Павел Валерьевич Волков Разнообразие человеческих миров (39)

Галлюцинация — ложное «восприятие», в отличие от иллюзий, возникающее без реального объекта. Если при иллюзии человек видит не то, что есть на самом деле, то при галлюцинации он видит то, чего совсем не существует в реальности, то есть это полностью мнимое восприятие. При этом истинная галлюцинация имеет свойства реальных предметов, за которые больной ее и принимает. Она локализована в реальном пространстве среди предметов окружающего мира. Это может быть зрительный образ, звук, голос, ощущение прикосновения к телу и т. д. При шизофрении отмечаются любые галлюцинации, но характерными считаются слуховые. Особое значение имеют галлюцинации императивного и осуждающего содержания. Под их воздействием больные могут совершать акты агрессии и аутоагрессии. О галлюцинациях можно судить по объективным признакам галлюцинаторного поведения: больной к чему-то прислушивается, приглядывается, говорит сам с собой и т. д.

Псевдогаллюцинации — не есть какие-то «легкие» галлюцинации, а совершенно особый феномен, свидетельствующий о более глубоком поражении психики, чем иллюзии и галлюцинации. Чтобы понять их природу, вспомним о том, что мы как воспринимаем объекты, так и представляем их в своем воображении. Псевдогаллюцинации в отличие от истинных галлюцинаций переживаются не в объективном, воспринимаемом пространстве, а в воображаемом, представляемом. В этом смысле они субъективны, но, в отличие от обычных образов воображения и фантазии, они обычно возникают сразу во всех деталях, совершенно непроизвольно, насильственно, как будто они кем-то создаются в воображении человека. Больные говорят о «сделанности» псевдогаллюцинаций и понимают, что псевдогаллюцинации не являются частью объективного мира. Псевдогаллюцинации воспринимаются не органами чувств, а внутренним «оком души». Как невозможно «убежать» от собственной души, так невозможно спрятаться от того, что ею непосредственно воспринимается.

Больной закрывает глаза, уши, но псевдогаллюцинаторный образ не исчезает. Этот образ может быть локализован там, где его не могли бы воспринять органы чувств: «голос», который слышится на другой окраине города, «видение», которое продолжает представляться, даже если повернешься к нему спиной, спрячешься за стену. Больные высказывают предположение, что если им выколоть глаза, то «видения» будут оставаться прежними. При истинных галлюцинациях больные не приходят к подобным предположениям, так как для них «видения» являются подлинной частью объективной реальности, которую без органов чувств воспринимать невозможно.

В. X. Кандинский предложил название «псевдогаллюцинации» именно потому, что они не носят характера объективной реальности (в отличие от истинных галлюцинаций). Он писал: «Псевдогаллюцинация настолько же далеко от галлюцинации, насколько вообще представление воспоминаний или фантазий далеко от непосредственного восприятия» /133, с. 121–122/. В. X. Кандинский сам был болен, страдал псевдогаллюцинациями и потому, как никто другой, смог выразительно их описать. С 1885 года термин «псевдогаллюцинация» понимается психиатрами всего мира в согласии с воззрениями В. X. Кандинского.

Псевдогаллюцинаторные образы могут быть чувственно живыми, яркими, а могут быть и достаточно блеклыми. У здоровых людей псевдогаллюцинации не встречаются, когда они впервые возникают у больного, то воспринимаются им как нечто абсолютно новое. Как правило, они отличаются стойкостью, непрерывностью, самопроизвольностью возникновения и исчезновения.

Остановимся на природе чувства «сделанности», которое неизвестно душевно здоровому человеку. Во-первых, оно объясняется тем, что псевдогаллюцинация возникает у больного непроизвольно-насильственно. Во-вторых, не тратится энергия на поддержание псевдогаллюцинаторного образа, в то время как при восприятии реальных объектов и даже при истинных галлюцинациях человек расходует психическую энергию на то, чтобы вглядываться, разглядывать объект. В-третьих, псевдогаллюцинаторный образ часто бывает детальным, но в отличие от деятельности воображения эти детали не постепенно рисуются, а даются сразу и окончательно, как если бы человеку показали фотографию или картинку. Таким образом, ощущая, что образ создается не им самим, больной «психологически понятно» полагает, что кто-то этот образ создает для него. Начиная объяснять себе, кто и как это делает, больной неизбежно приходит к бреду воздействия.

