны электротравмы, нанесенные переменным током, током высокого напряжения), длительности воздействия тока, исходного состояния организма, в первую очередь от электрического сопротивления тела, условий окружающей среды (высокой или низкой влажности).

При электротравме могут наблюдаться как местные повреждения, так и общие нарушения, проявляющиеся поражением различных органов и систем организма. Местное поражение электрическим током характеризуется образованием на кожных покровах знаков тока, представляющих собой электроожоги.

Среди общих симптомов при поражении электрическим током наблюдаются расстройства функций центральной нервной системы (потеря сознания, судороги), нарушения дыхания и сердечной деятельности вплоть до остановки дыхания и прекращения сердечных сокращений.

Первая помощь пострадавшему заключается в устранении повреждающего действия тока. Необходимо выключить рубильник, перерезать, перерубить или отбросить провода, используя для этого деревянные предметы. При освобождении пострадавшего от действия тока оказывающий помощь должен блюсти и собственную безопасность: не дотрагиваться до открытых частей тела пострадавшего, пользоваться резиновыми перчатками или намотанными на руки сухими тряпками, работать по возможности в резиновой обуви, стоять на деревянном покрытии или резине (автомобильной шине).

При отсутствии у пострадавшего дыхания и сердечных сокращений немедленно начинают делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. (Закапывание пострадавшего в землю не имеет под собой никакого научного обоснования и приводит к потере драгоценного времени.) В дальнейшем принимают меры к доставке пострадавшего в лечебное учреждение, где осуществляют весь комплекс противошоковых мероприятий, лечение ожогов и т. д.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАДИАЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ

Радиационными (лучевыми) поражениями называются патологические изменения в организме, возникающие в результате воздействия ионизирующего излучения. Радиационные поражения в мирное время могут наблюдаться в случаях нарушения техники безопасности при работе с радиоактивными источниками.

Под влиянием ионизирующего излучения в организме образуются вещества, обладающие высокой химической активностью, возникают нарушения молекулярных связей на клеточном уровне, прежде всего в клетках кроветворения, кишечного эпителия, половых желез. Характер и выраженность радиационных поражений зависят от вида ионизирующего излучения (гамма-излучения, нейтронного и т. д.), его дозы, времени облучения, возраста и пола пациентов. Начальный период радиационных поражений проявляется местными и общими лучевыми реакциями, продолжающимися от нескольких часов до нескольких суток и характеризующимися покраснением кожных покровов, общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, повышением температуры тела. При высокой дозе ионизирующего облучения могут наблюдаться тяжелые расстройства сознания. Последующий латентный (скрытый) период длительностью от 2 до 4–5 недель протекает на фоне улучшения самочувствия больных, сопровождаясь, однако, прогрессированием патологических изменений в органах и тканях. Период выраженных клинических проявлений характеризуется тяжелым поражением кроветворной системы, кишечника, подавлением иммунитета, интоксикацией, повторными кровотечениями, в частности носовыми, присоединением инфекционных осложнений и сменяется при благоприятном течении через 2–3 недели периодом восстановления функций пораженных органов и улучшением состояния больных.

Радиационные поражения, возникающие при действии высоких доз ионизирующего излучения (свыше 600 рад), протекают значительно тяжелее, нередко приводя к смертельному исходу уже в первые сутки после облучения.

Первая помощь при радиационном поражении заключается в выводе пострадавшего из зоны радиационного заражения, проведения (в случаях радиоактивного загрязнения) полной санитарной обработки. С целью выведения попавших в организм радиоактивных изотопов (радионуклидов) промывают желудок, ставят очистительные клизмы. В качестве специфических антидотов используют вещества, образующие прочные комплексы с радионуклидами. Например, при попадании внутрь радиоактивных нуклидов радия и стронция применяют сульфат бария, для профилактики поражения радиоактивным йодом используют йодид калия.

В остром периоде лучевого поражения для уменьшения тошноты и рвоты назначают инъекции атропина и аминазина, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности – введение адреналина, сердечных гликозидов и кровезамещающих препаратов. Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериальные препараты под контролем содержания лейкоцитов в крови. Для борьбы с интоксикацией организма применяют внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, а для повышения содержания лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов – переливание крови, лейкоцитарной, эритроцитарной и тромбоцитарной массы. В тяжелых случаях доходит до пересадки (трансплантации) костного мозга.

Очень важен правильный уход за больными с радиационными поражениями. Учитывая высокую частоту возникновения у них инфекционных осложнений, таких пациентов размещают в изолированные палаты, в которых с помощью бактерицидных ламп систематически обеззараживают воздух. При входе в палату к больным медицинский персонал надевает дополнительный халат, марлевые респираторы, а также обувь, находящуюся на коврике, смоченном 1 % раствором хлорамина.

Предупреждению инфекционных осложнений способствует тщательный уход за полостью рта и кожными покровами пострадавшего. На пораженные участки кожи накладывают повязки, смоченные раствором фурацилина или риванола. Поскольку после воздействия ионизирующего излучения, как правило, наблюдаются тяжелые поражения пищеварительного тракта, включая слизистую оболочку рта и глотки, для кормления таких больных часто применяют зонд, который вводят через носовые ходы, применяют также парентеральное питание.

УХОД ЗА УМИРАЮЩИМИ БОЛЬНЫМИ

Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедеятельности организма. Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии, являющейся разделом теоретической и практической медицины.

В качестве основных причин смерти могут выступать, например, тяжелые, несовместимые с жизнью, повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захватывающие важнейшие центры головного мозга, раковая интоксикация и т. д. Непосредственными причинами смерти при различных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыхательная недостаточность.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющимся их урежением и др.). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. Например, при внезапной остановке сердца (вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при многих хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов.

Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Агония характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже непродолжительное (до нескольких минут) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением артериального давления (до 10–20 мм рт. ст.), падением ритма сердечных сокращений (до 20–40 в минуту), глубокими расстройствами дыхания с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, утратой сознания. При этом исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные и кожные рефлексы, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

Аномальный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях.

Обычно продолжительность этого периода составляет 5–6 мин. В эти сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельности организма. После этого в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь не удается.

На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его продолжительность, возраст умершего, температура тела при умирании. Например, при помощи глубокой искусственной гипотермии (снижения температуры тела человека до 8-12 °C) можно продлить состояние клинической смерти до 1–1,5 ч.

Наступление биологической смерти устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти: снижению температуры тела ниже 20 °C, образованию через 2–4 ч после остановки сердца трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела), развитию трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте обнаружения) по совокупности ряда признаков: прекращению дыхания и сердечной деятельности, максимальному расширению зрачков с утратой их реакции на свет, появлению трупных пятен, трупного окоченения, снижению температуры кожи.

Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми коленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают простыней и оставляют в отделении на 2 ч (до появления трупных пятен). После этого медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию и инициалы, номер истории болезни.

Труп перевозят в патологоанатомическое отделение для вскрытия. В сопроводительной записке указывают фамилию, имя и отчество умершего, отделение, номер истории болезни, дату смерти и диагноз. Вещи и ценности передают родственникам умершего под расписку.

Сейчас вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных учреждений факта наступления биологической смерти.