Диагностический справочник терапевта (24)

ТОНЫ СЕРДЦА ДОБАВОЧНЫЕ (экстратоны). Кроме двух основных тонов, при выслушивании сердца могут быть обнаружены дополнительные тоны, создающие мелодию ритма галопа или расщепления I и II тона.

Расщепление I тона встречается при замедлении внутрижелудочковой проводимости (выслушивается над верхушкой). Имитировать расщепление I тона могут тон растяжения аорты, тон растяжения легочной артерии и усиленный IV тон (при замедлении предсердно-желудочковой проводимости).

Расщепление II тона (над легочной артерией) встречается при запаздывании и удлинении систолы правого желудочка (блокада правой ножки, гипертензия малого круга) и иногда левого желудочка (парадоксальное расщепление) при блокаде левой ножки и артериальной гипертензии. Бывает физиологическое в молодом возрасте. Имитируют расщепление II тона тон открытия митрального и трикуспидального клапанов, систолический щелчок (при плевроперикардиальных сращениях), при тахикардии III и IV тоны (суммационный галоп) и перикардитон (при слипчивом перикардите). См. также Тон открытия митрального клапана, Галопа ритм, Тон растяжения аорты, Тон растяжения легочной артерии, Тон перикардиальный.

ТОРНА ПРОБА – методика изучения реактивности коры надпочечников путем введения внутримышечно 25 ЕД АКТГ. В норме через 4 ч после инъекции количество эозинофилов в периферической крови снижается на 50—70%; при недостаточности функции – процент меньше.

ТРАНССУДАТ – невоспалительный выпот – характеризуется низким удельным весом (меньше 1018), небольшим содержанием белка (меньше 3%), отрицательной пробой Ривальты; беден клеточными элементами. При длительном нахождении в серозной полости и особенно при повторных пункциях транссудат может приобретать свойства экссудата.

Транссудат скапливается в тканях и серозных полостях чаще всего при общих (сердечная недостаточность) и местных (тромбофлебит, лимфангоит, сдавление венозных сосудов лимфоузлами, опухолями, рубцами) нарушениях кровообращения, а также при изменениях водно-солевого обмена и других невоспалительных заболеваниях, сопровождающихся отеками. См. также Асцит, Гидроперикард, Гидроторакс. Отеки периферические.

ТРАУБЕ ДВОЙНОЙ ТОН выслушивается над бедренной артерией при недостаточности клапанов аорты, незаращении боталлова протока, тиреотоксикозе, аддисоновой болезни.

ТРАХЕОБРОНХОМЕГАЛИЯ см. Мунье-Кунз синдром.

ТРЕЙЦА ГРЫЖА – внутренняя брюшная грыжа, при которой грыжевыми воротами является нижняя двенадцатиперстно-тощекишечная ямка. При ущемлении развивается клиническая картина странгуляционной непроходимости кишечника и перитонита.

ТРЕПЕТАНИЕ ДИАФРАГМЫ характеризуется частыми сокращениями (до 120 в 1 мин) одного или обоих куполов диафрагмы. Толчкообразные ее движения могут передаваться на стенку живота, создавая впечатление клонических сокращений брюшного пресса. В действительности это пассивные движения стенки живота. Бывает идиопатическое и как проявление диэнцефалита.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ клинически проявляется мерцательной аритмией или тахикардией. На электрокардиограмме регистрируются малой амплитуды частые зубцы Р; при мерцании предсердий зубцы Р отсутствуют. См. также Мерцательная аритмия.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ (трихиноз) – возбудитель гельминтоза Trichinella s. Trichina spiralis. Характеризуется оседанием личинок в мышцах и паренхиматозных органах с развитием аллергических полимиозита и васкулита; высыпаниями на коже (уртикарные, розеолезные, петехиальные, эритематозные). Наблюдаются также эозинофилия и органопатология (пневмония, плеврит, гепато-лиенальный синдром, менингит, энцефалит, невриты и др.).

