Павел Валерьевич Волков Разнообразие человеческих миров (43)

9. Особенности контакта и психотерапевтической помощи

В статье «Эмоционально-стрессовая психотерапия неврозоподобной шизофрении» /129, с. 585–611/ М. Е. Бурно подчеркивает, что психотерапевтически особенно податливыми оказываются больные с неврозоподобной симптоматикой и психастеноподобными особенностями личности, так как они критичны к своим расстройствам, жаждут избавиться от них и сами ищут психологической помощи. При психопатоподобной же малопрогредиентной шизофрении, при которой отмечаются расторможенность, патология влечений, агрессивность, садистичность, эмоциональная холодность, асоциальность, нет достаточной критики к своим расстройствам и серьезного запроса на помощь.

М. Е. Бурно, ссылаясь на классическую психотерапию немецкого языка, выделяет четыре основных психотерапевтических принципа в отношении больных шизофренией.

1. Прежде всего, принцип интимного эмоционального контакта. Психотерапевты разных школ и направлений сообщали о первостепенной важности «вхождения» психотерапевта в актуальную ситуацию и мир своего пациента. Они говорили о терапевтической любви (Rosen), душевной близости (Arieti), участии (Sullivan), интенциональности (Schitz-Hencke), терапевтическом симбиозе (Searles), идентификации (Benedetti) и т. д. С. И. Консторум в дополнение к этому полагал, что с больным необходимо совместно пройти какой-то участок жизненного пути /60/.

2. На почве эмоционального контакта принцип обучения больного моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих патологических переживаний. Для обучения моделям здорового поведения применяются разнообразные методики (ролевые игры, психотерапевтический театр и т. д.).

3. Принцип активирующей психотерапии шизофрении (активно разрабатывался С. И. Консторумом) заключается в том, чтобы через реальную деятельность больной вошел в целительное многообразие эмоциональных связей с миром и на этой основе ощутил в себе импульс к жизни и более высокую оценку себя.

4. Принцип глубинного, эмоционально-стрессового оживления больного различными способами. В охладевающей эмоциональной жизни шизофренического человека имеются названные М. Мюллером «эмоциональные островки» скрытой энергии и интереса. Необходимо найти живую искру в душе человека и бережно раздуть ее, чтобы целительное оживление охватило всю личность. Наиболее важным представляется не душевное оживление вообще, а оживление конкретной индивидуальности человека, что достигается приемами ТТС. Желательно, чтобы больной получал минимальные адекватные дозы медикаментов, так как лечение творчеством «построено порой на вдохновенных, художественных нюансах, и пытаться лечить в лекарственном отупении — все равно что пытаться зажечь сырые дрова» /129, с. 595/.

Неврозоподобным пациентам нередко свойственно судорожное чувство одиночества с острым желанием общаться, поэтому они тянутся к контакту. Как же создается эмоциональный контакт?

М. Е. Бурно отвечает: «Обычными духовно-человеческими способами: раскрыть себя пациенту (в известных границах), рассказав о своих неприятностях, переживаниях, даже о недостатках. Всем этим показываем больному, что он для нас не просто медицинский объект. Можно ему рассказать о своих заботах в поисках даже некоторого сочувствия… Важно, чтобы все это было по-доброму естественно, тонко, без театрально-назойливой откровенности врача, фальши и неприятного любопытства, которые, конечно, отталкивают» /129, с. 599–600/. Нередко пациент влюбляется в психотерапевта, однако эта влюбленность сама по себе серьезно психотерапевтична. Шизофреническим пациентам важнее всего духовная привязанность, помощь (а не сексуальный контакт). Чтобы оставаться в лечебной плоскости платонической любви-дружбы, психотерапевту нужно создать в отношениях с пациентом невидимую, но ощутимую в нужные моменты дистанцию.

