Юнг Карл Густав Работы по психиатрии (9)

4. Раннее слабоумие и истерия Исчерпывающее сравнение раннего слабоумия и истерии можно было бы произвести только в том случае, если бы нам были полностью известны расстройства ассоциативной деятельности при обоих указанных заболеваниях, а также при аффективных расстройствах у нормальных людей. В настоящее время до этого еще далеко. Здесь я лишь намерен напомнить о психологическом сходстве, базируясь на приведенных выше разъяснениях. Как покажет дальнейшее описание ассоциативных экспериментов в случаях раннего слабоумия, предварительное сравнение раннего слабоумия с истерией необходимо для понимания кататонических ассоциаций. I. Эмоциональные расстройства Новейшие исследователи раннего слабоумия (Крепелин, Странский и другие) считают расстройство эмоций почти центральным явлением картины болезни. С одной стороны, они говорят об эмоциональном отупении, с другой - о несоответствии между идеационным содержанием и аффектом. Не буду тут рассматривать тупость сознания на конечных этапах болезни, ибо сопоставление с истерией тогда едва ли уместно (это, несомненно, два различных заболевания). Здесь мы ограничимся рассмотрением апатичного состояния в течение острого периода болезни. Эмоциональное состояние, поражающее нас во многих случаях раннего слабоумия, имеет известное сходство с "великолепным равнодушием" многих истеричных людей, которые безмятежно улыбаясь излагают свои жалобы, производя тем самым странное впечатление, или же могут равнодушно говорить о вещах, которые должны были бы их глубоко затрагивать. В приложениях VI и VIII моих "Диагностических исследований ассоциаций" я старался показать при каждом возможном случае, как больные без всяких проявлений эмоций говорят о предметах, имеющих для них глубокое интимное значение. Это особенно удивляет при анализе, где всегда можно обнаружить причину подобного неадекватного поведения. До тех пор, пока комплекс, находящийся под влиянием особого сдерживания, не будет осознан, больные могут спокойно говорить о нем, они могут даже с кажущейся легкостью "заговаривать" его. Больные как бы "перескакивают через неприятное настроение", смещают его посредством контрастирующего настроения. Я довольно долго наблюдал пациентку-истеричку, которая каждый раз, как ее мучили мрачные мысли, искусственно приводила себя в задорно-веселое настроение, вытесняя таким образом комплекс. Когда ей приходилось рассказывать о чем-либо печальном, что должно было бы ее глубоко затрагивать, она делала это с громким смехом. Или же она вполне равнодушно говорила о своих комплексах, как будто они ее совершенно не трогали. (Причем именно это равнодушие выдавало ее своей преднамеренностью). Представляется, что психологическая причина этой несовместимости содержания представлений и аффекта заключается в том, что комплекс автономен и поэтому может быть воспроизведен только при условии, что "он" сам этого хочет. "Великолепное равнодушие" истеричных людей никогда не бывает продолжительным, оно внезапно прерывается диким взрывом аффекта, плачем, спазмами или чем-либо подобным. Сходное с этим явление мы наблюдаем при "эйфорической апатии" в случаях раннего слабоумия. Здесь тоже время от времени, как кажется совершенно беспричинно, на пациента находит злое настроение, или же больной совершает какое-либо насильственное действие или поражающий поступок, не имеющий ничего общего с прежним равнодушием. При совместных исследованиях с профессором Блейлером мы часто наблюдали, как маска апатии или эйфории мгновенно спадала, когда путем анализа удавалось отыскать комплекс. Тогда соответствующий аффект прорывался, часто весьма бурно, совершенно так же, как при истерии, когда удавалось отыскать больное место. Однако бывают случаи, когда нет никакой возможности пробить защищающее комплекс ограждение. Больные в подобных случаях упорно отделываются пустыми, часто резкими ответами; они просто отказываются отвечать, и чем более прямое отношение к комплексу имеет вопрос, тем менее охотно они на него отвечают. Нередко мы видим, что после намеренно или непреднамеренно вызванного комплексного раздражения у апатичных на вид пациентов появляется несомненно относящееся к этому раздражению возбуждение. По-видимому, раздражение действовало лишь после известного инкубационного периода. Я часто видел истеричных больных с намеренным равнодушием и лишь поверхностно упоминавших в разговоре о затронувших их событиях, так что мне приходилось удивляться их кажущемуся самообладанию. Но несколькими часами позднее меня вызывали в мое отделение больницы в связи с припадком, случившимся с моей пациенткой. Оказывалось, что содержание разговора, хотя и с опозданием, но вызывало соответствующий аффект. То же самое мы видим и при возникновении безумных идей параноиков (Блейлер). Жане наблюдал у своих больных, что они во время события, которое, собственно говоря, должно было бы взволновать их, оставались спокойными. Лишь после латентного периода, продолжавшегося от нескольких часов до нескольких дней, появлялся соответствующий аффект. Я могу подтвердить это наблюдение Жане. При землетрясении Бельц (Baelz) наблюдал это явление над самим собой и назвал его "эмоциональным параличом". Состояния аффектов, лишенных соответствующего содержания представлений, столь частые в случаях раннего слабоумия, тоже имеют аналогии при истерии. Вспомним, например, состояние страха при навязчивом неврозе! Содержание представлений в подобных случаях обычно в такой степени неадекватно, что сами больные понимают его логическую нелепость и называют его бессмысленным; тем не менее оно представляется им источником беспокойства. Фрейд доказал, что в действительности это не так, причем его доказательство до сих пор не опровергнуто; с нашей стороны мы можем лишь подтвердить его. Напомню о пациентке, о которой я говорил в VI приложении к "Диагностическим исследованиям ассоциаций"; эту пациентку преследовала неотступная идея, что она заразила своими навязчивыми идеями врача и пастора. Несмотря на то, что она сама себе постоянно доказывала, что идея эта необоснованна и бессмысленна, все же она ее мучила и очень сильно беспокоила. При истерии больные часто объясняют подавленное настроение такими причинами, которые можно лишь признать "причинами прикрывающими". В действительности же настроение это вызвано нормальными рассуждениями и мыслями, подвергшимися вытеснению. Одна молодая истеричка страдала такой сильной депрессией, что при каждом ответе она заливалась слезами. Она упорно объясняла свою депрессию исключительно болью в руке, иногда ощущаемой ею при работе. Однако в конце концов выяснилось, что она поддерживала интимную связь с человеком, который не хотел на ней жениться, что и являлось причиной ее печали. Поэтому прежде, чем утверждать, что пациент подавлен по неосновательной причине, следует обратить внимание на те свойственные каждому человеку механизмы, которые стремятся возможно дальше вытеснить все неприятное и возможно глубже его скрыть. Взрывы возбуждения в случаях раннего слабоумия могут возникать таким же образом, как аффективные приступы при истерии. Каждому врачу, который лечит истеричного больного, известны внезапные взрывы чувств и острое усиление симптомов (acute exacerbation); часто создается впечатление, что перед нами психологическая загадка, и тогда ограничиваются заметкой: "пациент снова взволнован". Но тщательный анализ всегда найдет вполне определенную причину: необдуманное замечание окружающих, больно затронувшее письмо, годовщину памятного события и т. д. Достаточно всего лишь намека, может быть даже символа, чтобы вызвать проявление комплекса. [Риклин приводит следующий поучительный пример. У пациентки (истерички) периодически наблюдалась рвота после выпитого молока. Проведенный под гипнозом анализ показал, что пациентка, жившая у родственника, была им однажды изнасилована в хлеву, куда она пошла за молоком. В течение недели после гипноза, при полном его забвении, пациентку постоянно рвало после молока. /58/] Так и в случаях раннего слабоумия часто удается, благодаря тщательному анализу, найти ту психологическую нить, которая приводит к причине волнения. Это, конечно, не всегда возможно, так как болезнь для этого слишком мало прозрачна. Но нет оснований предполагать, что этой нити не существует. То, что аффекты в случаях раннего слабоумия, по всей видимости, не угасают, а лишь своеобразно блокируются, мы видим везде, где полностью возможно катамнестически разобрать болезнь, что, впрочем, случается довольно редко. /59; 60/ Кажущиеся бессмысленными аффекты и настроения субъективно объясняются галлюцинациями и патологическими идеями, которые, относясь к комплексу, при полном развитии болезни с трудом поддаются воспроизведению или же вообще совершенно ему не поддаются. Когда кататоник постоянно занят галлюцинаторными сценами, врывающимися в сознание со значительно более могучей силой чувства, нежели окружающая действительность, то мы без труда понимаем, что он не в состоянии адекватно реагировать на вопросы врача. Или когда больной, например, Шребер, смотрит на окружающих как на "свежеиспеченных людей", то опять-таки понятно, что он не реагирует адекватным образом на явления действительности или, правильнее, что он по-своему разумно на них реагирует. Типичным для раннего слабоумия является недостаток самообладания или невозможность владеть своими аффектами. Во всех случаях, когда речь идет о патологически усиленной эмотивности, мы встречаем этот недостаток, то есть, прежде всего, при истерии и эпилепсии. Таким образом этот симптом указывает лишь на