Игорь Кон Мужчина в меняющемся мире (34)

6. Мужское здоровье Здоров, как сто коров. (Поговорка) Хотя мужчин называют сильным полом, с точки зрения теоретической биологии и медицины это утверждение сомнительно. Мужчины действительно физически сильнее женщин и имеют более высокий энергетический потенциал, но по целому ряду параметров они существенно уступают женщинам. Прежде всего это касается продолжительности жизни: в среднем мужчины умирают раньше женщин. Демографы называют это мужской сверхсмертностью. Похоже, что такая же закономерность действует и в животном мире, по крайней мере среди млекопитающих (Kohler, Preston, Lackey, 2006), но общепринятого объяснения этому в науке нет (Kruger, Nesse, 2004). Иногда мужскую сверхсмертность напрямую связывают с размерами мужского родительского вклада: поскольку самец зачинает, но не выращивает потомство, в продолжении его жизни нет объективной необходимости, мавр сделал свое дело, мавр может уйти (в том числе и из жизни). Но он может зачать новую жизнь с другой самкой. Согласно теории В. А. Геодакяна, общие тенденции мужского здоровья, включая продолжительность жизни, коренятся в биологических закономерностях полового отбора и специфических функциях мужского и женского пола, причем их адаптивные процессы и факторы риска могут быть неодинаковыми в фило– и онтогенезе. Принимая на себя весь фронт внешних воздействий, связанных с изменениями среды, самцы значительно чаще самок становятся жертвами неудачного «экспериментирования» природы и своего собственного, отсюда – меньшая продолжительность их жизни. С этой точки зрения мужская сверхсмертность не является реальной общественной проблемой – бессмысленно бороться с законом природы, повышенная смертность мужского пола целесообразна и даже полезна для популяции в целом. Но мужчины выполняют не только репродуктивные, охранительные и поисковые функции, они также производят материальные и духовные ценности, причем их возможности в этом отношении не обязательно уменьшаются с возрастом. Ученые, занимающиеся конкретными проблемами мужского здоровья, избегают глобальных обобщений. Динамика мужской и женской смертности и заболеваемости неодинакова в разных обществах и популяциях и зависит от множества конкретных условий. Например, известно, что от сердечно-сосудистых заболеваний (одна из главных причин мужской смертности) женщин предохраняют эстрогены, кроме того, у них более сильная иммунная система. Но одни биологические факторы не могут объяснить флуктуаций мужской и женской смертности в разных странах и даже социальных слоях. Например, в США гендерный разрыв в показателях смертности (в пользу женщин) с 1900 по 2003 г. заметно уменьшился, достигнув минимального значения в 5,3 года, но этот показатель варьирует в зависимости от возраста и когортной принадлежности (Gorman, Read, 2007). Современные исследования уделяют много внимания социально-структурным и поведенческим факторам здоровья. Богатые развитые страны добились резкого снижения женской смертности в молодом возрасте путем значительного снижения материнской смертности и связанных с нею явлений. Кроме того, за последние десятилетия значительно улучшилось социальное и материальное положение женщин, а риски для здоровья у обоих полов тесно связаны с бедностью и низким уровнем образования. Поведенческие факторы мужской и женской заболеваемости тоже неоднозначны. Например, мужчины больше двигаются и занимаются спортом (положительный фактор), зато они значительно чаще женщин заняты опасными профессиями, ведут более рискованный и нездоровый образ жизни (алкоголизм, наркозависимость, курение, экстенсивная сексуальная жизнь) и уделяют меньше внимания своему здоровью. Большая подверженность мужчин алкоголизму (мужчины чаще и больше пьют) удваивает вероятность цирроза печени. Мужчины в 2–4 раза чаще женщин преждевременно погибают вследствие насильственных действий, убийств и самоубийств. Они гораздо больше курят, это одна из главных причин разницы в показателях мужской и женской смертности. По каждой из десяти главных причин смерти мужчины опережают женщин. В США выравненная по возрасту мужская смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет по отношению к женской 1,8, от рака – 1,4, от несчастных случаев и ДТП – 2,4, от самоубийства – 4,3 (NVSR 1998. Men's Health Facts). Состояние мужского здоровья вызывает серьезную озабоченность мирового научного, и не только медицинского, сообщества, заставляя ученых говорить о наличии в этой сфере «скрытого кризиса здоровья» (Дэвид Гремильон, руководитель Men's Health Network). Мужским здоровьем специально занимаются несколько профессиональных сообществ, междисциплинарных научных журналов (например, «Aging Male»), научно-популярных Интернет-сайтов (например, www.menshealthnetwork.org) и т. д. Говорят не столько об имманентных половых различиях, сколько о новых социальных вызовах и о том, как с ними справляться. Постиндустриальное общество, новые информационные технологии, ускорение темпов технологического и культурного обновления