Юнг Карл Густав Работы по психиатрии (26)

Текущие размышления о шизофрении [Написано по-английски для симпозиума "Гранины познания и человеческие надежды на будущее" и передано по радио на тридцати языках международной радиостанцией "Голос Америки" в декабре 1956 года. Опубликовано в "Бюллетене Нью-Йоркского Клуба аналитической психологии", XIX: 4 (Апрель 1957). Перевод В. Зеленского.] Вне всякого сомнения, мы находимся накануне новой эпохи, которая поставит перед нами ряд трудных вопросов. Вопрос относительно предсказания будущего развития психологии, психопатологии и психотерапии ставит передо мной, как можно догадаться, весьма нелегкую задачу. В истории науки хорошо известен тот факт, что очень часто самые важные и даже эпохальные области развития возникают из совершенно неожиданных открытий или из доселе недооцененных или упущенных по недосмотру сфер человеческой мысли. В таких условиях какой-либо прогноз становится весьма сомнительным делом, отчего я предпочту воздержаться от некомпетентного пророчества и попытаюсь представить свое мнение как нечто желаемое для психиатра живущего во второй половине двадцатого века. При установлении наиболее желательных вещей из того арсенала, которым мы не владеем, следует начать с вопросов, на которые мы все еще ждем ответов, или с теоретических гипотез, основанных на известных фактах. В психологии, как и в психопатологии, я чувствую, что самой насущной потребностью является выявление более глубокого и более исчерпывающего знания относительно тех сложных психических структур, с которыми сталкивается психотерапевт. Мы знаем довольно мало о содержаниях и значении патологических продуктов разума, да и то малое, что мы знаем, стиснуто предрассудками теоретических предположений или допущений. Это в особенности истинно в отношении психологии шизофрении. Наше знание этого наиболее распространенного из всех душевных патологий заболевания находится все еще в весьма неудовлетворительном состоянии. Хотя довольно большое количество работы уже было сделано в данной области, начиная с моей скромной попытки, совершенной пятьдесят лет назад [см. "Психология раннего слабоумия"], многие аспекты этой болезни все еще остаются неисследованными. И хотя на протяжении этого периода времени я пронаблюдал, проанализировал и пролечил огромное количество шизофреников, я не могу похвастаться какой-либо систематикой, о которой хотелось бы желать. Причиной тому является отсутствие какого-либо существенного основания, способного лечь в основу подобного мероприятия. Необходима внешняя точка приложения, эдакий point de repure, некий архимедов рычаг extra rem; в данном случае - сама возможность сравнения с нормальной психологией. Как я указывал еще в 1907 году, сравнение с невротической ментальностью и ее специфической психологией действительно только в ограниченных пределах, то есть, только в той степени, в какой может рассматриваться персоналистическая точка зрения. В психологии шизофреников, однако, существуют манифестные элементы, которые никак не встраиваются в чисто персоналистическую "раму". Хотя персоналистическая психология (то есть эвристическая гипотеза Фрейда и Адлера) и дает в известной степени удовлетворительный результат, она остается весьма сомнительной в том случае, когда используется для объяснения специфических ментальных образований типичной параноидной шизофрении или той фундаментальной и специфической диссоциации, которая изначально побудила Блейлера присвоить этой болезни термин "шизофрения". Это понятие подчеркивает именно разницу между невротической и психотической диссоциациями, - первая выступает как "систематическая" диссоциация личности, последняя - как "физиологическая и несистематическая дезинтеграция психических элементов", то есть идеационного содержания. В то время как невротические явления в большей степени аналогичны нормальным процессам, таким, как наблюдаемые, главным образом, в эмоциональных состояниях, шизофренические симптомы имеют большее сходство с образованиями, прослеживаемыми в сновидениях и при токсических состояниях. По-скольку сновидения должны рассматриваться как обычные явления в состоянии физиологического сна, их аналогия шизофренической дезинтеграции указывает на общий знаменатель, заключающийся в понижении ментального уровня (Жане). Это понижение вне зависимости от вызвавшей его причины, начинается с ослабления концентрации или внимания. По мере того как снижается значимость ассоциаций, последние становятся более поверхностными. Вместо значимых связей между теми или иными идеями на первый план выходят вербально-моторные и шумовые ассоциации (ритм, аллитерация и т.