Диагностический справочник терапевта (19)

ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ – поступление воздуха в плевральную полость при разрыве висцеральной (легочной) плевры. Наблюдается при туберкулезе легких, буллезной, эмфиземе, прогрессирующей легочной дистрофии, разрывах плевральной спайки (при физическом напряжении, кашле), пневмонии, пневмомикозе, бронхоэктазах, абсцессе легкого, поликистозе, эхинококкозе злокачественных новообразованиях, пневмокониозах, пневмосклерозах, инфаркте легкого. Идиопатический пневмоторакс.

Основные клинические проявления: резкая боль в боку, внезапное появление одышки и тахикардии, коллапс при тотальном пневмотораксе. Физикально: тимпанит, отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов (при тотальном); при частичном – дыхание ослаблено. Смещение средостения в здоровую сторону при клапанном напряженном пневмотораксе.

ПНЕВМОФИБРОЗ СЕМЕЙНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ развивается в пожилом возрасте. Это диффузный процесс, проявляющийся легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточностью. Распознавание рентгенографическое. См. также Пневмосклероз.

ПНЕВМОЦИСТОЗ – интерстициальная протозойная пневмония, обусловленная pneumocystis carini. Встречается у недоношенных и ослабленных детей, а также у взрослых как осложнение тяжелых заболеваний (лейкозов, туберкулеза, лимфогранулематоза, опухолей и т. д.). Источники инфекции: больные, носители и животные.

Основные клинические проявления: начало постепенное; кашель и одышка – наиболее постоянные симптомы. Катаральных явлений в легких (хрипов) может не быть, так как поражается в этом случае межуточная ткань. Течение острое и затяжное. Распознается рентгенологически, исследованием мокроты и слизи из трахеи на пневмоцисты, постановкой реакции связывания комплемента и внутрикожной пробой с соответствующими антигенами. Применяется также пункционная биопсия легких.

ПОДАГРА характеризуется приступами артрита и повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией). Образуются также подагрические узелки под кожей (в области суставов и в других местах). Могут поражаться почки (мочекислые камни, нефрит).

Аллергические осложнения: бронхиальная астма, экзема.

Для распознавания решающее значение имеет определение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и гистологическое исследование содержимого узелков (содержат мочевую кислоту). См. также Почка подагрическая.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС встречается после травм и операций в брюшной полости, перфорации полых органов брюшной полости (язвенная болезнь, язвенный колит, брюшной тиф, аппендицит, холецистит) и острых воспалительных процессов органов брюшной полости, при актиномикозе.

Основные клинические проявления: лихорадка гектического или ремиттирующего типа, значительный лейкоцитоз со сдвигом влево, боли в подреберье (справа или слепа в зависимости от локализации), реактивный плеврит (при прорыве в плевру – эмпиема).

ПОЙКИЛОДЕРМАТОМИОЗИТ – дерматомиозит (см.), сочетающийся с пойкилодермией.

ПОЙКИЛОДЕРМИЯ – пестрые кожные высыпания (телеангиэктазии, пигментные пятна, участки атрофии). Пестрый рисунок высыпаний на коже обусловлен полиморфизмом элементов сыпи и сетевидным расположением их. Может протекать как самостоятельное заболевание и сопутствовать дерматомиозиту чаще всего.

ПОЙКИЛОЦИТОЗ – большие различия в размерах эритроцитов (нарушено созревание).

ПОЛИДИПСИЯ – патологически усиленная жажда – наблюдается при сахарном и несахарном диабете, альдостеронизме, сердечной недостаточности, большой потере жидкости (рвота, понос, потоотделение), кровопотере, повышенном употреблении кухонной соли, психических заболеваниях.

