СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (9)

ГИГИЕНА ПИТАНИЯ

Питание больных в лечебно-профилактических учреждениях – один из важнейших элементов комплекса лечебных мероприятий. Рационально организованное лечебное питание предполагает возмещение энергозатрат человеческого организма, использование таких пищевых продуктов и технологии приготовления пищи, которые диктуются состоянием здоровья больного, а также правильное распределение общей калорийности пищи по отдельным приемам в течение дня.

Очень важно соблюдение санитарных правил заготовки пищевых продуктов, их хранения и транспортировки, технологии приготовления, сроков хранения и реализации пищи, а также выполнение правил личной гигиены медицинским персоналом. Нарушение этих правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний в лечебно-профилактическом учреждении. На первом месте по частоте возникновения стоят пищевые отравления.

Пищевые отравления – это остро протекающие заболевания, возникающие в результате употребления пищи, инфицированной патогенными микроорганизмами или содержащей токсические вещества.

По этиологии пищевые отравления можно разделить на две группы: бактериального и небактериального происхождения. Пищевые отравления бактериального происхождения в свою очередь делятся на токсикоинфекции и бактериальные интоксикации.

Пищевые токсикоинфекции возникают при употреблении пищи, в которой обнаруживается значительное количество микробных тел, относящихся к сальмонеллам или условно-патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, протей и др.). Инкубационный период (время, прошедшее от момента приема недоброкачественной пищи до первых признаков болезни) при пищевой токсикоинфекции составляет 12–24 ч. По прошествии этого срока развивается быстро и остро протекающее заболевание. Появляется тошнота, рвота, которая в ряде случаев приобретает неукротимый характер и сопровождается схваткообразными болями в животе. Ухудшается общее самочувствие, появляется частый жидкий стул и повышается температура. Перечисленные явления через 3–5 дней затихают, период выздоровления длится около 6 дней. Встречаются легкие формы отравлений, которые сопровождаются быстро проходящей тошнотой или кратковременным расстройством стула без заметного нарушения общего самочувствия.

Токсикоинфекции чаще всего возникают при употреблении инфицированных мясных блюд. Кроме того, возможно возникновение токсикоинфекции в результате употребления рыбы и рыбных изделий, овощей и молочных продуктов.

Значительная степень инфицирования готовой пищи возможна при недостаточной термической обработке загрязненного на бойне исходного продукта, когда часть микроорганизмов сохраняет жизнеспособность, при нарушении технологии приготовления пищи (в случае использования одних и тех же разделочных досок для сырых и готовых продуктов), а также при несоблюдении сроков хранения готовой пищи.

Бактериальные интоксикации – это пищевые интоксикации бактериальной природы, вызываемые токсинами стафилококков и возбудителя ботулизма. При стафилококковых интоксикациях инкубационный период длится обычно 2–3 ч, затем появляются рвота, тошнота, спазматические боли в подложечной области, сердечная слабость. Температура тела повышается крайне редко. Как правило, выздоровление наступает через 1–2 дня.

Стафилококковые отравления возникают чаще всего при употреблении молочных продуктов, содержащих токсин (сметана, творог, крем в торте), а также различных овощных и мясных блюд, служащих благоприятной средой для размножения стафилококков. Инфицирование молока стафилококком часто происходит на фермах при доении коров, больных маститом. Кроме того, попадание стафилококков в готовую пищу возможно при гнойничковых заболеваниях кожи и воспалительных заболеваниях носоглотки у работников пищеблока.

Признаки заболевания при ботулизме обычно появляются через 12–36 ч. При этом отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, головокружение. Затем появляются характерные признаки этого заболевания: нервно-паралитические расстройства, проявляющиеся двоением в глазах и даже слепотой, затруднением глотания и речи, прогрессирующей слабостью мышц шеи и конечностей. Часто наблюдаются запоры. Продолжительность болезни различна. При отсутствии специфического лечения смертельный исход возможен на 2-3-й день.