тяжелое расстройство нашего "я", то есть на существование могущественных автономных комплексов, не подчиняющихся более первенствующей власти комплекса нашего эго. Характерный для раннего слабоумия недостаток эмоционального отклика мы нередко находим у истеричных пациентов, когда нам не удается привлечь к себе их интерес и проникнуть в комплекс. Правда, при истерии это явление бывает лишь временным, ибо интенсивность комплекса колеблется. При раннем слабоумии, где комплекс очень устойчив, нам лишь на некоторое время удается установить связь между больным и врачом, когда появляется возможность проникнуть в комплекс. При истерии мы достигаем известных результатов, проникнув в комплекс, при раннем слабоумии мы не достигаем ничего, поскольку личность пациента оказывается столь же холодной и отчужденной от нас, как и раньше. При известных обстоятельствах анализ может вызвать даже ухудшение симптомов. При истерии же, наоборот, после анализа наступает известное облегчение. Тот, кто когда-либо проникал, благодаря анализу, в душу истеричных людей, знает, что этим он достигал известной власти над пациентом. (Впрочем, то же самое происходит и при обычной исповеди.) Напротив, в случаях раннего слабоумия, даже после весьма подробного анализа все остается без изменений. Больные не вникают в душу врача, они остаются при своих безумных фантазиях, приписывая анализу враждебные намерения одним словом, не поддаются никакому влиянию. II. Аномалии характера Характерологические расстройства занимают важное место в симптоматологии раннего слабоумия, но, в сущности, нельзя говорить об особом характере таких больных. С таким же успехом можно говорить об "истерическом характере", к которому тоже относятся со значительным предубеждением, приписывая, например, истеричным людям нравственную распущенность и т.п. Но истерия не обуславливается характером, а лишь усиливает уже имеющиеся качества. Среди истеричных людей встречаются всевозможные темпераменты, эгоистические и альтруистические личности, преступники и святые, люди сексуально легко возбудимые и сексуально холодные и т. д. Для истерии характерно лишь существование преобладающего по своей силе комплекса, несовместимого с комплексом нашего "я". К характерологическим расстройствам в случае раннего слабоумия можно, например, причислить аффектацию (манерничание, эксцентричность, стремление оригинальничать и т. п.) больных. Этот симптом часто встречается и при истерии, особенно в тех случаях, когда пациенты считают себя лишенными принадлежащего им по праву общественного положения. Чрезвычайно часто мы встречаем аффектацию в виде жеманности и претенциозного поведения у женщин низших сословий, часто соприкасающихся с представителями элиты, как, например, у портных, горничных и т. д., а также у мужчин, недовольных своим общественным положением и пытающихся придать себе некую видимость престижного образования или более высокого положения. Эти комплексы часто сочетаются с аристократическими замашками, литературными или философскими увлечениями, экстравагантными "оригинальными" взглядами и высказываниями. Они выражаются в преувеличенно-вежливых манерах, особенно в изысканной речи, блистающей высокопарными выражениями, техническими терминами и аффектированными оборотами речи. Мы встречаемся с подобными характерными особенностями в случаях раннего слабоумия, в частности, с "бредом о высоком общественном положении" в той или иной форме. Сама по себе аффектация не является приметой раннего слабоумия. В этом случае болезнь пользуется нормальным механизмом или, лучше сказать, карикатурой на нормальный механизм, взятый у истерии. Подобные пациенты обладают особой склонностью к неологизмам, которые ими применяются как научные или причудливые технические термины. Одна из моих пациенток, например, называла их "могущественными словами" и выказывала особое предпочтение выражениям, по возможности причудливым, но представляющимися ей, очевидно, особенно меткими. "Могущественные слова" должны придать личности особо импонирующий характер и украсить ее. "Могущественные слова" тщательно подчеркивают ценность личности в противовес сомнениям и враждебности, поэтому пациенты часто пользуются ими в виде защищающих формул и заклинаний. Один из находившихся под моим наблюдением больных каждый раз, когда врачи что-либо запрещали ему, угрожал им следующими словами: "я, великий князь, Мефистофель, подвергну вас кровной мести как представителей орангутанга". Другие больные пользуются "могущественными словами" для заклинания голосов. Аффектация выражается также в жестах и в почерке, причем последний украшается всевозможными завитушками и росчерками. Нормальные аналогии этому мы находим, например, у молодых девушек, которые вырабатывают себе особенно характерный или оригинальный почерк. Часто