Обычно психиатры выявляют псевдогаллюцинации с помощью вопросов: «Не показывают ли вам особые внутренние картинки, не создают ли для вас внутренние "голоса"?». В тех редких случаях, когда псевдогаллюцинации не сопровождаются чувством «сделанности» и бредом, их выявление основывается на тех признаках, которые описаны выше.

Психические галлюцинации описаны Г. Байарже (1842 г.). По клиническим проявлениям этот феномен родствен псевдогаллюцинациям. Оба этих феномена на высочайшем научном уровне исследованы московским психиатром М. И. Рыбальским (1983 г.). Их различие состоит в том, что при переживании психических галлюцинаций отсутствует какой-либо чувственный характер галлюцинаторного образа. Также при психических галлюцинациях всегда отмечается чувство «сделанности» и постороннего влияния.

Рассмотрим, что же переживают больные: «…они слышат мысль без посредства звука, слышат «тайный внутренний голос», не имеющий ничего общего с голосами, воспринимаемыми при посредстве уха, они ведут со своими невидимыми собеседниками интимные разговоры, в которых чувство слуха положительно не играет никакой роли. Больные говорят, что они одарены шестым чувством, что они могут воспринимать чужие мысли без посредства слов, что они могут иметь духовное общение со своими невидимыми собеседниками, причем понимают последних посредством интуиции. В. X. Кандинский приводит вывод Г. Байарже о том, что нельзя говорить о «голосах», если явление совершенно чуждо чувств слуха и происходит в глубинах души» /134, с. 84/. Интересно, что это явление имеет свой аналог в способах общения людей в «потусторонней» жизни, как о нем рассказывают люди, перенесшие клиническую смерть… П. Калиновский в известной книге «Переход» описывает, что общение происходит не через органы чувств, а на интуитивном уровне и без слов /135, с. 67–68/.

М. И. Рыбальский приводит пример из практики. «Больная говорит: "Как будто кто-то заставляет думать мои мозги. Сначала появляется тихая мысль, а затем она начинает звучать каким-то отзвуком. Наверно, другим это не слышно, а слышно только мне, иначе я слышала бы ушами. Устраивают все это, вероятно, черти"» /134, с. 276/. В этом примере мы видим, что сенсорный (чувственный) компонент представлен лишь «отзвуком», то есть в какой-то степени еще имеется.

Больные с истинными галлюцинациями уверены в реальности своих образов и полагают, что другие их видят, слышат и т. д. При псевдогаллюцинациях и психических галлюцинациях больные, как правило, считают, что их переживание и образы адресованы только им. Вопросом, выявляющим у больного психические галлюцинации, может быть следующий: «Не бывает ли у вас «вложенных, чужих» мыслей, «фраз, слов», смысл которых вам ясен, но которые лишены звучания?».

6. Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского—Клерамбо). Параноидный бред. В отличие от паранойяльного бреда, в который хочется верить, в котором порой нужно объективно разбираться, параноидный бред выдает себя нелепостью, явной не только психиатрам, но и любому трезвомыслящему человеку. Желания проверять такой бред не возникает, так как в него не веришь по принципу, что такого не может быть, потому что не может быть никогда. Пример: больной рассказывает, что в соседней квартире живут сотрудники ФСБ, которые через его половые органы высасывают у него энергию. Один из них, с усами, посылает ему с помощью лазера прямо в центр мозга свои отвратительные мысли и показывает смешные картинки. Больной устал, поменял квартиру, но сотрудники ФСБ, изменив внешность, переехали вслед за ним. Больной собирается за преследование подать на них в суд.

В структуру параноидного бредового синдрома могут входить псевдогаллюцинации, психические галлюцинации, разнообразные проявления психического автоматизма. Бредовые идеи интимно связаны с этими психопатологическими феноменами и часто носят характер идей преследования, воздействия. В тех случаях, когда указанные феномены ярко выражены, говорят о галлюцинаторно-параноидном синдроме.