ПОЛИКАРДИОГРАФИЯ – синхронная запись электро-фонокардиограммы и каротиднои сфигмограммы, дающая представление о фазовой структуре сердечного цикла. По Блюмбергу механическая систола сердца определяется по длительности отрезка от зубца Q ЭКГ до II тона (0,23—0,34 с). Систола состоит из периода напряжения и периода изгнания. Период изгнания: от начала подъема сфигмограммы до глубокой вырезки ее (0,21—0,30 с). Период напряжения равняется разнице между механической систолой и периодом изгнания (0,06—0,11 с).

Хольдак делит период напряжения на период преобразования или асинхронного сокращения (Q – I тон – 0,04—0,07 с) и период изометрического сокращения (разница между периодом напряжения и периодом преобразования – 0,02—0,04 с).

Анализ фазовой структуры систолы позволяет судить о сократительной способности миокарда. При недостаточности его определяется своеобразный поликардиографический синдром гиподинамии миокарда (удлинение изометрического сокращения, укорочение изгнания и снижение внутрисистолического показателя).

ПОЛИКИСТОЗ ЛЕГКИХ характеризуется наличием тонкостенных полостей в легких. Заболевание врожденное. Осложняется воспалительным процессом, кровотечением, спонтанным пневмотораксом. Распознается рентгенологически. См. также Муковисцидоз, Каверна, Бронхоэктазы.

ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК не имеет специфической клиники. Проявления его различны в зависимости от характера осложнений: пиелонефрит, нефролитиаз, нагноения кист, уремия.

Может быть заподозрен при наличии увеличенных бугристых обеих почек (двусторонние опухоли встречаются чрезвычайно редко). Окончательная диагностика основывается на данных рентгенологического обследования (инфузионная урография, пиелография, томография).

ПОЛИПОЗ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА проявляется кровотечениями, болями в животе и диспепсическими явлениями. Может развиваться анемия. Распознается рентгенологически, при ректороманоскопии и гастроскопии. См. также Пейтца—Егерса синдром.

ПОЛИСЕРОЗИТ – одновременное или последовательное воспаление нескольких серозных оболочек (плевры, перикарда и брюшины) – наблюдается при туберкулезе, ревматизме, системной красной волчанке, карциноматозе, уремии, синдроме Дресслера, посткомиссуротомном синдроме.

Полисерозит нельзя отождествлять со скоплением транссудата в нескольких серозных полостях при нефротическом синдроме, сердечной недостаточности, лимфосаркоматозе, синдроме Менгса. В случаях, когда сердечная недостаточность возникает на почве ревматических поражений сердца, не исключается накопление в полостях как транссудата, так и экссудата.

Распознавание уремического полисерозита, а также полисерозита при синдроме Дресслера и при посткомиссуротомном синдроме особых трудностей не представляет. Не следует упускать только из виду, что после комиссуротомии может обостриться ревматизм и протекать по типу полисерозита.

Гораздо чаще полисерозит развивается на почве туберкулезной инфекции и системной красной волчанки. Высокая чувствительность к туберкулину свидетельствует о туберкулезной природе заболевания. Для системной красной волчанки характерны одновременные поражения почек (гематурия, протеинурия, цилиндрурия), полиартральгия, эритема на лице в виде бабочки, пшергам-маглобулинемия, панцитопения, ЛЕ-клетки в крови.

ПОЛИУРИЯ – повышенное (более 1800 мл) выделение мочи за сутки, наблюдаемое при диабете сахарном и несахарном, альдостеронизме, хронической уремии (компенсаторная полиурия), в период исчезновения отеков, при применении мочегонных средств, а также употреблении большого количества жидкости (полидипсии). См. также Поллакиурия.

ПОЛИФАГИЯ – чрезмерное употребление пищи – наблюдается при сахарном диабете, тиреотоксикозе, в период реконвалесценции после тяжелых общих заболеваний, после голодания, при психических заболеваниях,

ПОЛИХРОМАТОФИЛИЯ – повышенное содержание в крови незрелвд эритроцитов, окрашивающихся щелочными и кислыми красками. Признак гиперрегенерации.

ПОЛИЦИТЕМИЯ см. Вакеза болезнь.