д.), а также различные отклонения (персеверации). В конце концов слабеет и разрушается не только смысл предложений, но и самих слов. А кроме того, странные, бессвязные и алогические вторжения прерывают ту или иную тематическую последовательность. Это оказывается верным не только в отношении к явлению сна, но также и в отношении к шизофреническому состоянию. Существует, однако, одна значительная разница, заключающаяся в том, что в последнем случае сознание не редуцировано, как это происходит в сновидении. При шизофрении (за исключением сноподобных и бредовых состояний) память и общая ориентация функционируют нормально, несмотря не несомненное присутствие симптомов понижения. Это ясно показывает, что шизофренические явления не вызываются общим ослаблением внимания и снижением сознания, а, скорее, зависят от другого нарушающего фактора, связанного с определенными психическими составляющими. Невозможно предугадать вообще, какие из идей пациента нарушены, хотя и существует определенная вероятность того, что они принадлежат к эмоциональной области распознаваемого комплекса, существование которого само по себе вовсе не является специфически шизофреническим симптомом. Напротив, такие комплексы идентичны комплексам, наблюдаемым как у невротиков, так и у здоровых людей. Хотя эмоциональный комплекс и может расстраивать или уменьшать общую концентрацию внимания, абсорбируя его энергию, он никогда не дезинтегрирует свои собственные психические элементы или содержания тем способом, каким это делает шизофренический комплекс. Можно даже сказать, что эти элементы невротического и нормального комплекса не только хорошо развиты, но даже гипертрофированы относительно величины их энергетического веса. Они обладают отмеченной тенденцией увеличивать свой размер с помощью преувеличения и фантастического приращения. В противоположность этому, шизофренический комплекс характеризуется специфическим ухудшением и дезинтеграцией своего собственного идеационного содержания, оставляя общее поле внимания вполне непотревоженным. Это выглядит так, как если бы этот комплекс разрушал себя сам путем искажения своих собственных содержаний и средств коммуникации, то есть своего выражения с помощью координирующего мышления и речи. При этом, энергия этого комплекса не образуется за счет других ментальных процессов, равно как и не ослабляется общая ориентация или любые другие функции. Здесь, напротив, очевидно, что шизофренический комплекс потребляет, так сказать, свою собственную энергию, отделяя ее от своих собственных содержаний путем понижения их умственного уровня. Или, выбирая другой подход, можно сказать, что эмоциональная интенсивность такого комплекса приводит к неожиданному падению своих собственных основ или к расстройству нормального синтеза идей. Здесь крайне трудно представить себе психологический процесс, который мог бы произвести такой эффект. Психотерапия невроза не дает нам здесь ключа к разгадке, так как все невротические процессы действуют в полном соответствии со всеми психическими составляющими. В плане невроза нет никакой дезинтеграции идей, и если невротический случай указывает на наличие подобных следов, то можно говорить о подозрении на существование латентной шизофрении. Саморазрушительность шизофренического комплекса проявляется, прежде всего, в дезинтеграции средств выражения и коммуникации. Кроме того, существует и другое, менее очевидное, его проявление, а именно, неадекватная эффективность. Хотя определенная эмоциональная неадекватность наблюдается также и при неврозах (например, преувеличение, апатия, депрессия и т.д.), но последняя (в отличие от шизофрении) всегда сохраняет свою систематичность (внутреннюю логику) и очевидна лишь для опытного наблюдателя. Когда известны все аспекты доминирующего невротического комплекса, то становятся видимыми и понятными и все его несоответствия. В шизофрении же, однако, аффективность оказывается повсеместно неадекватной; наблюдается не только отсутствие или нарушение аффективности в зоне собственно самого комплекса, но ее (аффективности) неадекватное проявление присутствует также и в регулярном (обычном) поведении пациента. В рамках же самого комплекса эмоциональная компонента выглядит распределенной совершенно нелогично или же отсутствующей и вовсе, во многом дезинтегрированной аналогично расстроенным психическим составляющим. Но это проявление носит весьма усложненный и, возможно, вторичный характер. Скорее всего, оно является простой психологической реакцией на комплекс. В этом случае можно ожидать, что подобная реакция демонстрирует известную систематичность. Или, возможно, является симптомом общей деструктивности самой аффективности. Я этого не знаю и не осмелился бы дать сколь-нибудь определенный ответ на подобный вопрос. Ясно, однако, что мы пытаемся