Детские инфекционные болезни Полный справочник (46)

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

К общим мерам относятся:

1) соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, смена белья);

2) предотвращение появления мелких ран – ссадин, мозолей, опрелостей и микротравм кожных покровов;

3) своевременное лечение хронических очагов инфекции – отита, тонзиллита, гайморита;

4) устранение неблагоприятных условий труда, связанных с резкой сменой температуры, переохлаждением. Специфической профилактики (вакцины) по борьбе со стрептококковой инфекцией не существует, поэтому проводят профилактические введения антибиотиков и химиопрепаратов (делагил). Показанием для проведения профилактики по развитию рожистого воспаления являются частые возвраты заболевания (рецидивы), появление его сезонности, остаточные явления после перенесенного заболевания (воспаление лимфатических узлов). При частых рецидивах проводится круглогодичная многолетняя профилактика, препарат вводится внутримышечно каждые 3–4 недели в течение 2–3 лет. Для проведения бициллинопрофилактики необходимо установить переносимость препарата. К побочным действиям относится возникновение покраснения и зуда в месте введения препарата, а также появление кожной сыпи и подъем температуры до субфебрильных цифр (37–38 °C) в течение нескольких дней. Профилактическое введение бициллина–5 должно проводиться только после качественного терапевтического лечения и физиотерапевтических процедур. Комплекс этих мероприятий снижает риск возникновения рожистого воспаления почти в шесть раз. По данным статистики, наиболее успешные результаты наблюдаются у детей, которые состоят на диспансерном учете. Диспансеризация включает в себя своевременное выявление, первичное обследование, лечение и постановку на учет лиц с рожистыми воспалениями. Активная диспансеризация предусматривает профилактическое лечение бициллином–5, физиотерапевтические процедуры, периодическое, не реже одного раза в три месяца, обследование больных. При постановке на диспансерный учет на каждого ребенка заводится карта, в которой регистрируются все данные анализов, информация о предыдущих заболеваниях, в большинстве случаев обнаруживается наличие хронических заболеваний, травм, неблагоприятных условий проживания. В случае необходимости проводится обследование у других специалистов – отоларинголога, дерматолога, хирурга. Несмотря на все эти мероприятия, поражение рожистым воспалением относится к распространенным инфекционным заболеваниям. Поэтому немалую роль играет санитарно—просветительская работа среди населения.

ГЛАВА 3. ВОСПАЛЕНИЕ ПУПКА

Омфалит – воспалительное заболевание кожных покровов в области пупка. В большинстве случаев происходит также поражение пупочных сосудов, что приводит к их сужению или полной закупорке.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Инфекция развивается в связи с попаданием в пупочную ранку бактерии – золотистого стафилококка. Заболеванию чаще всего подвержены грудные дети, хотя были отмечены случаи и у взрослых людей. Развитию заболевания у детей в большой степени способствует снижение иммунитета, недостаточная обработка пуповинного остатка и непосредственный контакт с зараженным человеком. У людей среднего возраста воспаление пупка может быть спровоцировано очень узким и глубоко расположенным кожным пупочным каналом, в результате этого происходит скопление отмирающих клеток кожи, выделений сальных желез. При попадании возбудителя в пупочное отверстие происходит инфицирование, и быстро развивается воспаление.

Источником инфекции является больной человек или носитель (человек, в организме которого обнаруживается возбудитель, но отсутствуют признаки заболевания). Заражение происходит контактным путем при общем пользовании вещами (полотенца, постельное белье, столовые приборы). У грудных детей заражение возникает при несоблюдении личной гигиены матери и ребенка: недостаточные купание, обработка кожи в области пупка и самого пуповинного отростка, использование загрязненного белья и нестерильного инструмента. Бактерии золотистого стафилококка впервые были открыты ученым—бактериологом Р. Кохом и обнаружены в составе гноя фурункула при воспалении волосяной луковицы Л. Пастером в 1880 г. Возбудитель устойчив во внешней среде: выдерживает нагревание, действие прямых солнечных лучей, высушивание, замораживание, выживает в солевых растворах, не реагирует на действие антибактериальных препаратов. Погибает при кипячении и чувствителен к анилиновым красителям (бриллиантовый зеленый). При попадании в организм человека стафилококк начинает вырабатывать токсины (вредные для организма вещества), которые угнетают защитные свойства организма, вызывая развитие заболевания. При проникновении в кровеносные сосуды он вызывает свертывание крови, в результате образуются тромбы, которые препятствуют нормальному питанию тканей. Из—за этого впоследствии может развиться омертвение тканей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Заболевание характеризуется острым началом. Чаще всего заболевание у детей развивается в первую неделю жизни. Уже через несколько дней после инфицирования золотистым стафилококком у больных отмечается лихорадочное состояние: температура тела повышается до 39 °C, отмечаются озноб, слабость, потеря аппетита. Маленькие дети отказываются от груди, становятся плаксивыми, не спят; может появиться рвота. Через некоторое время возникают кожные проявления. По степени тяжести и характеру поражения выделяют простую, флегмонозную и некротическую формы.