Причиной ботулизма чаще всего являются мясные и овощные консервы, а также грибы домашнего приготовления при недостаточной тепловой обработке, а также колбасы длительного хранения, окорок, соленая и копченая красная рыба. Токсин ботулизма образуется при инфицировании этих продуктов палочкой ботулизма и последующей неправильной термической обработке или при нарушении правил хранения продуктов.

К пищевым отравлениям небактериального происхождения относятся отравления ядовитыми грибами, растениями (в том числе соланином, образующимся в картофеле, проросшем на свету), металлами, инсектофунгицидами (тиофос, гексахлоран и др.).

В стране разработана эффективная система мероприятий по профилактике пищевых отравлений, она включает материалы законодательного характера, в которых указаны требования по заготовке, хранению и транспортировке пищевых продуктов, правила приготовления пищи и сроки ее реализации. Важное место в профилактике пищевых отравлений занимает выполнение требований санитарных правил для предприятий общественного питания, в том числе для кухни, столовой и буфетов больницы. Все помещения кухни, столовой, буфетов должны содержаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно производится их тщательная уборка: подметание влажным способом и мытье пола, обметание пыли, протирка мебели, подоконников и пр. Помещения нужно проветривать каждый день.

Генеральная уборка (мытье стен, потолков, осветительной арматуры и др.) производится не реже 1 раза в неделю с применением моющих средств и 1 % осветленного раствора хлорной извести. Очистка стекол от пыли, дыма и копоти производится по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц.

Обеденные столы, сделанные из пластика (гигиеническое покрытие), оставляют открытыми. Столы с деревянными крышками покрывают скатертями, поверх которых допускается класть полиэтиленовую пленку или клеенку. Если на столы заранее ставят хлеб, он должен быть накрыт чистыми салфетками.

Уборка обеденных столов после приема пищи больными включает удаление грязной посуды, столовых приборов, остатков пищи, сметание крошек и тщательное протирание клеенки или крышки стола.

Для сбора грязной посуды используются специальные тележки. Для уборки столов с гигиеническим покрытием должен употребляться комплект салфеток с ясной, несмывающейся маркировкой «для уборки столов». Каждый комплект должен состоять из двух салфеток (одна – влажная, другая – сухая для осушки покрытия). Салфеток должно быть в достаточном количестве, обеспечивающем их смену по мере загрязнения. Стирка салфеток производится в том же порядке, что и стирка санитарной одежды.

Уборочный инвентарь (тазы, ведра, щетки и пр.) должен быть маркирован и закреплен за отделением, хранят его в закрытых, специально выделенных для этой цели шкафах.

Для сбора пищевых отходов используются металлические ведра или баки с крышками (с педалью), которые при заполнении не более чем на 2/3 объема очищают, затем обрабатывают 2 % раствором кальцинированной соды, ополаскивают водой и просушивают.

При организации питания больных может быть использована столовая и чайная посуда из фаянса, стекла, алюминия и нержавеющей стали. Нельзя употреблять столовую и чайную посуду с отбитыми краями и трещинами из-за опасности повреждения рук и полости рта.

Для мытья столовой посуды в моечной комнате устанавливаются механические моющие машины. Перед закладкой в машину с посуды удаляют остатки пищи и ополаскивают ее. При мытье столовой посуды ручным способом оборудуются трехгнездные ванны. В третьем гнезде следует иметь специальные решетки для ополаскивания вымытой посуды.

Мытье посуды включает:

– механическое удаление остатков пищи (щеткой, деревянной ложкой);

– мытье посуды щеткой в воде с температурой 45–48є С с добавлением моющих средств (1 % тринатрийфосфата или 0,5–2% кальцинированной соды и других средств, разрешенных санитарными органами для указанных целей);

– мытье посуды в воде с температурой 50 °C с добавлением 1 % осветленного раствора хлорной извести в количестве 10 см3 на 1 л воды;

– ополаскивание посуды в третьей ванне горячей водой с температурой не ниже 70 °C, для чего посуду следует загружать в специальные сетки и устанавливать на решетки;

– просушивание посуды в сушильном шкафу или на специальной полке (решетке).