Итак, галлюцинаторно-параноидный (Кандинского—Клерамбо) синдром — состояние, в котором бред преследования и воздействия сочетается с явлениями психического автоматизма и псевдогаллюцинациями.

Психические автоматизмы — явление, при котором больной ощущает собственные психические процессы (мыслительные, сенсорные, моторные) как не принадлежащие ему самому, часто как навязанные посторонним воздействием извне. Различают следующие три варианта автоматизмов.

Идеаторные (мыслительные, ассоциативные) автоматизмы. Первые проявления обычно заключаются в безостановочном течении мысли. Мысли начинают «издавать шелест» в голове, а затем громко и отчетливо звучать. У больного возникает ощущение, что мысли становятся известны окружающим и что окружающие повторяют их вслух. Затем его мысли отнимаются, а взамен их возникают чужие, сфабрикованные посторонними лицами. Преследователи заставляют больного вопреки его желанию вспоминать те или иные события его жизни, видеть те или иные сновидения. Настроение больного, чувства симпатии и антипатии, даже половое влечение направляются воздействиями извне и воспринимаются больным как «сделанные».

Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы — разнообразные ощущения, часто носящие характер сенестопатий. Возникают в самых разных частях тела и также ощущаются как результат воздействия посторонней силы.

Кинестетические (моторные) автоматизмы. Больные ощущают, что их действиями руководят, двигают их руками, ногами или, наоборот, насильно вызывают неподвижность. Порой они утверждают, что преследователи приводят в движение их язык, чтобы заставить их произнести те или иные фразы.

Псевдогаллюцинации и психические галлюцинации (часто их относят к идеаторным автоматизмам) уже объяснены выше и являются компонентами описываемого синдрома.

В случае выраженности синдрома Кандинского—Клерамбо у больного возникает ощущение, что «преследователи» полностью овладели его душевной жизнью, превратили его в марионетку. Бред воздействия бывает разнообразен по содержанию: от гипноза и колдовства до управления с помощью самых современных технических средств. Одним из вопросов, выявляющих данный синдром, является: «Есть ли у вас ощущение, что вашими чувствами, мыслями, ощущениями, движениями руководит кто-то извне?» Художественно ярко овладение душевной жизнью человека показано в полуфантастическом рассказе Мопассана «Орля».

7. Парафренный синдром складывается из парафренного бреда и самой разнообразной психопатологической симптоматики (обманы чувств, психические автоматизмы, аффективные расстройства). Парафренный бред — это фантастический бред величия (реже — самоуничижения), сюжет которого носит сказочный, грандиозный характер. Больные считают себя необыкновенными существами, от которых зависят судьбы мира, жизнь их бесконечна, они общаются с богами, инопланетянами. Нередко им кажется, что мир вокруг них делится на два лагеря — врагов и доброжелателей. Все события Вселенной связаны с ними. Степень сказочности и масштабности может быть разной.

Порой при шизофрении развитие бреда идет медленно от паранойяльного через параноидный к парафренному. В таких хронических случаях на парафренной стадии у больного уже присутствует грубый шизофренический дефект и исчезает стройность бредовой системы.

Парафренный синдром может развиваться и быстро, что свидетельствует о крайней остроте состояния, выраженном аффекте и, как правило, наблюдается при приступообразной шизофрении. Кроме первичного, интерпретативного (бреда толкования), бред может носить чувственный или образный характер, когда он держится не на интеллектуальных объяснениях, а на выраженном аффекте и тревоге и связанных с ними обманах восприятия. Как правило, это отмечается при приступах и шубах. В таких острых состояниях больной растерян, ему кажется, что вокруг него происходит какая-то инсценировка, знакомые превращаются в незнакомых и наоборот. Как отмечает Б. А. Воскресенский: «Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего «происходящего» больным), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ, и тем меньше будут остаточные психические изменения… При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: «Что происходит с вами и вокруг?», «Нет ли преследования, слежки?», «Не разыгрывается ли вокруг какой-то как бы специальный сценарий?», «Нет ли среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или прямо-таки знакомых?», «Не слышатся ли голоса?» /108, с. 26/.