При создании эмоционального контакта важно принять душой пациента так, чтобы он это почувствовал, а не попытаться устраивать бесполезный логический спор. Следует помнить указание Г. Груле (1933 г.) о том, что шизофренические эмоциональные расстройства настолько своеобычны, что их не уловишь обычными нашими понятиями — грусть, страх, беспокойство, подавленность, раздражительность и т. д. Важно неназойливо показать пациенту, как подчеркивает М. Е. Бурно, что понимаем эту своеобычность и не считаем ее чепухой или симуляцией. Когда пациент жалуется обычными словами — «головная боль», «усталость», — необходимо понимать, что за ними часто скрываются трудновыразимые тягостные психические расстройства. На базе сформированного эмоционального контакта возможно стать проводником больного по жизни, его попутчиком, посредником, а иногда «переводчиком» в общении с людьми, которые его окружают.

«Эмоциональный контакт считается сформированным, когда больной оживляется в общении с врачом, много думает о нем, тянется к встрече и убежден, что это для него не просто врач в обычном смысле, а еще и подаренный судьбой, искренне заботящийся о нем друг» /129, с. 601/. Также важным индикатором является то, что в периоды разлуки пациент думает о том, как бы врач оценил его желания и поступки, что бы ему посоветовал. Иногда невольно пациент смотрит на что-то глазами врача, при этом врач может на что-то смотреть глазами пациента — это говорит о глубине контакта, важно лишь не путать свое видение мира с видением другого человека.

Основное положение лечения, по мнению автора, состоит в том, «что вы (пациенты. — П. В.) не должны стремиться как можно скорее вылечиться совсем, для того чтобы потом, уже вылечившись, «по-человечески» жить, иметь все главное для человека, а уже сейчас, в этом еще тягостном состоянии, будете стараться (хоть механически пока) жить «по-человечески» светло, творчески красиво» /129, с. 596/. Хочется добавить, что те пациенты, которые следуют логике, — «сначала дождусь, пока болезнь пройдет, а потом буду полноценно жить» — могут в этом ожидании потерять слишком много времени. С другой стороны, неврозоподобная шизофрения — хроническое заболевание, и тот, кто хочет одним прыжком выскочить из нее, обречен, скорее всего, на разочарование. Итак, пациент должен согласиться, что жить нужно уже сейчас, а болезнь будет исчезать по крошкам.

В деле активирования пациенту важно не жалеть себя, не укладывать себя «бедного» на диван. Необходимо «таскать себя за шиворот», «дрессировать», идти в гущу интересной жизни — тогда будет легче, это и есть строгая, разумная жалость к себе. Ведь тому, кто лежит на диване, мучительно больно сознавать, что жизнь проходит мимо, возникает дополнительное моральное страдание, а тот, кто что-то делает, незаметно для себя оживляется, и в его жизни появляются результаты труда и смысл. Психотерапевт может помочь больному, по-доброму требуя от него совершения усилий.

При лечении методом ТТС М. Е. Бурно полагает, что «надо напоминать пациентам, что творчество, как делание чего-то полезного по-своему, есть творение себя… С отчетливым чувством своей индивидуальности не может сосуществовать, смешиваться тягостное расстройство настроения, поскольку оно всегда проникнуто неопределенностью, оно есть «разобранность», расстроенность индивидуальности. Человек творящий проникнут вдохновением возвращения к себе самому» /129, с. 602/. На базе творческого вдохновения может возникать достаточно стойкая ремиссия. В творчестве человек как бы поднимается над своим недугом, и даже его недуг может стать предметом творчества. «Следует стремиться к тому, чтобы пациент научился смотреть на свои обиды, аналитическое самокопание, чувственное томление и даже тягостную апатичность, как на материал для творчества, среди которого нет плохого материала, все можно выразить стихотворением, эссе, музыкальным этюдом, художественной фотографией и т. д.» /129, с. 609/.

Статья М. Е. Бурно может рассматриваться как базисная, хрестоматийная; особенности психотерапии шизофрении на Западе можно найти в подробном научном обзоре А. Б. Холмогоровой «Психотерапия шизофрении за рубежом /149, с. 225–260/.

10. Уважительное понимание шизофренических людей. Ценные качества расщепления. Полифонический характер

Мне хочется сказать, что по мере обогащения моего человеческого и профессионального опыта, шизофренические люди (полифонисты) вызывают у меня все большее заслуженное уважение, симпатию и тепло.