При простой форме в области пупочной ранки появляется резко выраженное покраснение кожных покровов и их припухание. Появляются жидкие выделения, которые мешают нормальному заживлению пупка. Этот период опасен возможным присоединением другой бактериальной инфекции, что может осложнить течение данного заболевания. Такая форма заболевания известна под названием «мокнущий пупок».

При флегмонозном омфалите происходит распространение воспалительного процесса на окружающие пупок ткани кожного покрова, происходит поражение кровеносных сосудов в легкой степени, что приводит к возникновению язвенных поверхностей, покрытых плотным налетом. Пораженные участки кожи четко отделяются от здоровых. Образуется флегмона – гнойное воспаление передней стенки живота. Характерным признаком флегмоны является выделение гноя из пупочной ранки при надавливании на кожу в области пупка. При этом общее состояние больного значительно ухудшается.

Некротическая форма омфалита развивается у детей с низким уровнем иммунитета при присоединении анаэробной инфекции, вызванной болезнетворными микроорганизмами, которые размножаются и выделяют токсины при отсутствии кислорода в тканях. В этом случае происходят глубокие поражения кожных покровов, ткани не получают достаточного питания из—за закупорки сосудов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз определяется на основе характерных симптомов, признаков заболевания и данных бактериологического анализа пробы отделяемого из пупочной ранки. При этом исследовании обнаруживается возбудитель и определяется его чувствительность к действию различных групп антибиотиков.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При попадании золотистого стафилококка в кровеносные сосуды происходит его распространение по всем органам и тканям, что может привести к поражению печени, сепсису. Обширные очаги омертвения тканей в тяжелых случаях приводят к перитониту – воспалению брюшины, сопровождающемуся острыми болями в области живота. Также может произойти развитие остеомиелита (воспаления надкостницы), пневмонии (воспаления легочной ткани) и язвенного энтероколита (поражения толстого и тонкого кишечника).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При выявлении омфалита больных детей изолируют в отдельные палаты с последующим переводом в специальные отделения детских инфекционных больниц. На первом месте при лечении омфалита стоит антибактериальная терапия. Чаще всего назначаются препараты широкого спектра действия – ампиокс, кефзол. Для повышения уровня иммунитета используют γ —глобулин. Рекомендовано грудное вскармливание. Для обработки пупочной ранки используют раствор перекиси водорода, 1 %-ный раствор бриллиантового зеленого, ванночки с калия перманганатом. При тяжелом течении флегмонозной и некротической форм проводят хирургическое лечение, которое заключается в удалении пораженных участков кожного покрова. Для более быстрого отхождения гнойного отделяемого пупка применяют повязки с гипертоническим раствором, диоксидином. Также положительный эффект оказывают физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение и УВЧ—терапия) в области поражения. После перенесенного заболевания иммунитет против него не вырабатывается, заболевание может повториться.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Большое значение уделяется соблюдению лечебно—охранительного режима в медицинских учреждениях, который заключается в ежедневной уборке помещений с применением дезинфицирующих растворов (дезам, хлорцин), проветривании, кварцевании. Необходимо контролировать качество стерилизации медицинского инструментария, обработки постельного и нательного белья. Также профилактической мерой является соблюдение правил асептики – действий, направленных на предупреждение попадания болезнетворных микроорганизмов в организм человека. Они заключаются в своевременной и тщательной обработке кожных покровов ребенка, ежедневном купании, обработке пуповинного остатка. К профилактике данного заболевания относят предупреждение травматизма кожных покровов и чрезмерной потливости.