истолковать особенность поведения шизофренического комплекса, его отличия от поведения невротического или нормального комплекса. Далее, ввиду того факта, что какие-либо специфические психологические процессы, которые могли бы иметь отношение к шизофреническому проявлению, то есть к проявлению специфической диссоциации, отсутствуют, и их открытие еще только ожидается, я вынужден прийти к заключению, что здесь возможна и аргументация в пользу токсической причины, прослеживаемой вплоть до органической и местной дезинтеграции, до физиологического изменения вследствие эмоционального давления, выходящего за пределы функциональных возможностей или способностей мозговых клеток. (Проблемы синестезии, описанные Sollier около тридцати лет назад, вероятно, указывают на это направление.) Опыты с мескалином и родственными наркотическими веществами подтверждают гипотезу о токсическом происхождении шизофрении. В отношении к будущему развитию в области психиатрии я полагаю, что мы находимся здесь в зоне почти неисследованной, все еще ждущей разработок и многообещающих открытий. В то время как проблема специфики токсинов представляет задачу для клинической психиатрии в свете ее формальных аспектов, вопрос о содержаниях шизофрении и значении этих содержаний оказывается в равной степени актуальным как для будущих психопатологов, так и для психологов. Обе проблемы составляют огромный теоретический интерес; более того, их решение позволило бы обеспечить необходимую основу для терапии шизофрении. Как мы знаем, эта болезнь представлена в двух аспектах всеобщей важности биохимическом и психологическом. Известно также - мне удалось доказать это пятьдесят лет назад, - что данная болезнь может излечиваться психотерапевтическим путем, хотя и в ограниченной степени. Но по мере того, как предпринимаются подобные психотерапевтические попытки, встает вопрос о психотических содержаниях и их значении. Во многих случаях мы сталкиваемся с психологическим материалом, который можно было бы сравнить с тем, который обнаруживается в неврозах или в сновидениях и может быть понят с персоналистической точки зрения. Но в отличие от содержаний невроза, которые вполне объясняются биографическими данными, психотические содержания показывают особенности, которые игнорируют сведение к индивидуальным детерминантам точно так же, как существуют сновидения, в которых символы не могут быть в достаточной степени объяснены с помощью одних лишь личных данных. Под этим я подразумеваю то, что невротические содержания можно сравнить с содержаниями нормальных комплексов, в то время как психотические содержания, в особенности, в случаях паранойи, демонстрируют близкую аналогию с тем типом сновидений, который первобытные весьма уместно назвали "большим сном". В отличие от обычных сновидений такой сон очень впечатляющ и носит нуминозный характер, его образность часто использует мотивы, аналогичные или даже идентичные мотивам мифологии. Я называю эти структуры архетипами, потому что они действуют образом, весьма напоминающим инстинктивные паттерны поведения. Более того, большинство из них можно обнаружить везде и во все времена. Они повсеместно встречаются в фольклоре первобытных племен и рас, у греков, египтян и в древних мексиканских мифах, а также в снах, видениях и галлюцинациях у современных людей, полностью игнорирующих какие-либо традиции. В случаях подобного рода бесполезно искать причину личностного характера, которая могла бы объяснить их специфическую архаическую форму и смысл. Скорее, нам следует предположить, что такие структуры являются чем-то вроде универсально существующих элементов бессознательной психики, образующих, так сказать, более глубокий уровень коллективной природы в отличие от личностно приобретенных содержаний более поверхностных уровней или того, что можно было бы назвать личным бессознательным. Я рассматриваю эти архетипические паттерны как матрицу, или основу всех мифологических сюжетов или формулировок. Они не только появляются в насыщенной эмоциональной атмосфере, но, похоже, очень часто являются их причиной. Было бы ошибкой рассматривать их как унаследованные идеи, поскольку они являются просто условиями для формирования репрезентаций вообще, точно так же, как инстинкты являются динамическими условиями для различных форм поведения. Возможно даже, что архетипы являются психическими выражениями или проявлениями инстинкта. Вопрос архаического поведения и соответствующих мыслеформ, очевидно, не может быть разрешен единственно с точки зрения персоналистической психологии. Исследование в этой области должно обратиться за помощью к более общим проявлениям человеческого разума, нежели те, которые обнаруживаются в личной биографии. Любая попытка