ПОЛЛАКИУРИЯ – учащенное мочеиспускание – наблюдается при цистите, камнях мочевого пузыря, аденоме простаты, полиурпи различного происхождения.

ПОЛЛИНОЗЫ – аллергические заболевания, обусловленные вдыханием цветочной пыльцы. Основные проявления: конъюнктивит, ринит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиальная астма.

Способы распознавания: анамнез, провокационные пробы с вдыханием и элиминация (исключение действия) предполагаемых аллергенов или внутрикожное их введение, аллергическая альтерация лейкоцитов.

ПОНЕДЕЛЬНИКА СИМПТОМЫ – появление удушья и кашля у рабочих хлопчатобумажных предприятий после выходного дня (и других перерывов в работе—отпуска, болезни). В противоположность фабричной лихорадке наблюдается у рабочих с большим стажем работы. Рассматриваются как начальные признаки биссиноза (см.). Обусловлены бронхоспазмом. По современной классификации могут быть отнесены к предастме.

ПОНОС – частый жидкий стул – может быть одним из проявлений многих острых и хронических заболеваний. В числе острых особое место занимают желудочно-кишечные инфекции (сальмонеллезы, дизентерия, холера и др.). При их распознавании большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Групповые поносы всегда подозрительны в отношении инфекционной природы. Между тем первые случаи желудочно-кишечных инфекций не имеют характерного эпиданамнеза.

Сальмонеллезы протекают обычно по типу острого гастроэнтерита (боль в животе, рвота, понос) с общей интоксикацией, лихорадкой в частности. Возникают после употребления мясных продуктов, зараженных сальмонеллами (источник – животные). Аналогичная клиническая картина развивается при стафилококковой пищевой токсикоинфекции после употребления инфицированных молочных и сладких блюд преимущественно. Источник инфекции – стафилококковые заболевания у кухонного персонала.

В отличие от пищевых токсикоинфекции для ботулизма характерно сочетание запора, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем другой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия). Температура тела нормальная.

О дизентерии следует подумать при появлении острого гемоколита (понос с примесью крови в кале, ложные позывы, тенезмы, спазм сигмовидной кишки) с общей интоксикацией – лихорадкой в частности. В отличие от бактериальной дизентерии протозойные колиты (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз и др.) протекают без выраженных общих расстройств; клиника колита также мягче.

Холера начинается энтеритом (частый обильный стул без боли в животе, тенезм и примеси крови; со временем испражнения напоминают рисовый отвар – бесцветны и без зловонного запаха). Через 1—2 сут энтерит сменяется гастроэнтеритом (к поносу присоединяется обильная многократная рвота); появляется олигурия в результате обезвоживания организма. В третьем алгидном периоде понос прекращается, рвота становится реже, на смену олигурии приходит полная анурия, появляются судороги и асфиксия.

Окончательная диагностика всех желудочно-кишечных инфекций основывается на результатах бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, остатков пищи или смывов с посуды. До получения лабораторных данных тактика определяется клиникой заболевания. Кроме экзогенных инфекций встречаются эндогенные кишечные дисбактериозы – приобретение патогенных свойств сапрофитами во время применения антибиотиков широкого спектра действия и иммунодепрессантов (глюкокортикоиды, цитостатики). Чаще других наблюдаются энтероколиты стафилококковые, кандидамикозные и колибактериальные.

Понос – одно из проявлений острых отравлений мышьяком (рвотные массы зеленого цвета с запахом чеснока), ртутью (ртутный стоматит и гингивит, острая почечная недостаточность), ядовитыми грибами (анамнестические данные).

Отдельную группу поносов составляют диспепсии, возникающие как следствие нарушения пищеварения при переедании. Различают бродильную, гнилостную и мыльную (жировую) диспепсии. При диспепсиях отсутствует общая интоксикация, чем они отличаются от пищевых токсикоинфекции. Для бродильной диспепсии характерны метеоризм, кислые пенистые испражнения, содержащие большое количество крахмальных зерен и йодофильных микроорганизмов (раствором Люголя окрашиваются в синий цвет). Зловонные гнилостные щелочные испражнения с непереваренными мышечными волокнами наблюдаются при гнилостной диспепсии. Жировая диспепсия распознается по наличию нейтрального жира в испражнениях (стеаторее).