больные с диагнозом раннего слабоумия обладают характерным почерком: противоречивые стремления их психики до известной степени выражаются в нем, причем буквы то наклонены и соединены, то вертикальны, то крупны, то мелки. То же самое наблюдается у истеричных больных, обладающих сильным темпераментом; у них часто легко доказать, что перемена почерка происходит в комплексной точке. Даже у нормальных людей при комплексах часто наблюдается изменение почерка. Конечно, аффектация является не единственным источником неологизмов. Весьма многие из них коренятся в сновидениях, а более всего - в галлюцинациях. Нередко это слияния в речи и ассоциации по созвучию, поддающиеся анализу; их образование объясняется изложенными в предыдущих главах принципами. (Прекрасные примеры мы находим в случае Шребера). "Понижением умственного уровня" (Жане) объясняется также возникновение "салата слов". Многие отрицательно настроенные и не желающие отвечать на вопросы шизофреники проявляют "этимологические" склонности: вместо ответа они разлагают вопрос, иногда снабжая его ассоциациями по созвучию, что является лишь смещением и скрытием комплекса. Они не хотят вникнуть в вопрос и поэтому стараются перевести его в звуковые явления. (Аналогично невниманию к слову-раздражителю). Кроме этого существует много признаков, указывающих на то, что шизофреники обращают больше внимания на звуковые явления речи, нежели другие больные: часто они прямо занимаются разложением слов на части и их толкованием. [Пациентка Фореля испытывала потребность заниматься подобными толкованиями. Один из находившихся под моим наблюдением пациентов жаловался на намеки, которые делались ему посредством пищи. Так, он обнаружил однажды в своей еде волокно льна (Leinenfaser). Это заставило его предположить, что ему намекают на некую барышню по фамилии Feuerlein, с которой он ранее был знаком, но не находился в близких отношениях. Этот же больной однажды осведомился у меня, что общего у него с "зеленой формой". Эта идея появилась у него, когда ему "добавили хлороформ" в пищу (chloros, forma).] Бессознательное вообще высказывает подобную склонность к словесным новообразованиям. [В опытах с автоматическим письмом ("психография") особенно хорошо заметна игра бессознательного различными представлениями. Слова нередко пишутся с перестановкой букв или вполне ясные предложения внезапно прерываются странными словосочетаниями. В спиритических кругах порой делаются попытки изобретения новых языков. Наиболее известным медиумом-изобретателем новых слов является Элен Смит. (Flournoy, "From India to Planet Mars"). Подобные факты описаны в моей работе /16/.] Бесцеремонность, узость ума и неподатливость каким-либо увещеваниям или убеждениям (невозможность убедить в чем-либо) мы встречаем как в области нормальной, так и патологической психики, в особенности при аффективных явлениях. Нередко, например, достаточно твердого религиозного или иного убеждения, чтобы, при известных обстоятельствах, вызвать в человеке бесцеремонность, жестокость и ограниченность. При этом нет необходимости предполагать наличия в человеке эмоционального отупения. На основании своей чрезмерной чувствительности истеричные люди становятся эгоистичными и бесцеремонными и мучают этим самих себя и окружающих. Тут не обязательно наличие отупения, возможно лишь ослепление аффектом. Все же я и здесь должен напомнить об ограничении, о котором уже не раз говорил: между истерией и ранним слабоумием существует только сходство психологического механизма, но не тождественность. При раннем слабоумии механизмы эти проникают гораздо глубже, может быть потому, что они осложнены действиями токсинов. Нелепое поведение гебефреников аналогично так называемому состоянию "moria" [Моriа - мория, патологическое стремление к шутке - ред.] истеричных людей. Долгое время я наблюдал интеллектуально высокоразвитую истеричку, часто приходившую в состояние возбуждения, во время которого она вела себя по-ребячески глупо. Это регулярно повторялось, когда ей приходилось вытеснять связанные с комплексом печальные мысли. Жане также известно подобное поведение, встречающееся на различных стадиях болезни. Подобные лица до известной степени разыгрывают комедию; они притворяются юными, наивными, ласковыми, ничего не понимающими; им удается заставить считать их глуповатыми. III. Интеллектуальные расстройства При раннем слабоумии в сознании развиваются аномалии, которые уже не раз сравнивались с аномалиями истерии и гипноза. Часто встречаются признаки сужения сознания, то есть ослабления отчетливости любых представлений, кроме одной ведущей идеи, при этом патологически усиливается нечеткость и невнятность всех побочных ассоциаций. Этим, по мнению многих авторов, объясняется слепое принятие тех или иных идей, без всякого