более глубокого проникновения неизбежно ведет к проблеме человеческого разума в целом (in toto). Индивидуальный разум не может быть понят только через самого себя. Для подобной цели необходима более обширная область исследования; другими словами, изучение более глубоко расположенных психических слоев и уровней может быть возможным только с помощью других дисциплин. Вот почему наше исследование находится еще в самом начале. Тем не менее результаты оказываются многообещающими. Исследование шизофрении является, по моему мнению, одной из наиболее важных задач для психиатрии будущего. Эта проблема имеет два аспекта физиологический и психологический, так как эта болезнь, насколько мы можем судить о ней сегодня, не имеет одностороннего объяснения. Ее симптоматология указывает, с одной стороны, на лежащий в ее основе деструктивный процесс, возможно токсической природы, а, с другой - в той мере, в какой психогенная этиология не исключается, а психологическое лечение (в подходящих случаях) оказывается эффективным, - с равной степенью важности на психический фактор. Оба подхода открывают далекоидущие перспективы как в теоретической, так и в терапевтической областях. Шизофрения [Впервые опубликовано в Schweizer Archiv Fur Neurologie und Psychiatrie LXXXI (Zurich 1958), pp. 163-177. Перевод В. В. Никитина.] Обозревать пройденный путь - привилегия пожилого человека. Я благодарен доброжелательному интересу профессора Манфреда Блейлера за возможность обобщить мой опыт в области шизофрении в обществе моих коллег. В 1901 году я - молодой ассистент в клинике Бургхольцли - обратился к своему тогдашнему шефу профессору Юджину Блейлеру с просьбой определить мне тему моей будущей докторской диссертации. Он предложил экспериментальное исследование распада идей и представлений при шизофрении. С помощью ассоциативного теста мы тогда уже настолько проникли в психологию таких больных, что знали о существовании аффективно окрашенных комплексов, которые проявляются при шизофрении. В сущности, это были те же самые комплексы, которые обнаруживаются и при неврозах. Способ, которым комплексы выражались в ассоциативном тесте, во многих не слишком запутанных случаях был приблизительно тем же, что и при истериях. Зато в других случаях, в особенности когда был затронут центр речи, складывалась картина, характерная для шизофрении - чрезмерно большое по сравнению с неврозами количество провалов в памяти, перерывов в течении мыслей, персевераций, неологизмов, бессвязностей, неуместных ответов, ошибок реакции, происходящих при или в окружении затрагивающих комплекс слов-стимулов. Вопрос заключался в том, каким образом с учетом всего уже известного можно было бы проникнуть в структуру специфических шизофренических нарушений. На тот момент ответа не находилось. Мой уважаемый шеф и учитель тоже ничего не мог посоветовать. В результате я выбрал - наверное, не случайно - тему, которая, с одной стороны, представляла меньшие трудности, а с другой, содержала в себе аналогию шизофрении, поскольку речь шла о стойком расщеплении личности у молодой девушки. [О психологии и патологии так называемых оккультных феноме-нов см.: GW 15. (Русский перевод см. в: "Конфликты детской души". М.,1994. С. 225-330. - ред.).] Она считалась медиумом и впадала на спиритических сеансах в подлинный сомнамбулизм, в котором возникали бессознательные содержания, неведомые ее сознательному разуму, демонстрируя очевидную причину расщепления личности. При шизофрении также очень часто наблюдаются чужеродные содержания, более или менее неожиданно врывающиеся в сознание и расщепляющие внутреннюю целостность личности, правда, специфическим для шизофрении образом. В то время как невротическая диссоциация никогда не теряет свой систематический характер, шизофрения являет картину, так сказать, несистематической случайности, в которой смысловая целостность и связность, столь характерная для неврозов, часто искажается настолько, что становится крайне неясной. В опубликованной в 1907 году работе "Психология раннего слабоумия" я попытался изложить тогдашнее состояние моих знаний. Речь шла, в основном, о случае типичной паранойи с характерным нарушением речи. Хотя патологические содержания определялись как компенсаторные, и потому нельзя было отрицать их систематическую природу, однако идеи и представления, лежавшие в их основе, были извращены несистематической случайностью до полной неясности. Чтобы вновь сделать видимым их первоначально компенсаторный смысл, часто требовался обширный материал амплификации. Поначалу было непонятно, почему специфический характер неврозов нарушается при шизофрении и вместо систематических аналогий возникают лишь спутанные, гротескные и вообще в высшей степени