и ломка традиционной системы гендерной стратификации, в которой мужчины играли господствующую роль, действительно ставят мужчин перед новыми проблемами. Хотя биологически мужчины вполне способны с ними справиться, – современное общество часто называют обществом риска, а любовь к новизне и риску всегда считалась одним из главных признаков и ценностей маскулинности, – освоение новых социальных ролей и видов деятельности требует от них значительной психологической перестройки. Многие привычные стереотипы, отождествляющие маскулинность с физической силой, господством и агрессией, в современных условиях становятся дисфункциональными на уровне социума и патогенными – на индивидуально-психологическом уровне. Это проявляется, в частности, в изменении показателей психического здоровья и субъективного благополучия мужчин, причем за медико-биологическими проблемами часто скрывается социально-экономическое неравенство. Экология и репродуктивное здоровье Самой сложной проблемой, не имеющей пока даже теоретического решения, является мужское репродуктивное здоровье. Быстрое изменение среды обитания и появление целого ряда неблагоприятных экологических факторов вызывает в последние десятилетия в индустриально-развитых странах глобальное ухудшение показателей репродуктивного здоровья. Эта тенденция затрагивает оба пола, но мужские показатели особенно тревожны, причем сходные тенденции обнаруживаются и в мире животных. Тревогу бьют не только экологи, которых часто подозревают в упрощениях и преувеличениях, но и академические ученые. Речь идет если не о вымирании мужчин, то о возможном – и скором! – выходе их из репродуктивной деятельности (см.: Greenpeace report 2006). Ученые констатируют, что в результате воздействия созданных человеком и широко применяемых в промышленности и в быту ядохимикатов, особенно так называемых эндокринно-разрушительных (то есть воздействующих на эндокринную систему человека и животных) химикатов (например, фталатов), нарушается биологически нормальное соотношение мужских и женских особей и происходит «недомаскулинизация» (undermasculinization) самцов, которые начинают вести себя по «женскому» типу или обнаруживают анатомо-физиологические нарушения, делающие их неспособными к репродукции. Многочисленные случаи такого рода обнаружены как среди животных – рыб, пресмыкающихся, птиц, крыс, мышей и т. д., так и среди людей (Edwards et al., 2006). В результате воздействия широко распространенных в Европе и США поллютантов, содержащих эстроген, лягушки, начавшие жизнь в качестве самцов-головастиков, утрачивают самцовые качества и превращаются в самок (Pettersson, Berg, 2007). Под влиянием диоксинов нарушается нормальное соотношение новорожденных мальчиков и девочек. В канадских городах, расположенных неподалеку от нефтеперерабатывающих предприятий, целлюлозно-бумажных комбинатов и металлургических заводов, вместо положенных 51 на 49, на каждые 46 мальчиков рождается 54 девочки. Половой дисбаланс и опасность для здоровья людей возникают, если они проживают в радиусе 25 км от источника загрязнения. Это в пять раз больше, чем считалось нормальным до сих пор (http://www.demoscope.ru/weekly/2007/0305/mir01.php#37). За последние 50 лет во многих индустриально развитых странах у мужчин резко ухудшилось качество спермы. Средний западный мужчина производит вдвое меньше спермы, чем его отец или дед (Swan, 2006). Исследования в Дании, Шотландии и Франции показывают, что плотность спермы у молодых мужчин ниже, чем у старших. В некоторых европейских странах низкое качество спермы характерно для каждого пятого молодого мужчины. Зависимость качества спермы от экологических условий подтверждается тем, что оно может быть разным даже в таких близких по уровню развития странах, как Дания и Финляндия, и в разных регионах одной и той же страны. В некоторых европейских странах количество случаев рака яичек среди 20—34-летних мужчин за 50 лет выросло в 3–4 раза, а в странах Азии и Африки оно остается традиционно низким. Все больше мальчиков появляются на свет с врожденными дефектами пениса или яичек (тестикулярный дисгенез – недоразвитие яичек, гипоспадия – расщелина мочеиспускательного канала, крипторхизм – неполное опущение яичек в мошонку), причем эти явления взаимосвязаны и обусловлены одними и теми же причинами. В Великобритании ежегодно рождается больше 1200 мальчиков с генитальными аномалиями. Эксперты считают, что за последние 25 лет их число удвоилось, причиной этого являются химикаты, содержащиеся в таких безобидных вещах, как косметика или синтетический коврик. Косметика или моющие средства, содержащие эстроген, могут вызывать у мальчиков гинекомастию. Ученые констатируют в последние десятилетия резкое ухудшение качества спермы, рост мужского бесплодия и т. п. (J0rgensen et al., 2006). В индустриальных странах бесплодие поражает 15–20 % супружеских пар, по сравнению с 7–8 % в начале 1960-х годов, причем все чаще его «виновниками» оказываются мужчины. На ежегодной конференции European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) в