Аллергические поносы протекают по типу острого энтероколита. Отличительной особенностью их являются внешние проявления аллергии (отек Квинке, крапивница, токсидермия). Иногда протекают по типу абдоминальной пурпуры (как при болезни Шенлейна—Геноха) и с явлениями кишечной непроходимости (отек). В слизи эозинофилы и кристаллы Шарко—Лейдена. Бывают алиментарные (молоко, яйца, шоколад, клубника, земляника и др.) и медикаментозные (антибиотики, фенацетин, ПАСК, бутадион и др.).

Медикаментозные, как и пищевые, поносы не всегда имеют аллергический патогенез. Они могут возникать в результате индивидуальной непереносимости. В таких случаях нет аллергических проявлений и клиники энтероколита. Аналогичная картина наблюдается при передозировке слабительных средств (медикаментозная диарея).

Диарея еюнальная характеризуется внезапными позывами на стул и опорожнениями кишечника тотчас после приема пищи. Испражнения жидкие, обильные, содержат остатки непереваренной чищи. Общая слабость, холодный пот, сосудистая недостаточность.

Острый преходящий характер имеют неврогенные поносы (неврогенная диарея). Возникают после испуга у эмоционально лабильных людей.

Понос хронический наблюдается главным образом при хронических заболеваниях органов пищеварения. Хронический колит может быть следствием дизентерийной инфекции, протозойных инвазий (амебиаз, лямблиоз, балантидиаз и др.), хронических интоксикаций (ртуть, чышьяк). Среди других причин хронической диареи следует назвать гельмннтозы (аскаридоз, стронгилои-доз, анкилостомидоз и др.), спру, кишечную липодистрофию, амилоидоз кишечника (часто сочетается с нефротическим синдромом), терминальный илеит (болезнь Крена), хронические инфекции кишечника (туберкулез; актиномикоз, сифилис), кеспецифическнй язвенный колит, полипоз и рак толстого кишечника, карциноид тонкого кишечника, уремические поносы, пеллагру, желудочную и панкреатическую ахилии, эндокринопатии (болезни Базедова а Аддисона). См, также отдельные болезни, Вернера—Моррисона синдром.

ПОНСЕ АРТРИТ – туберкулезный токсико-аллергический полиартрит без деструктивных изменений в суставах, характерных для туберкулеза суставов.

ПОРОКИ СЕРДЦА. Приобретенные: ревматические, атеросклеротические (аортальные), септические (при септическом эндокардите), сифилитические (аортальные), ревматоидные, волчаночные.

Конституциональная недостаточность клапанов аорты (синдромы Марфана и Элерса—Данлоса). Разрыв полулунных клапанов аорты. Некроз папиллярных мышц, прикрепляемых к створкам митрального клапана, при инфаркте. Врожденные: коарктация аорты, стеноз аорты и легочной артерии, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый боталлов проток, пороки типа Фалло, комплекс Эйзенменгера, синдром Лютамбаше, синдром Эбштейна, синдром Тауссиг—Бинга, синдром Тауссиг—Снеллена—Альберса.

Недостаточность двустворчатого клапана – грубый систолический шум над верхушкой (иногда во втором межреберье у левого края грудины), ослаблен I тон, акцент и растепление II тона над легочной артерией; гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. При сопутствующем относительном митральном стенозе (за счет выраженной дилатации левого желудочка) иногда выслушивается над верхушкой шум Кумбса (диастолический).

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) – I тон усилен (хлопающий), тон открытия митрального клапана, диастолический (пресистолический) шум и диастолическое дрожание над верхушкой; правый тип ЭКГ. Гипертрофия левого предсердия и правых отделов сердца.