ГЛАВА 4. ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ

Пузырчатка новорожденных (пемфигус) – острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием на слизистых оболочках (преимущественно в ротовой полости) и кожных покровах пузырей и ярко выраженным отравлением организма с повышением температуры тела, слабостью, недомоганием, головной болью, нарушением сна, потерей аппетита.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

В большинстве случаев возбудителем является бактерия стафилококк, также были описаны случаи этого заболевания на фоне стрептококковой и пневмококковой бактериальной инфекции. Чаще всего заболевание развивается в течение первой недели жизни ребенка. Пузырчатка новорожденных представляет собой высокозаразное заболевание, заражение которым возникает при непосредственном контакте с больным человеком. Инфицирование детей происходит при уходе за ними больного человека. Недостаточный уход за кожей ребенка, редкая смена нательного и постельного белья, пеленок, нарушение личной гигиены, недостаточная обработка окружающих ребенка предметов – резиновых игрушек, сосок, бутылочек, одежды, сниженный врожденный иммунитет – все это в значительной степени способствует развитию болезни. Образование пузырей наиболее часто отмечается в местах естественных складок, а также на животе, волосистой части головы. С одинаковой частотой заболевание возникает у детей как мужского, так и женского пола. Общее состояние, как правило, тяжелое, требует интенсивного лечения и наблюдения медицинским персоналом.

Первое упоминание о данном заболевании было отмечено еще в работах Гиппократа (460–377 гг. н. э.), описание симптомов болезни при вульгарной форме пузырчатки принадлежит швейцарскому ученому Кенигу (1681 г.). Наиболее широко заболевание новорожденных детей пузырчаткой было описано в 1896 г. В. П. Никольским. Стафилококковая инфекция проникает в организм человека через кожные покровы или слизистые оболочки. Попадая в кровь, она разносится по всему организму и накапливается в слоях кожи, где начинает вырабатывать токсины (отравляющие вещества). В результате их воздействия происходит акантолиз – клетки кожи и слизистых оболочек теряют связь между собой из—за разрушения связывающего их вещества, образуются небольшие полости, клеточные стенки становятся хрупкими, их содержимое выходит из оболочек, происходит формирование внутрикожных пузырей. Со временем в полости внутрикожных пузырей попадает межтканевая жидкость, они увеличиваются в объеме и выступают над уровнем кожи. Ответной реакцией организма является выработка специфических защитных антител иммуноглобулина G, которые обнаруживаются в местах кожных поражений и при анализе крови.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерной чертой является резкое повышение температуры тела ребенка до 38 °C, лихорадочное состояние: озноб, повышенное потоотделение, беспокойство, громкий плач. Ребенок отказывается от еды. На коже и слизистых оболочках образуются средних размеров пузыри с прозрачным, а в дальнейшем мутным содержимым. При занесении болезнетворных микроорганизмов в пузырек его содержимое становится гнойным. За короткий период времени количество пузырьков быстро нарастает, и они обильно покрывают кожу. Наружный слой пузырей настолько тонок, что при несильном надавливании легко лопается, и из него вытекает жидкость. При попадании инфицированной жидкости на здоровые участки кожи происходит их заражение. На месте лопнувших пузырей образуются корочки. Часть пузырей, нарастая в размерах, соединяется между собой, захватывая при этом значительные участки кожных покровов. После их вскрытия образуются эрозивные изменения в коже (дефекты) – дерматит Риттера. С распространением процесса на коже могут наблюдаться сразу пузыри, корочки и эрозии.

При расположении пузырей на слизистой оболочке ротовой полости (чаще всего – щек) замечено их более быстрое увеличение в размерах и вскрытие. На их местах образуются ярко—красные эрозии, которые впоследствии покрываются налетом, отмечается их болезненность. Высыпания, появляющиеся на слизистых оболочках ротовой полости, в большинстве случаев покрываются плотными корками, при отрыве которых возникает длительная кровоточивость. Прием пищи, движения ртом и губами затруднены из—за появляющейся резкой болезненности. Появляется неприятный запах изо рта. Отличительной особенностью пузырчатки новорожденных от других заболеваний является то, что в процесс никогда не вовлекается кожа на подошвах и ладонях. Течение заболевания может происходить как в доброкачественной, так и злокачественной форме в случае присоединения другой инфекции. На сегодняшний день известны следующие формы пузырчатки новорожденных:

1) вульгарная;

2) эритематозная;

3) вегетирующая;

4) листовидная.