Мытье обеденных приборов (ложки, ножи и вилки из нержавеющей стали) должно производиться так же, как и мытье столовой посуды, но вымытые приборы следует обязательно кипятить, а затем насухо вытирать чистым полотенцем (при отсутствии сушильного шкафа) или опускать в специальной сетке в кипящую воду на 1–2 мин и досушивать на воздухе.

Стеклянную посуду (стаканы, блюда) моют в двух водах и протирают чистым полотенцем. Подносы моют горячей водой и протирают специально выделенными для этих целей салфетками.

Щетки и мочалки, которыми пользуются для мытья посуды, ежедневно после работы нужно тщательно промыть, прокипятить и просушить. Перед началом работы щетки, мочалки кипятят в 1 % растворе кальцинированной соды.

Чистая посуда и инвентарь в нерабочее время должны храниться в специальных шкафах или на стеллажах, покрытых чистой марлей или полотенцем.

Измерение температуры тела. Уход за лихорадящими больными

ТЕПЛОРЕГУЛЯЦИЯ

Температура тела человека постоянная (с незначительными колебаниями), она не зависит от температуры внешней среды. Теплорегуляцию выполняют различные отделы центральной нервной системы, а также железы внутренней секреции. Теплорегуляция заключается в поддержании определенного равновесия между теплообразованием и теплоотдачей, результатом чего как раз и является постоянная температура тела.

Теплообразование в основном процесс химический. Источниками тепла являются процессы окисления, т. е. сгорания углеводов, жиров и отчасти белков в клетках и тканях организма и в первую очередь в клетках скелетных мышц и печени.

Теплоотдача процесс преимущественно физический. В спокойном состоянии в результате излучения с поверхности тела организм теряет около 80 % образовавшегося в нем тепла, за счет испарения воды в процессе дыхания и потоотделения – около 20 % и около 1,5 % тепла теряется с мочой и калом.

Высокая температура внешней среды раздражает терморецепторы кожи, при этом рефлекторно расширяются кровеносные капилляры кожи и учащается дыхание. В результате происходит усиление теплоотдачи за счет излучения тепла с поверхности кожи, испарения усиленно выделяющегося пота и в меньшей степени вследствие излучения тепла и испарения влаги со слизистой оболочки дыхательных путей и поверхности альвеол.

Пониженная внешняя температура, раздражая кожные рецепторы, рефлекторным путем приводит к сужению кожных капилляров и спазму гладкой мускулатуры выводных протоков потовых желез («гусиная кожа»), в результате чего теплоотдача уменьшается.

Усиление процессов теплообразования вследствие усиленной мышечной работы ведет к усилению теплоотдачи.

Повышенная теплоотдача в холодное время года может быть компенсирована усилением теплообразования как за счет усиленной мышечной работы, так и за счет повышенного питания или того и другого одновременно.

КОЛЕБАНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Суточные колебания температуры на несколько десятых градуса находятся в прямой пропорциональной зависимости от колебаний окислительных процессов, связанных либо с работой, либо с приемом пищи. У здоровых людей обычно утром температура ниже, чем вечером. В норме температура у детей несколько выше, чем у взрослых, за счет повышения у них окислительных процессов, необходимых для роста.

У женщин в течение месяца напряжение окислительных процессов может меняться в связи с цикличностью функции половых желез, что влечет за собой иногда повышение температуры на несколько десятых градуса в менструальный период.

Кроме колебаний нормальной температуры, связанных с обменом веществ, можно наблюдать различные цифровые показатели температуры тела в зависимости от места, где она измеряется. Так, температура слизистой оболочки полостей (ротовой, влагалища, прямой кишки) выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях.

Если средняя температура человеческого тела, изменяемая в подмышечной области, принимается равной 36,5-37 °C, то температура тела у детей на 0,5–1 °C выше (37–37,5 °C), а у стариков соответственно ниже (35,5-36,5 °C). К вечеру температура обычно выше, чем утром, тоже на несколько десятых градуса.