Распознавание базируется на серологических исследованиях, внутрикожной пробе, а также биопсии поперечнополосатых (икроножной) мышц. См. также Гельминтозы.

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ может протекать скрыто (без выраженных клинических симптомов) и проявляться общей интоксикацией, диспепсическими явлениями, аппендикулярной коликой, невротическими жалобами, анемизацией. Диагноз может быть поставлен при обнаружении яиц власоглава (Trichocephalus trichiurus s. dispar) в кале. См. также Гельминтозы.

ТРОМБОЗ – образование тромбов (сгустков крови) в сердце (тромбоэндокардит, при вальвулитах септическом и ревматическом, мерцательной аритмии), венах (тромбофлебиты и флеботромбоэы) и артериях (при артериитах и атеросклерозе, особенно язвенном). Факторы, обусловливающие тромбообразование: повреждения внутренней оболочки сердца и сосудов, замедление кровотока (местное или общее при сердечной недостаточности) и повышение коагуляционных свойств крови, например, при гипертромбоцитозах.

Следствиями тромбоза являются частичное или полное, нарушение проходимости сосуда (кровотока) на месте образования тромба, а при отрыве эмболов – тромбоэмболии в различных частях тела. Полное прекращение кровотока в артериях может приводить к инфаркту (во внутренних органах) и гангрене (в конечностях). Нарушение кровотока в венах проявляется цианозом, расширением коллатералей, отеком и трофическими расстройствами с образованием язв. См. также Артериальная непроходимость, Тромбофлебит, Флеботромбоз, Эмболия, Тромбоэндокардит.

ТРОМБО-ТЕСТ – определение свертывания (по состоянию фибринового сгустка) плазмы крови в смеси со слабым раствором кальция хлорида. Плотный гомогенный сгусток наблюдается при гиперкоагуляции, сетчатый – при нормальной коагуляции и в виде отдельных нитей и хлопьев – при гипокоагуляции.

ТРОМБОФЛЕБИТ – воспаление вен с тромбообразованием – наблюдается чаще всего на ногах при варикозном расширении и многих острых инфекционных заболеваниях, гнойных процессах различной локализации, ревматизме, туберкулезе, злокачественных опухолях, после травм и родов.

Основные признаки: местные и общие проявления воспаления, отечность конечности, язвы, симптом Гормана (боль в икре при тыльном сгибании стопы) при глубоком тромбофлебите голени. При тазовом (послеродовом обычно) тромбофлебите отечна вся нижняя конечность, вены расширены.

В отличие от тромбофлебита при флеботромбозе тромбообразование происходит в невоспаленных венах.

В результате перенесенного тромбофлебита могут развиваться флебосклероз и посттромбофлебитический синдром, а также образовываться камни в венах (флеболиты). См. также Тромбоз, Пилетромбоз, Спленотромбофлебит, Флеботромбоз.

ТРОМБОЦИТЕМИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ см. Геморрагические диатезы.

ТРОМБОЦИТОАСТЕНИЯ ГЛАНЦМАННА см. Геморрагические диатезы.

ТРОМБОЦИТОДИСТРОФИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ (синдром Бернара—Сулье) проявляется повышенной кровоточивостью; время кровотечения удлинено. В отличие от тромбоцитоастении Гланцманна ретракция сгустка сохранена; свертываемость нарушена. Гигантские тромбоциты. Заболевание наследственное. См. также Геморрагические диатезы.

ТРОМБОЦИТОЗ – повышенное содержание тромбоцитов в крови – наблюдается после спленэктомии, при остром тромбозе селезеночных вен, миелофиброзе, хроническом миелолейкозе, полицитемии (см. Вакеза болезнь), тромбоцитемии геморрагической. Бывает эксенциональная тромбофилия с тромбообразованием. Ведет к флеботромбозу и тромбозу артерий. См. также Гипоспленизм.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ – состояния, характеризующиеся геморрагическим диатезом при нормальном и даже повышенном количестве тромбоцитов в крови. Сюда относятся: тромбоцитоастении геморрагическая Гланцманна, тромбоцитодистрофия Бернара—Сулье и тромбоцитемии геморрагическая.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ см. Геморрагические диатезы.