осмысления или коррекции, - явление, аналогичное внушению. К этому же многие хотят свести и своеобразную способность кататоников к воспроизведению внушения (эхосимптомы). Против этого можно возразить только то, что существует значительное различие между внушаемостью нормальных людей и кататоников. У нормальных людей мы видим, что субъект, по возможности точно, придерживается внушения, пытаясь следовать ему. У истериков же, в зависимости от степени и вида заболевания, являются причудливые добавления к внушению, вызванный внушением сон легко превращается в истерический гипноз, в истерическое состояние сумеречного сознания, или же внушения выполняются только частично, наряду с непреднамеренными поступками. [В течение некоторого времени под моим наблюдением находилась пациентка, страдавшая глубокой депрессией, головными болями и полной неспособностью работать. Когда я внушал ей желание работать и улучшение настроения, она на следующий день нередко бывала непомерно весела, постоянно смеялась и так старательно трудилась, что на третий день после внушения чувствовала себя совершенно обессиленной. Казавшееся ей беспричинным веселое настроение было ей даже неприятно, поскольку ей в голову приходили глупые остроты при совершенно насильственном смехе. Пример гипноза при истерии можно найти в моем труде /61/] Поэтому при тяжелых истериях нередко труднее контролировать гипноз, чем у нормальных людей. При кататонии случайность явлений внушения еще сильнее. Внушаемость нередко ограничивается исключительно моторной областью, так что происходит лишь эхокинезия, а нередко наблюдается лишь эхолалия. Словесное внушение редко возможно при раннем слабоумии, если же оно удается, то действие его с трудом поддается контролю и происходит как бы случайно. Несмотря на это, нет оснований отклонить предположение, что кататоническая суггестивность, по крайней мере в нормальных аспектах, не сводится к тем же психологическим механизмам, какие наблюдаются при истерической суггестивности. Мы знаем, что при истерии невозможность контролировать влияние внушения зависит от автономного комплекса. Нет основания не допустить той же причины и при раннем слабоумии. Столь же капризно, как к внушению, шизофреник относится и к другим психотерапевтическим мерам, например, к переводу в другую клинику, к выписке из клиники, к воспитанию путем демонстрации примера и т. д. Насколько улучшение состояния при застарелых случаях кататонии при перемещении пациента в новые условия зависит от психологических причин, показывают тонкие и весьма ценные анализы Риклина. Ясность сознания подвергается при раннем слабоумии всевозможным формам затемнения; она может изменяться от полнейшей отчетливости до глубочайшей спутанности. При истерии колебания ясности сознания со времени Жане почти вошли в поговорку. В случаях истерии можно различать минутные и продолжительные расстройства. Минутное расстройство может быть легким оцепенением (engourdissement), которое продолжается лишь несколько секунд, или минутным галлюцинаторным экстатическим припадком, также весьма кратким. При раннем слабоумии нам известны внезапные торможения, моментальное "отключение мыслей" и молниеносные галлюцинаторные припадки, сопровождаемые причудливыми импульсами. Продолжительные расстройства ясности сознания при истерии нам известны в виде сомнамбулических состояний, сопровождающихся многочисленными галлюцинациям, и или в виде "летаргических" или каталептических состояний. При раннем слабоумии это продолжительные галлюцинаторные периоды с более или менее сильной спутанностью мыслей или состояния ступора. Функция внимания при раннем слабоумии почти всегда расстроена. Но и в области истерии расстройства внимания играют большую роль. Жане говорит, например, о расстройствах внимания: "Можно сказать, что это есть главное расстройство; оно состоит не в подавлении умственных способностей, а в трудности сосредоточить внимание. Ум больных постоянно бывает отвлечен какой-либо неопределенной, беспокоящей его мыслью, и они никогда не могут полностью сосредоточиться на предлагаемом их вниманию предмете". Из объяснений, данных в первой главе, следует, что слова Жане применимы и в случаях раннего слабоумия. Мешает больным сосредоточить свои мысли автономный комплекс, парализующий всякую иную психическую деятельность. Удивительно, что Жане не заметил этого. При истерии, как и вообще при всяком состоянии аффекта, нас поражает то обстоятельство, что больные постоянно возвращаются к своей "истории" (например, при травматической истерии!), что они предоставляют свои мысли и действия исключительно влиянию комплекса. Подобную же ограниченность, лишь в гораздо более сильной степени, мы нередко встречаем при раннем слабоумии, особенно при параноидных ее формах. Примеры, думается мне, излишни.