Однако все физиологические колебания температуры, с чем бы они ни были связаны, в норме не превышают 1 °C. Таким образом, понятие нормальной температуры тела связано не только с границами ее средних показателей, но и с величиной суточных колебаний.

ТЕРМОМЕТРИЯ И ЕЕ СПОСОБЫ

Для измерения температуры тела пользуются максимальным медицинским термометром. Он состоит из стеклянного резервуара с припаянной к нему капиллярной трубкой, которая может быть тонкостенной и толстостенной. Тонкостенный капилляр укрепляют на металлической пластинке – шкале, градуированной по Цельсию от +34 до +42°, с делениями в десятые доли градуса, это устройство помещают в стеклянный футляр. Толстостенный капилляр не нуждается в футляре, шкала наносится на его внешнюю поверхность. Палочный термометр с толстостенным капилляром прочнее, но рассмотреть в нем уровень верхней границы ртути бывает трудно, поэтому изготавливаются только термометры с тонкостенным капилляром.

Ртуть заполняет резервуар и небольшую часть капиллярной трубки. Над ртутью в капиллярной трубке находятся пары ртути в вакууме. При нагревании объем ртути увеличивается в 500 раз больше, чем объем резервуара, вследствие чего мениск ртутного столба в капилляре поднимается. Самостоятельно вернуться в резервуар после прекращения нагревания ртуть не может, так как этому препятствует штифт, впаянный в дно резервуара и верхним концом выходящий в капилляр. Таким образом, термометр фиксирует максимальную температуру, поэтому он и называется максимальным в отличие от других термометров, служащих для измерения температуры почвы (минимальный термометр), воды, воздуха и др. Вернуть ртуть в резервуар можно только встряхнув его несколько раз после предварительного охлаждения. При встряхивании еще теплого термометра могут произойти разрывы столбика ртути в капилляре, которые устраняются повторным встряхиванием.

Хранят термометры так. На дно стакана, в котором хранятся термометры, кладут слой ваты и заполняют стакан на 1/3 или 1/2 объема спиртом, раствором Каретникова (в 1 л дистиллированной воды растворяют 12 г двууглекислой соды, 16 г формалина, 3 г карболовой кислоты) или каким-либо другим дезинфицирующим раствором. Измерив температуру, термометры осторожно опускают нижним концом в стакан.

Измерение температуры тела человека носит название термометрии, которая проводится с помощью медицинского ртутного термометра.

Измерение температуры тела производят чаще всего в подмышечной впадине, реже – в паховой складке. У истощенных больных и грудных детей можно измерять температуру в прямой кишке или в ротовой полости.

В местах, используемых для измерения температуры, не должно быть воспалительного процесса, так как вызывает местное повышение температуры.

Если рядом с местом измерения температуры больной держит, или держал грелку, это может отразиться на показаниях термометра.

Чтобы исключить возможность получения заниженных цифр в результате испарения, перед измерением температуры подмышечную область или паховую складку насухо протирают. Продезинфицированный сухой термометр встряхивают и, убедившись в том, что столбик ртути упал ниже шкалы, помещают нижним концом в подмышечную область так, чтобы резервуар ртути со всех сторон соприкасался с кожей. Больной прижимает термометр приведенной к груди рукой. Беспокойным больным и маленьким детям руку придерживает медицинская сестра. Во время измерения температуры больной должен сидеть, или лежать.

Грудным детям температуру измеряют в паховой складке или в прямой кишке. Вложив в паховую складку термометр, сгибают ногу в тазобедренном суставе, чтобы резервуар термометра скрылся в образовавшейся складке кожи.

Для измерения температуры в прямой кишке ребенка кладут на бок, резервуар термометра смазывают вазелином и вводят в задний проход за внутренний жом, на 2–3 см. Во время измерения следует придерживать ягодицы в сомкнутом положении. После извлечения термометра его тщательно моют и дезинфицируют.