Копенгагене (июнь 2005 г.) впервые были приведены данные о том, что мужчины чаще женщин являются источниками бесплодия. Появились тревожные сообщения о систематическом снижении уровня тестостерона у американских мужчин (Travison et al., 2007) и мужчин, живущих в двух экологически различных районах Австралии (Liu et al., 2007). Объяснить эти факты ученые пока не могут. Но как быть с другими, более традиционными вопросами? Помогает ли гегемонная маскулинность мужчинам преодолевать трудности или усугубляет их? Социально-психологические проблемы При всей неод нозначности демографических тенденций в них отчетливо представлены социальные факторы. Характерная для мужчин повышенная смертность от внешних причин (травмы, ДТП, убийства, отравления, в том числе алкогольные) может быть сокращена с помощью рациональной социальной политики и соответствующего воспитания населения. В более образованной и социально благополучной среде контраст между мужской и женской смертностью по многим показателям меньше, чем в мире бедности и невежества (Rigby, Dorling, 2007). Социально-психологический аспект этой макросоциальной проблемы – отношение людей к своему здоровью. Помимо лечения и профилактики специфически мужских заболеваний, существует общемировая проблема, состоящая в том, что мужчины значительно реже женщин пользуются услугами медицинских, особенно психиатрических, служб и вообще предпочитают не обращаться к врачу. По данным американского минздрава, на протяжении своей жизни мужчины реже женщин общаются с врачом, число мужчин, которые последний раз были у врача два или больше года тому назад, вдвое превышает число женщин (DHHS, 1998). Одна из причин мужской сверхсмертности – мужчины часто упускают время для своевременной диагностики. Это касается практически всех заболеваний и всех категорий мужчин, но особенно – бедных слоев населения, в которых глубже всего укоренен традиционный канон маскулинности. В этом нет ничего удивительного. Богатыри из сказки не заботились о своем здоровье, оно предполагалось «железным» и данным от природы. Традиционный стереотип «настоящего мужчины» внутренне противоречив. Ориентируя мужчину на самостоятельное преодоление стрессов и трудностей (что хорошо), он одновременно тормозит осознание и вербализацию собственных слабостей (что плохо). Вместо того чтобы объяснять мужскую сверхсмертность чисто биологически, современная наука выдвигает на первый план социальное определение мужской роли и идентичности (Addis, Cohane, 2005; Mansfield et al., 2005; Бурмыкина, 2006; Корхова, 2000). Социологи и психологи констатируют, что мужчины везде и всюду а) переоценивают качество своего здоровья; б) стесняются признаться в собственной слабости; в) не умеют и не любят просить о помощи. Эти установки плоть от плоти гегемонной маскулинности. Хотя соотношение и причинно-следственная связь этих явлений не вполне ясны и разные теории объясняют их по-разному, без их учета выработать социально эффективные и психологически адекватные способы вмешательства, профилактики и лечения мужских болезней невозможно. Речь идет не просто о рациональном подходе, но и о возможных путях коррекции глубинных личностных черт. Интересно в этом плане семнадцатилетнее когортное исследование 704 мужчин и 847 женщин, страдавших сердечно-сосудистой недостаточностью в Глазго (Шотландия) (Hunt et al., 2007). С 1988 по 2005 г. умерли 88 мужчин и 41 женщина из этой группы. Сами по себе эти цифры никого бы не удивили, потому что мужская смертность от коронарной недостаточности всегда бывает выше женской, но в данном случае исследователи имели в своем распоряжении не только истории болезней, но и достаточно подробные психологические характеристики больных, включая оценку их «фемининности» и «маскулинности». После того как были статистически взвешены такие факторы, как курение, пьянство, общий вес тела, артериальное давление, семейный доход и психологическое благополучие, оказалось, что риск смерти от коронарной недостаточности уменьшается у мужчин с более высокими показателями по фемининности. Иными словами, мужчины с более стереотипно-маскулинным образом «Я» («крутой», замкнутый и т. п.) рискуют умереть от инфаркта больше, чем сравнительно «мягкие» мужчины. Конечно, вопрос о причинно-следственной связи остается открытым: жесткая маскулинная идеология может быть как одной из причин, так и следствием индивидуально-типических свойств. Тем не менее проблема реальна. В десятилетнем лонгитюдном исследовании 313 американских мужчин, ветеранов вьетнамской войны, выяснилось, что раздражительные, депрессивные и агрессивные мужчины имеют больше шансов заболеть сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом (Boyle et al., 2007). Изучение взаимосвязи мужского здоровья и гендерного равенства идет и по многим другим направлениям. Хотя окончательные выводы делать преждевременно, для многих мужчин традиционная доминантная маскулинность явно не выглядит положительным фактором. Все эти проблемы актуальны и для России.