Замечательное позитивное определение схизиса дает психотерапевт А. Капустин /150, с. 56/. Он сравнивает схизис с лентой Мебиуса, в которой несочетаемое становится сочетаемым (как при схизисе): двигаясь по одной и той же плоскости, попадаешь в положение прямо противоположное первоначальному, хотя во время движения никуда не сворачивал. Также и полифонисты в своем мышлении «двигаются» не по банальным плоскостям, а по «лентам Мебиуса», порой испытывая дезориентацию от неожиданных результатов движения.

Даже сравнение шизофренической разорванности Э. Крепелина — «оркестр без дирижера» — имеет свою позитивную грань, так как отдельные инструменты могут прекрасно и свободно играть свои партии, и временами их игра сливается в удивительную полифонию.

Именно как полифонию понимает Е. А. Добролюбова в статье «Шизофренический «характер» и терапия творческим самовыражением» главную особенность шизофренического характера, который называется полифоническим /68, с. 7–8/. Она объясняет пациентам, что их характер созвучен характерам К. Васильева, С. Дали, Чюрлёниса, Врубеля, Сезанна, Ван-Гога, Пикассо, Босха, Пиросманишвили, Дюрера и других. Полифоническая характерологическая мозаика — одновременное звучание нескольких характерологических радикалов. В самом узком смысле она есть присутствие в один и тот же момент не борющихся друг с другом противоположных состояний, настроений.

По словам Е. А. Добролюбовой, для многих людей «полифония» — «будильник»: непривычное, необычное до загадочности полифоническое видение ненавязчиво, но уверенно помогает повернуться к творчеству. Наверно, ни один характер (художественные произведения творцов с ясным характером) не вызывает переживание «как странен мир, и откуда такая тревога-боль?…Полифонисты мучительнее других страдают, не просто живут, а «выживают», непрестанно ищут себя и подтверждение своей нужности людям оттого, как дышат, помогают другим».

Е. А. Добролюбова считает важным рассказать «полифоническому» пациенту особенности его «мозаики», чтобы он с облегчением перестал быть для самого себя загадкой; узнал свои ценности; разрешив себе быть самим собой, перестал бояться творить; понял, почему его не понимают, и смог объяснять себя другим. Также она придает большое значение тому, чтобы «полифонист» получил возможность учиться «дирижировать» своей полифонией и нашел свою целебную дорогу в жизни, где его полифония была бы уместной и проявлялась полнее всего.

В другой статье «Полифоническая детскость и терапия творческим самовыражением» Е. А. Добролюбова переназывает шизофренический инфантилизм детским радикалом характера, который во всей своей первозданности присущ именно полифонистам. Она пишет об «абсолютно детской нестандартности, родниково-чистом мироощущении, которое не зашорено опытом, социальными условностями. Детские самобытные ассоциации еще ничто не укротило, не упорядочило, не затерло, подвижность переживаний позволяет соединить вещи так, как уже не получится у взрослого (а у полифониста может получиться)» /150, с. 21/.

Полифонистом в широком смысле можно назвать любого больного шизофренией, но о полифоническом характере корректно говорить, когда он потихоньку вызревал с детства. При нем нет психотики и дефекта, схизис носит легкий характер. Даже эндогенные колебания настроения не аморфны, а наполняются конкретным содержанием. В психиатрической традиции делались многократные попытки наряду с шизофренической болезнью выделить и шизофренический характер, конституцию, психопатию (Берце, Медов, Рюдин, Гофман, Ганнушкин и др.). Данные попытки основывались прежде всего на том, что родственники больных шизофренией, не будучи больны, тем не менее несли в своем характере отдельные черты больных: чудаковатость, аутичность, ранимость. При этом их странность и парадоксальность не укладывались в рамки шизоидного характера. Эти усилия привели к тому, что в современной западной классификации выделены шизотипальные и пограничные личностные расстройства, которые отнесены в рубрику «Расстройства личности» и вынесены за пределы шизофренической болезни.