Для измерения температуры в полости рта резервуар термометра помешают между нижней поверхностью языка и дном полости рта, удерживая его сомкнутыми губами.

Длительность измерения температуры в подмышечной области и в паху составляет 7-10 минут, в полостях – 5 минут.

В стационаре температуру измеряют всем больным между 7 и 9 часами утра и между 5 и 7 часами вечера. Иногда требуется более частое измерение температуры. 3–4 раза в день или через каждые 2 часа, так как не у всех больных период повышения температуры совпадает со временем ее обычного измерения.

Для графического изображения суточных колебаний температуры тела составляют температурные листы. По оси абсцисс температурного листа откладывают дни болезни, при этом каждый день болезни рассчитывается на двукратное измерение температуры тела. По оси ординат располагают температурную сетку, каждое деление которой составляет 0,2 °C. На температурный лист соответствующими точками наносят результаты ежедневной двухразовой термометрии. Эти точки соединяют затем между собой, образуя так называемые температурные кривые, отражающие при наличии лихорадки тот или иной ее тип.

В температурном листе ведут также контроль артериального давления, частоты дыхания и пульса. Для этого выделяют соответствующие шкалы и графы, совмещенные со шкалой температуры, отмечают вес больного, суточное количество выделенной мочи (диурез), данные лабораторных исследований. Температурный лист заводят при поступлении на каждого больного и хранят вместе с его историей болезни.

С целью быстрого определения повышенной температуры тела иногда применяют и методы экспресс-диагностики лихорадки, например, прикладывание к коже лба полоски бумаги с каким-либо термолабильным веществом, изменяющим свою окраску при повышении температуры тела выше нормальных цифр. Этот метод, однако, дает лишь весьма приблизительные результаты, которые к тому же оказываются порой и недостаточно точными.

Помимо общепринятых способов термометрии, в диагностических целях применяют также местное измерение температуры в определенных полостях тела человека, например пищеводе, желудке, кишечнике, которое осуществляют с помощью электротермометров (термощупов). Для этого можно использовать и специальные радиокапсулы, которые проглатывают больные. Проходя через желудочно-кишечный тракт, радиокапсулы, снабженные датчиками, передают сигналы об изменении температуры тела тех или иных объектов, которые фиксируют соответствующим прибором.

Регистрацию естественного теплового излучения, исходящего с поверхности тела (термография или тепловидение), применяют для диагностики целого ряда заболеваний, например воспалительных заболеваний внутренних органов, злокачественных опухолей молочных желез, щитовидной железы и т. д. Метод тепловидения основан на том, что при некоторых заболеваниях над очагом поражения определяется увеличение интенсивности теплового излучения, связанное с изменением кровообращения и обменных процессов в пораженных тканях.

ЛИХОРАДКА

Лихорадкой называется приспособительная реакция организма, выработанная им в процессе эволюционного развития. Эта реакция проявляется повышением температуры тела в ответ на сильнейшие раздражители, которыми являются инфекция или продукты повреждения тканей.

Микробы и выделяемые ими продукты (пирогены), с одной стороны, действуют на нервные центры теплорегуляции, возбуждая их, с другой – раздражают белые кровяные тельца (нейтрофилы), которые в ответ на это вырабатывают и выделяют в кровь собственные пирогены. Эти пирогены активно борются с инфекцией.

Аналогично этому в ответ на вирусную инфекцию в организме вырабатывается интерферон. Процесс выработки клетками защитных веществ (пирогенов, интерферона) требует больших затрат энергии и может совершаться только при лихорадке, а при нормальной температуре тела прекращается.

Таким образом, лихорадка в некоторой степени облегчает организму выживание в условиях возникшей болезни.

Итак, лихорадка представляет собой повышение температуры тела, обусловленное нарушением и перестройкой процессов терморегуляции. Лихорадка является ведущим симптомом многих инфекционных заболеваний.