Относительный митральный стеноз возникает при резко выраженной дилатации левого желудочка (митральной и аортальной недостаточности).

Недостаточность трехстворчатого клапана: систолический шум над мечевидным отростком грудины (справа и слева от него), усиливающийся на вдохе (симптом Риверо—Карвалло), систолический венный пульс на шее, систолическая пульсация печени (симптом Фридрейха), гипертрофия правых предсердия и желудочка.

При митральном стенозе, гипертензии малого круга кровообращения и выраженной правожелудочковой недостаточности кровообращения любой этиологии недостаточность трехстворчатого клапана может быть относительной.

Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия – хлопающий I тон, тон открытия трехстворчатого клапана и диастолический шум над мечевидным отростком или слева от него, усиливающийся при вдохе: гипертрофия правого предсердия, отсутствие застоя в легких при наличии его в большом круге кровообращения, пресистолический венный пульс на шее. Бывает относительный стеноз при дефекте межпредсердной перегородки.

Недостаточность клапана аорты – диастолический шум в третьем-четвертом межреберьях слева и во втором справа от грудины, иногда пресистолический шум Флинта на верхушке (относительный митральный стеноз). Систолический шум над аортой (относительный стеноз аорты). При относительной митральной недостаточности (митрализации) – систолический шум над верхушкой. Гипертрофия левого желудочка, левый тип ЭКГ. Скачущий пульс; большое пульсовое давление (повышено систолическое и понижено диастолическое). Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье при выслушивании бедренной артерии. Сосудистые симптомы определяются не всегда.

Сужение устья аорты – грубый систолический шум во втором межреберье справа от грудины, проводящийся в сонные артерии; систолическое дрожание на основании сердца; тоны сердца ослаблены; гипертрофия левого желудочка, левый тип ЭКГ.

Недостаточность клапанов легочной артерии (обычно относительная): локальный диастолический шум (Грэхэма Стилла) во втором межреберье слева от грудины, акцент (и расщепление) II тона там же, правый тип ЭКГ. Наблюдается при гипертензии малого круга кровообращения (см.).

Сужение легочной артерии – врожденный порок сердца – характеризуется гипертрофией правого желудочка, систолическим дрожанием во втором межреберье у левого края грудины и грубым систолическим шумом там же; II тон над легочной артерией ослаблен. Правый тип ЭКГ. Легочный рисунок (при рентгенологическом исследовании) беден. Относительный стеноз отмечается при дефекте межпредсердной перегородки.

Дефект межпредсердной перегородки: расщепление и акцент II тона над легочной артерией; систолический шум во втором-третьем межреберьях у левого края грудины (относительный стеноз легочной артерии). При выраженной гипертензии в малом круге кровообращения – шум Грэхэма Стилла; правый тип ЭКГ. В молодом возрасте встречается незаращение овального отверстия.

Дефект межжелудочковой перегородки: грубый (дистантный при низком дефекте) систолический шум и систолическое дрожание на уровне третьего межреберья слева от грудины. См. также Диастолический шум, Систолический шум, Пресистолический шум, Шум «машинный», Вебера шум, Кумбса шум. Систолическое дрожание, Диастолическое дрожание, Кардиомегалия, Тоны сердца добавочные, Шумы сердца функциональные, Коарктация аорты, Открытый боталлов проток, Фалло тетрада, Эйзенменгера комплекс.

ПОРОКИ СЕРДЦА КОМБИНИРОВАННЫЕ (приобретенные) – сочетание двух и более органических пороков клапанов.

О сочетании недостаточности двустворчатого клапана и сужения левого предсердно-желудочкового отверстия свидетельствуют систолический и диастолический шумы над верхушкой. Аналогичная мелодия может наблюдаться у больных митральным стенозом с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. О наличии последней свидетельствует усиление систолического шума во время вдоха (симптом Риверо—Карвалло). Систолический и диастолический шумы над верхушкой определяются также при сочетании недостаточности митральной и аортальной. Для аортальной недостаточности характерны низкое диастолическое давление и скачущий пульс.