Ю. Ф. Поляков с научно-экспериментальной строгостью показал некоторые преимущества познавательных процессов при шизофрении. Больные видят действительность «чище», меньше преломляя ее прошлым опытом жизни. Например, если быстро на слайде показать тарелку с овощами и фруктами, среди которых находится лампочка, то здоровые чаще говорят, что это груша, а больные видят то, что есть, — лампочку. При сравнении пары предметов больные находят гораздо больше возможностей, чем здоровые, для их сравнения. Вот некоторые примеры. Ботинок — карандаш — «оставляют следы, издают звуки»; плащ — ночь — «появляются в отсутствие солнца, скрывают очертания фигуры». Ю. Ф. Поляков приводит массу других экспериментальных доказательств подобного рода /126, с. 199–251/.

Еще старым психиатрам был известен следующий феномен: в руки больному клали гири весом в 1 кг, но совершенно разных размеров, и он сообщал, что вес гирь одинаков, в то время как здоровые, поддаваясь иллюзии, часто ошибались.

Против понимания шизофренических проявлений исключительно как минусов и недостатков выступал гейдельбергский психиатр Груле. Нормативный подход, при котором за эталон принимается жизнь так называемых «здоровых людей», ставит больных в положение неполноценных. Такой подход сужает перспективу видения. «Крепелин, по мнению Груле, слишком был заражен именно этим нормативным подходом к больным. Меньше этики, больше антропологии, меньше интересоваться тем, что должно бы быть, и больше тем, что есть. Такова позиция Груле» /123, с. 28/.

Груле отмечал: «Мы имеем у схизофреника не то, что мы имеем у здорового, а нечто другое; но «другое» не обязательно есть минус. Этой предвзятости следует избегать насколько возможно» /123, с. 25/. Таким образом, Груле предлагал подходить к пониманию шизофрении как к «другой» жизни, представленной во всем ее качественном своеобразии, а не только с точки зрения того, чего ей не хватает, чтобы стать жизнью нормальных» людей. Он считал бесплодным говорить о разрыве ассоциативных связей, поскольку ассоциативная психология недостаточна для того, чтобы охватить проблемы мышления в целом. Груле подчеркивал., что «схизис надо понимать не в смысле расщепления ассоциаций («не в виде отрыва этикетки от коробки»), а в смысле изменения движущих мотивов личности, т. е. в плоскости системы ценностей» /123, с. 30/. При этом Груле говорит не о деструкции мотивации, а о «переслоении» мотивов.

Возможно, мысли Груле с рядом оговорок можно выразить так: шизофреник — это человек с иной системой ценностей и иным механизмом мотивации. Гуле допускает, что «речь у схизофреника потенциально сохранена; схизофреник говорит не так, как нормальный человек, не потому, что не может говорить нормально, а потому, что не хочет, не желает этого, потому что сложный комплекс его переживаний и установок побуждает его к этому» /123, с. 26/.

Груле, рассуждая о шизофренических расстройствах, приближается к экзистенциально-гуманистическому подходу к шизофрении как иному способу бытия человека в мире. Рассмотрим один из вариантов этого подхода. Если здравомыслию и практичности не придавать значения решающего критерия, то некоторые шизофренические миры оказываются более глубокими и подлинными, чем мир обычного человека. Здоровый человек может оказаться бездарностью и преступником, а больной — гением и святым. В конце концов людей будет интересовать то, что тот или иной человек оставил после себя в культуре, и гораздо меньше то, какой диагноз стоял в его медицинской карте. Известно, что многие фундаментальные открытия и творческие прорывы принадлежат шизофреническим людям. Более того, своими достижениями эти люди во многом обязаны не только своим талантам, но и креативным особенностям шизофренического мышления и чувствования. Полифонист в отличие от шизоида менее связан внутренней необходимостью выстраивать систему знания и мировоззрения, сознательно или бессознательно разрушает эту систему — и потому его мышление бывает даже более оригинальным и свободным, чем шизоидное. Если с помощью еще неизвестного нам лечения уничтожить эти особенности, то одновременно исчезнет незаурядный творческий потенциал шизофренических людей. Поэтому оптимальной стратегией представляется борьба с шизофреническим страданием при сохранении полифонических творческих особенностей. Абсолютное искоренение шизофрении сделает мир более плоским и банальным.