Следует отметить, что есть особая категория больных, которую Э. Крепелин (1923) выделил в отдельную группу и называл ее парафренией. Внутренний остов душевной жизни, по выражению Крепелина, в подобных случаях менее задет. Е. Блейлер включал большинство таких больных в разряд благоприятно текущей шизофрении. При этом заболевании имеется прочная бредовая система фантастического характера, больной сохраняет психическую живость и рассудительность. Распада личности не отмечается. Болезнь обычно возникает в 30–40 лет и течет непрерывно-медленно. Нередко к идеям преследования присоединяется бред величия. В связи с последним отмечается своеобразный душевный подъем, вдохновение, и больной ценит свой психоз. Он живет как бы в двух планах, болезненном и здоровом, и способен скрывать от окружающих свои бредовые переживания (диссимуляция). Однако порой он запутывается в своих переживаниях, и диссимуляция срывается. Приведу пример парафрении. Женщина-парикмахер убеждена, что где-то на другой звезде живет ее возлюбленный. Она ощущает эту любовь и не может в ней сомневаться. Возлюбленный посылает ей мысли и чувства и читает ее собственные. Она не рассказывает людям об этой самой красивой части своей жизни, так как замечает насмешку над собой. Но вот однажды доверяется одной женщине, и та без признаков скепсиса выслушивает ее, понимая, насколько сказочно-волшебны и праздничны эти переживания. Во всем остальном парикмахер ведет и чувствует себя, как другие люди. Эта неземная любовь помогает ей лучше справляться не только с работой, но и со всеми жизненными трудностями. Если «убить» эту любовь нейролептиками, то она все равно от нее не отречется, а уровень ее социальной адаптации лишь снизится. Благодаря своим сказочно-прекрасным переживаниям она и прически делает с большим вдохновением.

8. Онейроидный синдром. Об этом типе помрачения сознания рассказано в главе «Эпилептические психозы». На его фоне часто развивается вышеописанное острое парафренное состояние, также могут отмечаться кататонические проявления.

9. Кататонический синдром. Преобладают нарушения в двигательной сфере: возбуждение или заторможенность. Порой отмечаются смешанные состояния, когда возбуждение сменяется ступором и наоборот.

Ступор проявляется различными вариантами. Впечатляюще выглядит вариант с явлениями «восковой» гибкости (каталепсия). Больному можно придать любую позу, и он будет длительно ее сохранять. До появления нейролептиков в психиатрических отделениях часто можно было увидеть застывшие в причудливых формах «восковые» фигуры больных. Больной, не испытывая усталости, часами стоял в самой замысловатой позе. По временам он «оживал», ходил в столовую пообедать, а потом снова застывал. Также он мог неожиданно побежать, с размаху удариться о стену или наброситься на кого-то с кулаками.

При ступоре с негативизмом больной противодействует любой попытке изменить его позу, при этом возникает резкое напряжение мышц. Особенно сильное мышечное напряжение наблюдается при ступоре с оцепенением: больной пребывает в неизменной позе, нередко в так называемой внутриутробной, эмбриональной. В таких случаях больного кормят насильственно через зонд, вставленный в нос.

Возбуждение тоже проявляется различными вариантами. При экстатическом возбуждении на лице появляется выражение восторга, мистической проникновенности. Больные поют, декламируют стихи, их речь витиевата. При импульсивном возбуждении больные непредсказуемы в своих неожиданных поступках и способны впадать в неистовую ярость. Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, нелепыми выходками, гримасничаньями, бессмысленным хохотом. Больные кривляются, неуместно шутят. В своем апогее возбуждение достигает хаотической нецеленаправленной агрессии. Больной безмолвно, как машина, наносит себе и окружающим тяжелые повреждения.

При кататонии отмечаются такие симптомы, как совершение стереотипных движений, повторение слов, сказанных окружающими (эхолалия). Больной может произносить одну и ту же фразу или упорно отказываться говорить (мутизм). У одних наблюдается пассивная подчиняемость, у других — бессмысленный негативизм. Когда больному врач подает для приветствия руку, он отдергивает свою, но, увидев, что врач руку убирает, он тут же протягивает свою снова. Это «взаимодействие» может продолжаться неопределенно долго.

