Женская сексопатология (13) МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИНЫ

ГЛАВА IV МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИНЫ Половая функция связана с наиболее интимной стороной жизни человека, поэтому выяснение ее представляет значительные трудности. Оно требует от врача большого такта, умения не задеть чувство стыдливости женщины и вызвать ее доверие. Беседа должна обязательно протекать с глазу на глаз, без присутствия в кабинете другого врача, медицинской сестры или санитарки. Даже муж, находящийся за дверью кабинета, иногда оказывает тормозящее влияние на больную. Если женщина обращается к врачу по поводу нарушения половой функции, например отсутствия полового удовлетворения, то последующий сбор анамнестических сведений, как показывают наши наблюдения, не представляет значительных затруднений. Сам факт обращения к врачу с этими жалобами говорит о том, что больная заранее настроилась на беседу с сексологом и в той или иной степени преодолела чувство смущения. Однако и в этих случаях желательно предупредить больную, что врач вынужден коснуться интимной стороны ее жизни, и, получив ее согласие, между прочим, заметить, что содержание беседы никогда не станет чьим-либо достоянием (В нашей консультации прием у сексопатолога анонимный. Не требуется предъявления документов. Фамилия заменяется псевдонимом, который больная себе выбирает. Это гарантирует конфиденциальность.). Предварительно можно предложить больной заполнить "Анкету для оценки состояния сексуальной функции женщины", разработанную Г. С. Васильченко, А. Нохуровым (1976). Она помогает больной настроиться на беседу с врачом и облегчает врачу первичную ориентацию в состоянии пациентки. Беседа обычно начинается с выяснения жалоб больной, анамнеза жизни, а также семейного и гинекологического анамнезов, затем выявления характерологических особенностей и психотравмирующих переживаний. После этого переходят к сексологическому анамнезу. Объем получаемых сведений зависит от характера жалоб больной. Так, при жалобах на появившееся за последние годы резкое усиление полового влечения не расспрашивают о подробностях протекания полового акта, существенных при обследовании больной с аноргазмией. У всех больных с сексуальными нарушениями желательно выяснить: характер первых половых переживаний, проявлений полового любопытства, сексуальных игр и контактов в детском возрасте; характер первых ведений о различиях полов и половой жизни; источники информации реакцию на нее; сексуальное воспитание в семье (строгое или свободное). Могут быть и такие вопросы: появлялся ли интерес к мальчикам? было ли чувство влюбленности (в каком возрасте?), встречи с мальчиками, поцелуи, ласки эротического характера? петтинг? Какова была реакция на них? мечтала ли о замужестве, семье, детях? испытывала ли влечение к ласке, нежности? было ли влечение к половому акту? когда оно появилось? бывали ли эротические сновидения? время их появления, частота, содержание (ухаживание, ласки, половой акт)? сопровождались ли они оргазмом? оказывают ли возбуждающее действие рассказы и кинофильмы эротического содержания, вид обнаженного мужского или женского тела, половых органов мужчины? было ли когда-нибудь желание их разглядывать? имеются ли четкие эрогенные зоны, какие? могла ли когда-либо сама у себя вызвать оргазм, например при подмывании или девочкой при сжатии бедер? не могла или не пыталась его вызвать? пробовала ли заниматься самовозбуждением (онанизмом)? В случае замужества выясняются взаимоотношения супругов, наличие чувства влюбленности, уважения, духовного контакта, бытовые условия (спят ли одни в комнате?), динамика ритма половой жизни: началась ли она в браке или до брака? что побудило начать ее до брака? как протекала дефлорация (болезненность, кровотечение)? поведение партнера при дефлорации? реакция на дефлорацию? через сколько минут или секунд у мужа возникает семяизвержение, если супруги живут половой жизнью 2–3 раза в неделю и если фрикции совершаются без пауз, непрерывно? длится ли акт когда-либо 5-10 минут или дольше? возникал ли оргазм во время полового акта? когда возник впервые? при каких обстоятельствах? с чем можно связывать его первое появление (большей длительностью акта, изменением позы, изменением психологической атмосферы и т. п.)? характерные особенности оргазма (скорость наступления, тип, самые короткие интервалы между двумя оргазмами и т. п.)? частота половых актов в неделю, как часто они сопровождаются оргазмом? самочувствие после половой близости? как воспринимается половой акт, не сопровождающийся оргазмом (приятен, безразличен или тягостен)? возникает ли состояние Фрустрации? удовлетворенность половой жизнью? потребность в половой жизни и как переносится половое воздержание? половая возбудимость в разные периоды менструального цикла? поведение мужа непосредственно после полового акта? Помимо этих общих сведений, в случае аноргазмии выясняются особенности протекания полового акта (при наличии в прошлом нескольких партнеров — с каждым из них): длительность, психоэротическая настроенность перед половым актом, эротическая подготовка к половому акту (проявления нежности, ласки тела, грудных желез, области клитора), длительность и интенсивность этой подготовки и реакция на нее? увлажняются