Вульгарная пузырчатка. Первичным признаком вульгарной пузырчатки является возникновение на фоне повышенной температуры тела пузырей на слизистой оболочке ротовой полости и зева. Позже, через несколько недель, а в некоторых случаях – и месяцев, пузыри могут появиться на коже. Сначала возникает незначительное покраснение кожных покровов в местах будущих поражений, а затем образуется один или несколько пузырей. Чаще всего они располагаются в области груди или спины. За короткий период их число резко увеличивается, общее состояние больного при этом ухудшается. Отличительной особенностью этой формы пузырчатки является склонность пузырей к слиянию и образованию больших эрозивных поверхностей, которые в начале заболевания достаточно быстро заживают, оставляя после себя незначительную пигментацию (изменение кожи в цвете). По мере развития заболевания эрозии занимают значительную площадь кожных покровов, что затрудняет процесс их заживления. В результате только часть поверхности эрозий покрывается корочкой. Такие эрозии склонны к кровоточивости. Это явление опасно тем, что к заболеванию в этот момент легко присоединяется другая инфекция. В этом случае пораженные участки и здоровая кожа на их границе воспаляются, содержимое пузырей становится гнойным, а общее состояние человека – более тяжелым. Самым опасным осложнением, которое может развиться на фоне вульгарной пузырчатки, является сепсис (заражение крови). Для этой формы болезни характерен симптом Никольского – при небольшом трении здоровых участков кожи как в непосредственной близости, так и на расстоянии от пузырей происходит шелушение кожи и дальнейшее образование эрозий. Также определяется и краевой симптом Никольского – если потянуть за край разорвавшегося пузыря, то вместе с ним отслоится и внешне здоровый участок кожи рядом с ним. Всегда отмечается симптом Асбо—Хансена – при нажатии на пузырь он как бы расплющивается (увеличивается его площадь) – и симптом «груши» – при вертикальном положении жидкость перетекает в нижнюю часть пузыря, и он принимает форму груши.

Эритематозная пузырчатка характеризуется появлением небольшого размера пузырей на лицевой и волосистой части головы, спине и области молочных желез. Образования имеют вид красных бляшек, на поверхности которых находятся мягкие корочки или чешуйки светлого цвета. После удаления корок, на обратной стороне которых видны маленькие шипы, на коже появляются эрозии. Поражение на лице имеет вид бабочки, в процесс чаще всего вовлекаются нос и щеки. Состояние больного изменяется незначительно, температура повышается до 37,5 °C. На участках кожи, расположенных рядом с местами высыпаний, отмечается положительный симптом Никольского. Отличительной особенностью этой формы пузырчатки является длительность течения заболевания даже при лечении и переходе в листовидную форму пузырчатки, а также она может сочетаться с миастенией – мышечной слабостью.

Листовидная пузырчатка характеризуется возникновением на фоне здоровой неизмененной кожи лица и тела пузырей средних размеров. В основном они располагаются небольшими группами. Стенки пузырей более хрупкие, чем при остальных формах болезни, поэтому процесс отличается быстрым течением из—за быстрого разрыва и инфицирования окружающих тканей жидкостью пузырей. Жидкость после истечения из пузыря быстро подсыхает и образует тонкие корочки в виде листочков. В процесс никогда не вовлекаются слизистые оболочки, и он протекает более благоприятно. Общее состояние не меняется, может отмечаться лишь небольшое недомогание.