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ – графическая регистрация свертывания крови. Основными показателями тромбоэластограммы являются:

1. Время реакции (R), отражающее I (образование тромбопластина) и II (образование тромбина) фазы свертывания; определяется по расстоянию (в мм) от начала записи до появления амплитуды в 1 мм ; в норме R равняется 9—14 мин; укорочение R характерно для гипертромбопластинемии, удлинение – для гипотромбопластинемии.

2. Время образования сгустка (К) характеризует III фазу свертывания (образование фибрина); определяется по расстоянию (в мм) от конца R до амплитуды записи в 20 мм ; в норме равняется 5—8 мин; при гипокоагуляции К удлиняется, при гиперкоагуляции – укорачивается.

3. R + К – скорость коагуляции; является важным показателем для распознавания предтромботических состояний.

4. Е – максимальная эластичность сгустка определяется по формуле:

Е = (100 * та/R+K) * 100-та

где та – максимальная амплитуда записи (зависит от активности тромбоцитов, содержания фибриногена и др.); в норме Е колеблется от 80 до 180.

ТРОМБОЭНДОКАРДИТ – воспаление эндокарда, сопровождающееся тромбообразованием (и эмболиями). Наблюдается при трансмуральном инфаркте миокарда, миокардите Абрамова—Фидлера, париетальном фибропластическом эндокардите Леффлера. Ревматический и септический эндокардиты (вальвулиты) также могут протекать по типу тромбоэндокардита. См. также Эндокардиты, Эмболии.

ТРУССО СИМПТОМ – тонические судороги пальцев в положении «руки акушера» при сдавлении жгутом плеча до прекращения кровотока в артериях (исчезновения пульса). Наблюдается при тетании.

ТРУЭЛЛЯ—ЖЮНЕ СИНДРОМ: токсический узловатый зоб, сахарный диабет, акромегалия и гиперостоз свода черепа.

ТУБЕРКУЛЕЗ – заболевание, обусловленное микобактериями Коха. Распознавание базируется на клинике, выявлении возбудителя в выделениях (мокроте, слизи, гное, моче, кале, биопсийном материале), данных биопсии (например, лимфоузлов) и повышенной чувствительности к туберкулину (кожные тесты, аллергическая альтерация лейкоцитов). Вызывает грубые деструктивные изменения в пораженных органах. Часто наблюдаются поражения серозных оболочек (плевры, перикарда, брюшины). См. также Туберкулинодиагностика.

ТУБЕРКУЛЕЗ БРЮШИНЫ может протекать по типу экссудативного процесса с выпотом в брюшной полости, продуктивного спаечного (иногда с опухолеподобными образованиями при поражении сальника и висцеральной брюшины), язвенно-казеозного и, наконец, ограниченного перивисцерита, симулирующего клинику аппендицита, холецистита и т. д. СОЭ повышена, длительный субфебрилитет, туберкулиновые пробы положительны. При спаечной форме могут наблюдаться явления частичной кишечной непроходимости, при язвенно-казеозном – осумкованные абсцессы в брюшной полости с внутренними или наружными свищами.

Для распознавания прибегают к парацентезу, лапароскопии и пробной лапаротомии.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА наблюдается обычно у больных туберкулезом легких. Протекает по типу язвенного энтероколита или ограниченного илеотифлита.