Лихорадочные реакции могут наблюдаться и при воспалениях неинфекционной природы (асептических), которые вызываются механическими, химическими и физическими повреждениями. Лихорадкой сопровождается также и некроз тканей, развивающийся в результате нарушения кровообращения, например, при инфаркте миокарда. Лихорадочные состояния наблюдаются при злокачественных опухолях, некоторых эндокринных заболеваниях, протекающих с повышением обмена веществ (тиреотоксикоз), аллергических реакциях, при нарушении функций центральной нервной системы (термоневрозах) и т. д.

Лихорадку рассматривают как приспособительную (адаптивную) реакцию организма, стимулирующую необходимые обменные процессы и облегчающую во многих случаях борьбу с проникшими в организм бактериями и вирусами. Не случайно искусственно вызванное повышение температуры тела (пиротерапия) используется иногда в лечебных целях, в частности, при ряде вялотекущих инфекций. Однако во многих случаях (с учетом природы лихорадки, возраста больных, сопутствующих заболеваний) лихорадка может играть крайне неблагоприятную роль в течении заболеваний и их исходе. Поэтому оценка лихорадки в каждой конкретной ситуации требует индивидуального и дифференцированного подхода.

По степени повышения температуры тела различают субфебрильную (не выше 38 °C), умеренную (38–39 °C), высокую (39–41 °C) и чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41 °C), лихорадку. Лихорадка часто подчиняется суточному ритму колебаний, когда более высокая температура отмечается в вечернее время, а более низкая – утром.

Характер лихорадочной реакции зависит не только от вызвавшего ее заболевания, но и в немалой степени от реактивности организма. Так, у пожилых людей и ослабленных больных некоторые воспалительные заболевания, например острая пневмония, могут протекать без выраженной лихорадки. Кроме того, больные и субъективно по-разному переносят повышение температуры.

Некоторые пациенты испытывают тяжелое недомогание уже при субфебрильной температуре, другие вполне удовлетворительно переносят даже значительную лихорадку.

По длительности течения различают мимолетную (несколько часов), острую (до 15 дней), подострую (15–45 дней) и хроническую (свыше 45 дней) лихорадку.

При длительном течении лихорадочного заболевания можно наблюдать различные типы лихорадки, или типы температурных кривых. Постоянная лихорадка, встречающаяся, например, при крупозной пневмонии, отличается тем, что суточные колебания температуры при ней не превышают 1 °C. При ремиттирующей (послабляющей) лихорадке суточные колебания температуры превышают 1 °C, причем периоды нормальной температуры, например, утром, отсутствуют. Перемежающаяся лихорадка также характеризуется суточными колебаниям температуры свыше 1 °C, но в утренние часы отмечается ее снижение до нормального уровня. Гектическая, или истощающая, лихорадка, наблюдающаяся, например, при сепсисе, отличается резким подъемом и быстрым спадом температуры до нормальных значений, так что суточные колебания температуры достигают 4–5 °C. У некоторых больных такие температурные скачки («свечи») возникают несколько раз на протяжении суток, значительно ухудшая при этом состояние пациентов. Извращенная лихорадка проявляется сменой обычного суточного ритма температуры: более высокая температура регистрируется в утренние часы, а более низкая – в вечерние. Неправильная лихорадка характеризуется отсутствием закономерностей ее колебания в течение суток.

По скорости снижения различают критическое и литическое падение температуры.

В зависимости от форм температурных кривых выделяют также возвратную лихорадку с четким чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов и волнообразную лихорадку, отличающуюся постепенным (в течение нескольких дней или даже недель) нарастанием, а затем таким же плавным снижением температуры тела.

Эти типы температурных кривых, предложенные еще в прошлом веке, сохраняют определенное диагностическое значение и в настоящее время, однако далеко не во всех случаях лихорадочных заболеваний. Широкое применение антибактериальных и жаропонижающих лекарственных средств, начиная уже с первых дней заболевания, приводит к тому, что температурная кривая быстро утрачивает ту форму, которую она сохраняла бы при естественном течении болезни.