неожиданные их фрагменты. Можно было лишь констатировать, что характерной чертой для шизофрении является такого рода распад идей и представлений. Это свойство роднит ее с известным нормальным феноменом - сновидением. Оно тоже носит случайный, абсурдный и фрагментарный характер и для своего понимания нуждается в амплификации. Однако явное отличие сна от шизофрении состоит в том, что сновидения возникают в спящем состоянии, когда сознание пребывает в "сумеречной" форме, а явление шизофрении почти или вовсе не затрагивает элементарную ориентацию сознания. (Здесь следует в скобках заметить, что было бы трудно отличить сны шизофреников от снов нормальных людей). С ростом опыта мое впечатление глубокого родства феномена шизофрении и сна все более усиливалось. (Я анализировал в то время не менее четырех тысяч снов в год). Несмотря на то, что в 1909 году я прекратил свою работу в клинике, чтобы полностью посвятить себя психотерапевтической практике, несмотря на некоторые опасения, я не утратил возможности работать с шизофренией. Напротив, к своему немалому удивлению, я именно там вплотную столкнулся с этой болезнью. Число латентных и потенциальных психозов в сравнении с количеством явных случаев удивительно велико. Я исхожу - не будучи, впрочем, в состоянии привести точные статистические данные, - из соотношения 10:1. Немало классических неврозов, вроде истерии или невроза навязчивого состояния, оказываются в процессе лечения латентными психозами, которые при соответствующих условиях могут перейти в явный факт, который психотерапевту никогда не следует упускать из виду. Хотя благосклонная судьба в большей степени, чем собственные заслуги, уберегла меня от необходимости видеть, как кто-то из моих пациентов неудержимо скатывается в психоз, однако в качестве консультанта я наблюдал целый ряд случаев подобного рода. Например, обсессивные неврозы, навязчивые импульсы которых постепенно превращаются в соответствующие слуховые галлюцинации, или несомненные истерии, оказывающиеся лишь поверхностным слоем самых разных форм шизофрении - опыт, не чуждый любому клиническому психиатру. Как бы там ни было, но занимаясь частной практикой, я был удивлен большим числом латентных случаев шизофрении. Больные бессознательно, но систематически избегали психиатрических учреждений, чтобы обратиться за помощью и советом к психологу. В этих случаях речь не обязательно шла о лицах с шизоидной предрасположенностью, но и об истинных психозах, при которых компенсирующая активность сознания еще не окончательно подорвана. Прошло уже почти пятьдесят лет с тех пор, как практический опыт убедил меня в том, что шизофренические нарушения можно лечить и излечивать психологическими методами. Шизофреник, как я убедился, ведет себя по отношению к лечению так же, как и невротик. У него те же комплексы, то же понимание и те же потребности, но нет той же самой уверенности и устойчивости в отношении собственных основ. В то время как невротик инстинктивно может положиться на то, что его расщепление личности никогда не утратит свой систематический характер и сохранится его внутренняя целостность, латентный шизофреник всегда должен считаться с возможностью неудержимого распада. Его представления и понятия могут потерять свою компактность, связь с другими ассоциациями и соразмерность, вследствие чего он боится непреодолимого хаоса случайностей. Он стоит на зыбкой почве и сам это знает. Опасность часто проявляется в мучительно ярких снах о космических катастрофах, гибели мира и т.п. Или же твердь, на которой он стоит, начинает колебаться, стены гнутся или движутся, земля становится водой, буря уносит его в воздух, все его родные мертвы и т.д. Эти образы описывают фундаментальное расстройство отношений - нарушение раппорта (связи) пациента со своим окружением, - и зримо иллюстрируют ту изоляцию, которая угрожает ему. Непосредственной причиной такого нарушения является сильный аффект, вызывающий у невротика аналогичное, но быстро проходящее отчуждение или изоляцию. Образы фантазии, изображающие нарушение, могут в некоторых случаях иметь сходство с продуктами шизоидной фантазии, но без угрожающего и ужасного характера последних; эти образы лишь драматичны и преувеличены. Поэтому их можно без вреда игнорировать при лечении. Но совершенно иначе должны оцениваться симптомы изоляции при латентных психозах. Здесь они имеют значение грозных предзнаменований, опасность которых следует распознать как можно раньше. Они требуют немедленных мер - прекращения лечения, тщательного восстановления личных связей (раппорта), перемены окружения, выбора другого терапевта, строжайшего отказа от погружения в бессознательное - в частности, от анализа сновидений - и многого другого.