Э. Крепелин полагал, что и ступор, и возбуждение являются результатом глубинного расстройства воли. Кататонические проявления совершаются сами по себе, а не в результате целенаправленного решения больного («мнимоволие»). Больной не способен слаженно управлять не только своими движениями, но и мыслями. Нередко в этом состоянии его мысли «цепенеют», но, выйдя из кататонии, он способен вспомнить и осмыслить то, что происходило. Благодаря этому «оцепенению» души больной не способен смотреть на себя со стороны, оценивать происходящее — вероятно, поэтому совершающиеся помимо его воли движения не воспринимаются им как «сделанные» и не сопровождаются бредом внешнего воздействия. Разговаривая с больным, находящимся даже в легком кататоническом состоянии, чувствуешь, что ему трудно произвольно управлять своим мышлением. В настроении его, если нет других расстройств, ощущается пустота.

Отмечаются два основных варианта кататонического синдрома: на фоне онейроидного помрачения сознания и люцидная (светлая, пустая) кататония, когда сознание остается формально ясным.

Микрокататонические расстройства встречаются практически при любой форме шизофрении. Микрокататония проявляется, по мнению В. Ю. Воробьева и О. П. Нефедьева, «манерностью, вычурностью, нарочитостью, гримасничаньем, неестественностью: пациенты картинно поднимали брови, необычно прищуривали глаза, причмокивали. В моторике выявлялись угловатость, порывистость, толчкообразность. Движения больных были, как правило, быстрыми, суетливыми, с экспансивной жестикуляцией, особой походкой (бегающей, с подпрыгиваниями, необычной расстановкой ног при ходьбе и т. п.)… В наших наблюдениях отмечалось частое сочетание внешней экспрессивности с пустым выражением лица» /136/.

10. Конечные, полиморфные, относительно стабильные синдромы объяснены выше («Разбор ключевых понятий»).

Составим резюме, кратко сопоставив формы течения заболевания и наблюдающиеся при них синдромы. Для шубообразной и приступообразной шизофрении классические паранойяльные и параноидные синдромы нетипичны, они свойственны непрерывным формам течения. При приступах и шубах, как правило, отмечаются следующие синдромы:

1. Аффективный синдром (депрессивные, маниакальные и смешанные состояния);

2. Депрессивно-параноидный (параноидная симптоматика здесь не столь самостоятельна; она зависит от остроты аффекта);

3. Острый парафренный синдром;

4. Кататоно-онейроидный;

5. Комбинация упомянутых синдромов;

6. Комбинация упомянутых синдромов с доминированием одного из них.

При всех этих вариантах могут отмечаться элементы синдрома Кандинского—Клерамбо, особенно это относится к приступам и шубам с депрессивно-параноидной и парафренной симптоматикой.

При вялотекущей шизофрении (непрерывно-малопрогредиентной) симптоматика обычно ограничивается астеническим, аффективным, неврозоподобным, паранойяльным синдромами, иногда при ней возникают кратковременные мягкие (субпсихотические) эпизоды более тяжелых синдромов. При злокачественной «ядерной» шизофрении заболевание начинается с негативных расстройств, которые, нарастая, приводят к быстрому формированию дефекта.

Негативные расстройства

Распределим их по трем группам.

1. Аффективное уплощение, монотонизация, нивелировка, уменьшение палитры эмоциональных проявлений. Уменьшается живость, яркость переживаний. Нарастает апатичность, сужается круг интересов и острота желаний. Краски мира гаснут, душа «деревенеет и остывает». При этом у шизофренического человека (по причине схизиса) наряду с нарастанием холодности, отчужденности могут оставаться в душе «кусочки» милой чудесной теплоты. Безразличие к миру нередко сопровождается чувством раздражения, своеобразной хрупкой чувствительностью. Ясперс отмечал, что некоторые больные «…ощущают происшедшее в них «глубокое изменение». Они чувствуют, что уже «не так эластичны», как прежде, что их возбудимость упала. Поэт Гельдерлин выразил это знание о шизофреническом изменении собственной личности в следующих простых и трогательных словах:

Подробнее об аффективной негативной симптоматике читайте в главе «Разбор шизофренических проявлений по Е. Блейлеру», подраздел «Аффективная сфера».