Основные клинические проявления: периодические поносы, похудание, нарушение проходимости кишечника, кровь в кале, лихорадка, повышенная СОЭ, анемия. При определении характера кишечной патологии решающее значение может иметь выявление туберкулеза легких. Необходимо дифференцировать с амилоидозом кишечника. См. также Илеит терминальный, Колит неспецифический язвенный.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТНО-СУСТАВНОЙ характеризуется болезненностью и припухлостью пораженного сустава, атрофией мышц, радикулитом при поражении позвоночника. Рентгенологически определяются остеопороз и деструкция. В запущенных случаях образуются натечники («холодные» абсцессы), свищи. При экссудативной форме в суставе скапливается свободная жидкость. Общие симптомы: лихорадка, повышенная СОЭ, диспротеинемия. Туберкулиновые пробы положительны. Может осложняться амилоидозом. Необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, артрозами, болезнью Штрюмпелля—Бехтерева—Мари, а также метастазами опухолей в позвоночнике. См. также Понсе полиартрит.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ может протекать по типу очагового, инфильтративного, диссеминированного, милиарного, кавернозного, фиброзно-кавернозного или цирротического процесса. Встречаются также опухолеподобные образования – туберкулемы. При туберкулезных поражениях легких часты плевриты

Основные симптомы: перечисленные рентгенологические изменения в легких, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела (от субфебрильной до интермиттирующей), повышенная СОЭ. Для распознавания этиологической сущности легочной патологии решающее значение имеет обниружение микобактерий Коха в мокроте и промывных водах бронхов. Для этого предпринимаются многократные бактериоскопические исследования, флотация и посевы. Туберкулиновые пробы положительны (пробы Манту, Пирке, аллергическая альтерация лейкоцитов). Если, несмотря на тщательное обследование, этиология легочной патологии остается неизвестной, целесообразно начать противотуберкулезное лечение и через несколько недель оценить его результаты. Положительные результаты будут свидетельствовать о наличии туберкулеза. Дифференциальную диагностику следует проводить с пневмониями различной этиологии, опухолями легких, диссеминированным карциноматозом и лимфогранулематозом легких, саркоидозом, пневмокониозами.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФОУЗЛОВ (туберкулезный лимфаденит) проявляется увеличением их, болезненностью и образованием пакетов. При прогрессирующем течении происходит казеозный распад с образованием свищей. По мере ликвидации процесса происходит фибротизация или обызвествление. СОЭ повышена. Туберкулиновые пробы положительны. В затруднительных случаях производится биопсия (цитологическое исследование и поиски микобактерий туберкулеза) периферических лимфоузлов. См. также Бронхоаденопатии, Meзаденопатии, Туберкулинодиагностика.

ТУБЕРКУЛЕЗ МИЛИАРНЫЙ различают острый и хронический. Острый милиарный туберкулез протекает по типу острого инфекционного заболевания нередко с выраженным менингитом (менингеальная форма). При общем милиарном туберкулезе бугорки рассеяны во всех внутренних органах. Легче всего их обнаружить на рентгенограмме легких, на глазном дне при офтальмоскопии, а также в мочевом пузыре при цистоскопии. Общие симптомы: постоянная лихорадка, повышенная СОЗ, лейкопения, одышка. Туберкулиновые пробы обычно отрицательны. Из крови могут быть высеяны микобактерий туберкулеза.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕЧЕНИ наблюдается чаще всего у больных туберкулезом легких и особенно при поражении кишечника. Возможно инфицирование печени также из регионарных лимфоузлов. Процесс обычно милиарный, реже—крупноузловой и еще реже образуются солитарные туберкулемы (казеомы). При милиарном туберкулезе печени отмечаются лихорадка, увеличение размеров печени (и селезенки иногда); возможна желтуха. В случаях некротической формы развивается постнекротический цирроз печени. Течение туберкулемы скрытое, только при нагноении появляются признаки абсцесса печени.