Диастолические шумы над верхушкой и аортой, выслушиваемые одновременно, наблюдаются при сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности. Необходимо учитывать, однако, что при недостаточности аортального клапана иногда определяется пресистолический шум Флинта над верхушкой в результате относительного митрального стеноза. Отсутствие хлопающего I тона, тона открытия митрального клапана и признаков гипертрофии правого желудочка свидетельствуют о функциональном характере пресистолического шума и, следовательно, относительном стенозе. И еще один вариант – при митральном стенозе органическом диастолический шум Грэхэма Стилла может симулировать аортальную недостаточность. Отсутствие гипертрофии левого желудочка и периферических сосудистых симптомов, характерных для аортальной недостаточности, позволит отказаться от аортального порока.

Сочетание митрального и аортального стенозов возможно при наличии грубого систолического шума над аортой и диастолического над верхушкой. Проведение систолического шума в яремную ямку и на сонные артерии подтверждает наличие аортального стеноза. Тон открытия митрального клапана укрепляет уверенность в том, что диастолический шум обусловлен сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Не следует забывать и о пальпации – систолическое дрожание над аортой характерно для аортального стеноза, а диастолическое над верхушкой – для митрального.

При наличии систолического шума над верхушкой и диастолического на аорте возникает вопрос о сочетании недостаточности двустворчатого и аортального клапанов. В данном случае следует помнить о возможности митрализации аортального порока, т. е. появления относительной недостаточности митрального клапана в результате дилатации левого желудочка и вместе с ним предсердно-желудочкового отверстия. После рациональной кардиальной терапии функциональный систолический шум ослабевает или вовсе исчезает; органический сохраняется или даже усиливается вследствие повышения сократительной способности миокарда.

Систолические шумы над верхушкой и аортой могут быть следствием недостаточности двустворчатого и сужения аортального клапанов. Кроме того, аортальному стенозу может сопутствовать относительная недостаточность митрального клапана (митрализация). Об особенности функционального систолического шума над верхушкой речь шла выше.

Ссчетанный аортальный порок распознается по наличию диастолического и грубого систолического шума над аортой. При этом следует учитывать, что аортальной недостаточности часто сопутствует относительный стеноз устья аорты. И в данном случае необходимо учитывать такие особенности органического шума на аорте, как проведение в сонные артерии и яремную ямку. Функциональный систолический аортальный шум не проводится по току крови. См. также Пороки сердца, Шумы сердца функциональные.

ПОРФИРИЯ наследственная интермиттирующая характеризуется выделением с мочой уропорфирина, болями в животе, парезами (и параличами), лихорадкой, артериальной гипертензией. Приступ порфирии может быть спровоцирован барбитуратами.

Приобретенная порфиринурия наблюдается при отравлении сульфаниламидами и свинцом, анемиях, заболеваниях печени, механических желтухах.

Диагноз: при наследственной порфирии в период приступа в моче обнаруживается уропорфирин и порфобилиноген, уробилиногенурия; при симптоматической – выделяется только копропорфнрин. Моча имеет темно-красный цвет.

ПОСТКОМИССУРОТОМНЫЙ СИНДРОМ – лихорадка, полиартральгии плеврит и перикардит. Развивается через несколько недель после комиссуротомии. Необходимо дифференцирозать с обострением ревматизма. Генез аллергический. См. также Полисерозит.

ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: расширенные безболезненные плотные векы, стойкие отеки, гиперпигментация и уплотнение кожи, изъязвления. Наблюдается после перенесенного тромбофлебита. В отличие от тромбофлебита при посттромбофлебнтическом синдроме клиника стационарна, нет местных (краснота, болезненность) и общих симптомов текущего воспалительного процесса (лихорадки, повышения СОЭ, лейкоцитоза, диспротеинемии). См. также Флеботромбоз.

ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ см. Дресслера синдром.