2. Астенизация личности, «редукция энергетического потенциала». Редукция энергетического потенциала описана К. Конрадом (1958 г.) как ранний симптом начинающейся шизофрении /137/. Усталость и истощаемость, в отличие от астенического синдрома, возникают не как реакция на нагрузку, а все больше носят самостоятельный хронический характер, становясь частью личности больного. Больным трудно дается активность, особенно сложно найти энергию для общения. Многие становятся замкнутыми, аутичными не потому, что им не нужно тепло человеческой дружбы (нередко как раз наоборот), а потому что просто нет сил. Они чувствуют, что им все больше нужен «внешний толчок» для совершения какого-то действия. Некоторые образно сравнивают себя с «проколотым шариком, из которого вышел воздух». Когда редукция энергетического потенциала становится очень глубокой и стойкой, то больному может стать по-своему даже легче — у души уже нет энергии на острое страдание, позитивные психопатологические синдромы. Подобную «защитную» функцию глубокой редукции энергетического потенциала отмечал А. В. Снежневский /126, с. 16/.

3. Изменение личности по шизофреническому типу. Со временем личность больного все больше пронизывается расщепленностью. Расщепленность может рассматриваться и как некое выпадение, негативное расстройство — ведь она означает потерю интегративных возможностей психики. В личности больного становится все больше «несостыковок». С этим связана утрата способности критически оценивать ситуацию, свое место в ней, отношение людей к себе. Нарастает немотивированность и странность поступков. Отмечается «аутизм наизнанку» или регрессивная синтонность. Человек обнаженно рассказывает о самых интимных сторонах своей жизни и жизни своих близких, теряя чувство такта, не понимая, что разговаривает с посторонним человеком. Мышление больного все более становится разлаженным, расплывчатым, резонерским. Изменения личности могут носить мягкий, малозаметный характер, делая человека по-своему интересным, нестандартным, а могут быть грубыми, с «привкусом» дефекта, слабоумия.

Одним из характерных грубых изменений личности является изменение личности по типу фершробен (verschroben по-немецки значит — с выкрутасами). Здесь нередко встречается бедный содержанием аутизм и феномен аутистической активности по Е. Минковскому /138/. Суть заключается в том, что больной проявляет активность, не соотнося ее с общепринятыми нормами поведения, не понимая своей неадекватности. Его некритичность помогает ему не замечать иронии и смеха окружающих, не придавать им особого значения. Приведу примеры В. Ю. Воробьева и О. П. Нефедьева аутистической активности таких больных: «Задержанный милицией больной, бежавший по улицам в плавках, на следующий день делает то же самое, но взяв паспорт для удостоверения личности… Одна из больных, придя на прием к врачу и узнав, что, наверное, придется долго ждать, легла на сдвинутые стулья, поставила рядом с собой термос и стала читать книгу для детского возраста, объяснив, что так ей будет приятнее провести время» /136/.

В облике, поведении, образе мыслей прослеживается утрированная вычурность и нелепость. Больные становятся эгоистичными, у них притупляется рефлексия, они теряют способность испытывать внутренний конфликт. В жизни руководствуются странными соображениями, например, делают карьеру, чтобы «усилить обмен веществ в нервных клетках». Микрокататоническая симптоматика подчеркивает их вычурную своеобычность. Нередко такие больные отличаются напористостью, гиперстеничностью, но их активность носит однообразный характер. Многие из них, будучи монотонно-трудолюбивыми, сохраняют достаточно высокий уровень трудовой адаптации. Как правило, негативные расстройства типа фершробен формируются с детства и к тридцати годам приобретают устойчивый характер. Эти расстройства иногда еще называют эволюционирующей (прогрессирующей) шизоидией. Однако сходство с шизоидом здесь носит лишь поверхностный характер.

Для диагностики шизофрении недостаточно формального наличия какого-либо позитивного синдрома. Большее диагностическое значение имеют негативные расстройства.