Кроме специфических поражений, наблюдаются и параспецифические – реактивный гепатит, жировая дистрофия печени и амилоидоз при внепеченочном туберкулезе. Возможен лекарственный гепатит (при применении ПАСК). Для дифференциальной диагностики прибегают к пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием и обязательной окраской препаратов на микобактерий туберкулеза. Пользуются также пробным лечением туберкулостатическими средствами.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ встречается при туберкулезе легких, кишечника и общем милиарном. Клинически протекает как хронический рецидивирующий панкреатит с недостаточностью внешней (поносы) и иногда внутренней секреции (гипергликемия, сахарный диабет) и исходом в панкреофиброз.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК и мочевыводящих путей характеризуется явлениями пиелита и цистита. Основные симптомы: боль в пояснице, почечная колика (не всегда), пиурия (абактериальная), периодически гематурия, дизурия, протеинурия, кислая реакция мочи. Диагноз основывается на обнаружении микобактерий туберкулеза в моче, цистоскопии (туберкулезные бугорки, изъязвления и рубцы в устье одного из мочеточников в мочевом пузыре) и положительных туберкулиновых пробах. Рентгенологически могут быть обнаружены каверны в почках, петрификаты, увеличение размеров почек при пионефрозе в, напротив, уменьшение при нефроциррозе. Осложнения: кроме упоминавшихся пионефроза и нефроцирроза, встречается гидронефроз, пиелонефрит, амилоидоз.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ характеризуется явлениями фибринозного или серозного (параспецифического) воспаления. Часто туберкулезный плеврит предшествует или сопутствует легочному туберкулезу. При обсеменении плевры казеозными туберкулезными бугорками (туберкулезе плевры) или присоединении вторичной гнойной инфекции может развиваться эмпиема плевры. Этиологическая диагностика основывается на положительных туберкулиновых пробах и исследовании плеврального экссудата (при туберкулезе плевры находят микобактерий).

ТУБЕРКУЛЕМА – опухолевидное образование (в легких, печени, почках) туберкулезной этиологии, образующееся при инкапсулировании нерассосавше-гося инфильтрата. При наличии казеозных масс в туберкулеме говорят о казеоме. Клинически может не проявляться. В случаях гнойного распада протекает по типу абсцесса. Распознается рентгенологически. В отличие от рака не дает быстрой динамики. Туберкулиновые пробы положительны. При тщательных многократных поисках в мокроте и промывных водах бронхов могут быть обнаружены микобактерий туберкулеза. Необходимо прибегать не только к бактериоскопии, но также посевам материала с использованием метода обогащения и биологической пробе (заражению морских свинок). В сомнительных случаях не следует медлить с оперативным вмешательством.

ТУЛЯРЕМИЯ – зооантропонозная инфекция – передается от грызунов контактным, аспирационным, алиментарным и трансмиссивным (клещи, комары, слепни) путями. Основные клинические проявления: лихорадка, лимфаденит различной локализации (бубоны), ангина, бронхит, пневмония, абдоминальные боли, Для распознавания туляремии используется внутрикожная аллергическая проба с тулярином (становится положительной с 4—5-го дня) и реакция агглютинации (положительна со 2-й недели).

ТУШИНСКОГО—БИТТОРФА СИМПТОМ – увеличение количества моноцитов (гистиоцитов) в периферической крови, взятой из немассированной, а затем массированной мочки уха. Наблюдается при септическом эндокардите. См. также Вальдмана проба.

УЗЕЛКИ ПОДКОЖНЫЕ (tophi) образуются при очаговом скоплении солей мочевой кислоты (см. Подагра), липидов (липидная подагра) и солей кальция (известковая подагра). В отличие от узелков Гебердена отложения солей и липидов не ограничиваются областью суставов. Кроме того, соли кальция и липиды могут приводить к истончению кожи, прорыву ее и выделяться наружу. Тофи нельзя смешивать с фибромами, атеромами, липомами, олеомами (после инъекций), увеличенными лимфоузлами.