ли половые органы к началу полового акта? какова интенсивность фрикций? проводилась ли дополнительная мануальная стимуляция клитора во время фрикций? какие позы применялись при половой близости и какие из них были более приятны? каково поведение по отношению к мужу: ласкова ли с ним, ищет ли половой близости или уклоняется от нее под различными предлогами? не симулирует ли оргазм? какие проявления сексуальных отношений больная и ее муж считают приемлемыми с моральной или иных точек зрения? чего, по мнению больной, ей недостает для того, чтобы половая жизнь стала гармоничной? методы предохранения от беременности и их влияние на половую жизнь? В случае мастурбации выясняются обстоятельства возникновения, способ осуществления, частота актов, характеристика оргазма, сила влечения к онанизму, отношение к нему (индифферентное, угрызения совести, представления о страшных последствиях). Исследование больных с перверсиями проводится по общим принципам, принятым в психиатрии. При этом уделяется внимание обстоятельствам возникновения перверсии и ее проявлениям, а также характерологическим особенностям личности. В случае гомосексуализма, кроме того, желательно выяснить течение беременности у матери больного: не предпринимались ли попытки ее прерывания? не подвергалась ли мать во время беременности лучевому воздействию? не принимала ли гормональные препараты или нейролептические средства (особенно на IV–VI месяцах беременности)? Выясняется также: кто из родителей был ведущим в семье7 (лидером)? отношение к отцу и матери? количество братьев и сестер? предпочтение мальчишеским или женским играм и занятиям? мужским или женским профессиям? любовь к женским нарядам и украшениям, косметике, мужской одежде? половая жизнь с мужчинами, если таковая была, и реакция на нее? появление гомосексуальной направленности полового влечения и ее проявления? частота и форма гомосексуальных контактов? при каких обстоятельствах впервые возник оргазм? играет ли роль «мужа» или «жены» в случае возникновения гомосексуальной пары? ощущает ли себя мужчиной или женщиной? считает ли гомосексуализм противоестественным и хотела ли бы лечиться? После беседы переходят к соматическому обследованию. У всех больных с сексуальными нарушениями обращают внимание на телосложение (отношение ширины бедер к ширине плеч), выраженность вторичных половых признаков, наличие явлений маскулинизма. Выясняют состояние внутренних органов, неврологический статус. Детальное неврологическое обследование, исследование глазного дна, обзорный снимок черепа, электроэнцефалография особенно важны в случае жалоб на гиперсексуальность, а также гомосексуальную направленность полового влечения или подозрение на фригидность, являющиеся следствием церебрального заболевания. Все женщины с жалобами на сексуальные нарушения подлежат гинекологическому обследованию. Выясняются: состояние наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, положение матки, величина и консистенция, связочный аппарат, состояние придатков, а также болезненность их при исследовании. Кроме того, важно отметить тип растительности на лобке, развитость наружных гениталий (малых губ, клитора), расстояние от клитора до входа во влагалище, ширину и глубину влагалища от входа до шейки матки и от входа до дна заднего свода, сократимость просвета влагалища при напряжении мышц промежности (степень сжатия пальцев врача, введенных во влагалище), наличие Рубцовых изменений в области клитора, влагалища и промежности, состояние мышц тазового дна. Исследуется чувствительность на прикосновение клитора, малых губ, наружной трети влагалища и глубоких его отделов. В случае аноргазмии желательно, чтобы врач, лечащий больную, выявил характеристику основных эрогенных зон, т. е. эротическую чувствительность гениталий. Она во многом зависит от общей психоэротической настроенности женщины и поэтому, естественно, трудно определяется в условиях врачебного обследования. Однако даже и в этих условиях в известной мере о ней можно получить достаточно четкое представление. Перед проведением такого обследования женщине разъясняется, что, поскольку у нее отсутствует половое удовлетворение, обычного гинекологического обследования недостаточно — врачу важно выявить ее специфическую чувствительность, т. е. прикосновение к каким участкам половых органов может вызвать у нее эротические ощущения, и что в случае их возникновения не следует это скрывать. Выяснить все это можно, если женщина согласна и готова соответствующим образом себя настроить. Обследование проводится лишь при ее согласии. Обстановка обследования и фиксация внимания женщины на своих ощущениях иногда могут тормозить эротическую реакцию, поэтому обследование желательно повторить, если сразу не удалось выявить эрогенные генитальные зоны. Обследование удобнее производить при надетых на пальцы резиновых напальчниках, смазанных вазелином. Выявляются адекватные для женщины стимулирующие воздействия на область клитора, зону S и задний свод влагалища. Эти исследования имеют значение как для выявления причин аноргазмии, так и для более целенаправленного характера рекомендации по взаимной адаптации супружеской пары. При аноргазмии, гиперсексуальности и гомосексуализме большое значение имеет гормональное обследование женщины. Методика его