Вегетирующая форма, так же как и вульгарная, начинается остро с повышения температуры до 38 °C, возникновения болезненных ощущений в местах поражений, слабости, нарушения сна и аппетита, появления бледности кожных покровов, учащения дыхания, сердцебиения, рвоты. Процесс распространяется в области паховой и подмышечной впадин, волосистой части головы, на животе (около пупка) и шее в виде пузырей с гнойным содержимым. После их вскрытия образуются эрозии, которые, соединяясь между собой, занимают значительные участки кожного покрова. На поверхности эрозий образуется сероватый налет. Такие же эрозивные участки отмечаются на слизистых оболочках ротовой полости (внутренней поверхности губ), половых органов. Отмечается симптом Никольского. После заживления эрозий образуются темные пигментные пятна. При этой форме возможен переход в вульгарную форму. Заболевание в большинстве случаев длится в течение 2–3 недель. При своевременной диагностике и начатом лечении наступает полное выздоровление.

Отдельного внимания заслуживает пузырчатка глаз. Первые признаки этой формы заболевания могут появляться на слизистой оболочке полости рта в виде небольших пузырей. Через несколько дней на фоне повышенной температуры тела появляются поражения на слизистой оболочке глазного яблока, внутренней поверхности век. Характерным признаком является то, что по мере прохождения пузырей образуются эрозии, которые не склонны к разрастанию. После их прохождения формируются незначительных размеров рубцы из новообразованной ткани, плотной, без снабжения кровеносными сосудами. Поражения глазного яблока не кровоточат и не вызывают болезненных ощущений. Осложнением пузырчатки глаз является сращение века с глазным яблоком или сужение глазной щели, что приводит к нарушению зрения.

К наиболее редким формам относится пузырчатка травматическая – наследственное заболевание, при котором на кожных покровах при любой травме, даже небольшой, происходит образование пузырей.

К наиболее тяжелой и редко встречающейся форме относится врожденная летальная пузырчатка, при которой состояние новорожденного ребенка уже в первые часы заболевания становится очень тяжелым. Возникают огромные участки поражений на кожных покровах и слизистых оболочках, ребенок, как правило, погибает в первые сутки из—за поражения и нарушения функций жизненно важных органов – головного мозга и сердца.

Отмечается врожденная дистрофическая пузырчатка, проявляющаяся большим количеством крупных пузырей с геморрагическим содержимым (примесью крови) на коже и слизистой оболочке полости рта. Эта форма сопровождается дистрофией (нарушением в строении) ногтевых пластинок, волос, зубов, а также повышенной потливостью.

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза основывается на характерных признаках болезни и лабораторных исследованиях. Для определения возбудителя проводится изучение образцов содержимого пузырей. Это позволяет определить, какие токсины вырабатывает стафилококк и его чувствительность к действию антибиотиков. Возможно применение внутрикожной пробы со стафилококковым аллергеном: больному ребенку в предплечье вводится аллерген, если на протяжении суток образуется покраснение размером 1,5 см и более, проба на наличие стафилококковой инфекции считается положительной. В настоящее время довольно широко распространен микроскопический метод исследования биологического материала, взятого с пораженного участка кожи или слизистой оболочки. При ближайшем рассмотрении с помощью микроскопа обнаруживаются клетки, погибшие в результате воздействия на них связывающего механизма токсина. Современный метод диагностики состоит в определении уровня защитных антител иммуноглобулинов G в сыворотке крови методом иммунофлюоресценции. Для этого взятый материал от больного ребенка окрашивают специальным люминесцирующим (светящимся) при взаимодействии с иммуноглобулинами G составом. При просмотре под световым микроскопом свечение отмечается практически на всем материале. Этот метод позволяет полностью диагностировать пузырчатку новорожденных от других заболеваний со схожими симптомами – экземы, болезни Дарье. Чем больше выявляется освещенных участков тканей, тем тяжелее протекает заболевание.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В процессе заболевания могут развиться различные осложнения, в основном это возникает из—за присоединения заболеваний бактериального происхождения на фоне снижения уровня иммунитета. Наиболее частым является воспаление среднего уха, воспаление легочной ткани, гнойное воспаление подкожно—жировых слоев кожи. К самым опасным осложнениям относят развитие сепсиса – заражения крови. Инфекция попадает в кровь и распространяется во все органы и ткани, вызывая необратимые изменения. При поздно начатом лечении заболевание приводит к смерти больного. Частота возникновения осложнений и их тяжесть во многом зависят от внешних факторов: условий проживания, соблюдения гигиенических мероприятий, контакта с источником инфекции – и внутренних: наличие иммунитета у матери, наследственность, врожденные сопутствующие заболевания, пороки развития.