Для диагностики прибегают к исследованию крови. При подагре мочекислой имеет место селективная гиперурикемия, при липидпой – гиперхолестеринемия (не всегда) или гиперлипемия. Изучение химического состава содержимого узелков решает диагностические сомнения. См. также Ксантоматоз. Липоидозы, Псевдоксантома эластическая, Тибьержа—Вейссенбаха синдром, Панникулит, Харбитца—Мюллера болезнь, Саркоид Бека.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ (болезнь Куссмауля—Мейера) – системный полиартериит с преимущественным поражением артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра. Общие клинические проявления: лихорадка, полиартральгия или полиартрит, эозинофилия, лейкоцитоз, анемия, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия, артериальная гипертензия. Сосудистая органопатология: миокардит, пневмонит, нефрит, гепатит, полиневрит. Осложнения: тромбозы и геморрагии, острый живот, инфаркт миокарда, уремия, тромбозы и геморрагии в головном мозге (парезы и параличи). Течение прогрессирующее.

Системный эозинофильный васкулит может наблюдаться при эндокардите париетальном Леффлера. См. также Вегенера гранулематоз.

УИПЛА БОЛЕЗНЬ см. Кишечная липодастрофия.

УОТЕРХАУСА—ФРИДЕРИКСЕНА СИНДРОМ – острая недостаточность коры надпочечников. Основные проявления: боли в животе, рвота, понос, гипогликемия, азотемия, коллапс, кома. Наблюдается при эклампсии, сепсисе, лейкозах, перитоните, острых инфекциях, цитомегалии инклюзионной.

УРЕМИЯ может быть следствием нефрита, пиелонефрита, пионефроза, амилоидоза, миеломной болезни, артериосклеротического нефросклероза, гломерулосклероза Киммельштиля—Уилсона, диффузного нефрокальциноза, поликистоза и гипоплазии почек, нарушения оттока мочи (камни, опухоли, стриктуры мочеточников), синдромов Альпорта и Фабри, нефронофтиза Фанкони, болезни Мошковица, периодической болезни, юксовско-сартланской болезни, легочно-почечного синдрома Гудпасчера.

Основные клинические проявления: азотемия, особенно за счет значительного повышения содержания в крови мочевины; полиурия, низкий удельный вес мочи; ацидоз (снижена резервная щелочность крови); уринозный запах изо рта, сухая бледная кожа, зуд, фибриллярные подергивания, тошнота, рвота; шум трения перикарда; отек легких; коматозное состояние. Мочевой синдром (гематурия, цилиндрурия, протеинурия) может быть слабо выражен. Анемия, Ретинопатия. См. также Почечная недостаточность острая.

УРОВСКАЯ БОЛЕЗНЬ см. Кашина—Бека болезнь.

УРОГРАФИЯ экскреторная (внутривенная) – рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей после внутривенного введения контрастного вещества (кардиотраста, диодона и т. д.). Наиболее четкое изображение получается при урографии инфузионнои, когда контрастное вещество вводится на протяжении 6—10 мин в большом количестве. По отклонениям от нормы интенсивности контрастирования, размеров, конфигурации и локализации почек, а также состоянию мочеточников судят о характере патологии.

УРОЛИТИАЗ – камни в мочевом пузыре образуются или опускаются по мочеточникам из почечных лоханок. Основные признаки: гематурия, цистит, пиелоцистит. Бывает бессимптомное течение. Обначуживают при цистоскопии. См. также Нефролитиаз.

УРОПЕПСИН (пепсиноген мочи) выделяется почками в повышенных количествах при язвенной болезни и гиперацидном гастрите, стероидной терапии, болезни Иценко—Кушинга. Понижено выделение уропепсина при желудочной ахилии, гипо– и анацидном гастритах, раке желудка, аддисоновой болезни.

УФФЕЛЬМАНА ПРОБА на молочную кислоту в желудочном содержимом положительна при раке желудка и ахилических состояниях, особенно стенозах привратника. Отрицательный результат пробы не исключает рака желудка.

ФАБЕРА СИНДРОМ – эссенциальная железодефицитная анемия. Болеют преимущественно женщины в климактерическом периоде. См. также Хлороз.

ФАБРИ СИНДРОМ см. Геморрагические диатезы.