описывается в руководствах по эндокринологии и гинекологии. Мы же остановимся лишь на некоторых сторонах обследования, имеющих существенное практическое значение. Как указывалось, гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы образуют единую функциональную систему с обратной связью. В связи с этим один и тот же симптом эндокринного нарушения может иметь различное происхождение. Например, повышенное содержание в крови тестостерона может быть следствием как первичного поражения яичников и надпочечников, так и гипофиза, вырабатывающего соответствующий релизинг-фактор, усиливающий выработку гормона железой. При сборе анамнестических сведений об эндокринной функции выясняется время появления первой менструации — менархе. По данным ряда авторов, она чаще всего приходит в возрасте от 12 до 14 лет, не завися от географических и климатических условий, а также расовой принадлежности. Запаздывающее начало менструаций (после 15 лет) наблюдается при задержке полового созревания, раннее (до 10 лет) — при преждевременном половом созревании. Отсутствие месячных (без циклических ежемесячных болей) чаще всего свидетельствует о генитальном инфантилизме, нерегулярность менструального цикла в первые годы после менархе — о нарушении деятельности глубоких структур мозга, а в детородном возрасте — о нарушении функции яичников. Многократные беременности говорят в пользу сохранности функции последних. О половом развитии в пубертатном возрасте можно судить по степени выраженности вторичных половых признаков. Так, пышные вьющиеся волосы на лобке с горизонтальной верхней линией наблюдаются при хорошей гормональной насыщенности, слабое или отсутствующее оволосение лобка — при гормональной недостаточности, оволосение по мужскому типу говорит в пользу гиперандрогении. О ней же свидетельствует и увеличение в размерах клитора. При выраженной эстрогенной недостаточности большие и малые губы слабо пигментированы, тургор их низкий, слизистая вульвы и влагалища бледная, атрофичная, влагалище узкое, нерастяжимое, своды уплощены, пигментация ореола сосков бледная, диаметр менее 5 см. Отношение роста женщины к высоте ее ноги (траханторный индекс) в среднем равен 1,87-2,04. Симптомы гипогонадизма в сочетании с пониженным траханторным индексом характерны для гипофункции половых желез, в сочетании с повышенным индексом — для первичного поражения гипофиза. Для выявления гормональной функции яичников можно пользоваться методом гистологического исследования влагалищных мазков. Мазки берет гинеколог на 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26-й дни менструального цикла, те. каждые три дня, начиная с 5-го дня менструального цикла. Результаты анализов позволяют судить о степени насыщенности эстрогенами в разные фазы менструального цикла: в ранней фолликулиновой фазе (5-8-й дни), поздней фолликулиновой фазе (11-17-й дни) и лютеиновой фазе (20-26-й дни). Для суждения о гормональной функции может быть также исследована шеечная слизь. У женщин с нормальным менструальным циклом во время фолликулиновой фазы в шеечной слизи наблюдается выраженный феномен «листа папоротника». Во второй фазе цикла, во время расцвета желтого тела, этот феномен не выявляется. Удается обнаружить лишь аморфные глыбки. При резком дефиците эстрогенов, например в период менопаузы, наблюдается отрицательный феномена листа папоротника». С гормональной функцией гипофиза и яичников тесно связан процесс овуляции. Для суждения о ней много ценного может дать измерение ректальной температуры, которое следует проводить в течение 5 минут ежедневно утром, не вставая с постели, до опорожнения кишечника и мочевого пузыря одним и тем же медицинским градусником. На основании полученных данных вычерчивается график изменения температуры (базальная температура). Температуру следует измерять на протяжении всего менструального цикла. При нормальном цикле во время пролиферативной фазы ректальная температура колеблется от 36 до 36,8 °C, не поднимаясь выше 37 °C. После овуляции и на протяжении всей лютеиновой фазы наблюдается подъем ректальной температуры с 37 до 37,4 °C, что обычно совпадает с овуляцией. Если подъем температуры отсутствует или составляет лишь 0,1–0,4 °C (монофазная температурная кривая), то это обычно свидетельствует о том, что овуляция не наступила. Повышение температуры совпадает с появлением первых лютеальных признаков во влагалищных мазках. Данные цитологического исследования влагалищных мазков, шеечной слизи, а также наблюдение за ректальной температурой взаимно дополняют друг друга. Наличие у женщин мужских половых гормонов — андрогенов — может быть установлено путем исследования крови. Кроме того, об их уровне можно судить по содержанию 17-кетостероидов в моче. Для этого проводится лабораторное исследование суточной порции мочи. В норме (суммарно) у женщины в моче содержится 16,4-18,0 мг (у мужчины 6,6-23,4) 17-кетостероидов и 4,8 мг 17-оксикортикостероидов. Содержание эстрогенов в суточном количестве мочи у женщины составляет в фазе овуляции — 32,12 ±2,42 мгк, в лютеальной фазе — 27,3 ± 1,2 и постменопаузе — 8,9 ±1,1 мгк. Для выявления гонадотропной функции гипофиза с помощью радиоиммунологических методов определяют содержание в крови его гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и пролактина.