А. Кемпинский /67/ отмечает, что многие больные шизофренией мало способны к лицемерию, социальным ролям. В больных меньше корысти, ложного честолюбия, социальной суеты, чем в здоровых. Как пишет Кемпинский, «царство шизофреническое "не от мира сего"». Он трактует шизофренический психоз как прорыв к свободе, сбрасывание внешних оков, но, к сожалению, нередко больной становится пленником чувств, стремлений, образов, вырвавшихся из глубин потаенного, не справляется с ними, и освободительный пожар превращается в концлагерь, а затем в пепелище.

В момент психоза даже «темный» крестьянин способен испытать феерические глубинные переживания, на которые, казалось бы, в своей повседневной жизни он был абсолютно неспособен. Если психоз наполнялся восторгом, озарением, то остается в памяти как самая яркая страница жизни. Если же в нем доминировала тревожно-депрессивная зловещесть, то хочется забыть его, стереть из памяти. В таких случаях, отмечает Кемпинский, переживания превышают границу обычной человеческой толерантности. Он указывает на сходство личностных изменений узников концлагерей и больных, перенесших такой психоз. Я полагаю в связи с этим, что мы должны с уважением и особым сочувствием относиться к подобным больным, как делаем это в отношении невинных узников концлагеря. Больные после психоза порой оказываются более толерантными к обычным жизненным стрессам, потому что в сравнении с психозом тяготы жизни выглядят бледнее. Однако у многих из них возникает вторичный надлом. Как проницательно заметил Кречмер, больному кажется, что «психоз разрушил во мне так много, что не стоит, пожалуй, из остатков строить что-то новое». Такие люди нуждаются в особой психологической и социальной поддержке, ободрении.

В случае затяжных бредовых психозов важно с уважением относиться к титанической работе больных в связи с тотальным переосмыслением действительности. Меняются все точки отсчета, необходимо обдумать крайне многое, так как больному, особенно при бреде величия или преследования, кажется, что все связано с ним, нет ничего нейтрального (overinclusion, феномен сверхвключенности англоязычных авторов). Мир сходит с привычной орбиты и начинает вращаться вокруг больного — так называемый «птолемеевский поворот». Это радикальное переструктурирование мира требует крайнего напряжения всех сил. Если же развитие бреда идет на убыль, то нужно проделать «коперниковский поворот» (Конрад К., 1967), то есть снова увидеть себя как маленькую частицу мироздания, которая вызывает интерес лишь у ограниченного круга людей.

Д. Хелл и М. Фишер-Фельтен пишут, что «некоторые больные, перенесшие психоз, сообщают о том, что им помогла попытка задним числом истолковать пережитое психотическое состояние как сновидение. Таким образом, они могли лучше сопоставить свои необычные переживания с повседневностью и лучше понять самих себя» /152, с. 66/. Действительно, между сновидением и психозом есть значимые параллели. Из глубокого психоза человеку так же невозможно самостоятельно выбраться, как человеку во сне, который не понимает, что он спит: люди достигают точки, откуда возврат уже невозможен (point of no return). В психозе, как и во сне, очень многое случается, происходит само собой, при невозможности со стороны человека на это активно повлиять. В психозе и во сне размываются границы личности и становятся возможными самые невероятные вещи.

Допускаю, что в будущем мы научимся гораздо лучше понимать шизофренических людей. Вспоминаю своего товарища, который понимал казавшуюся нам всем разорванной речь больной и был способен с ней общаться. Он пояснял: «Мы с ней разговариваем на ассоциациях пятого порядка, нужно войти в эту длину волны разговора, на время забыв об обычно принятой речи». Известно, что Джеймс Джойс «отличался прекрасной способностью следовать непредсказуемым скачкам мысли своей шизофренической дочери, ставившим других людей в полнейший тупик» /147, с. 162/. Многие психиатры отмечали, что некоторые кажущиеся бессмысленными стереотипии, гебефренические ужимки и другая психопатология порой несут в себе смысл, иногда даже символ, являющийся квинтэссенцией жизненной установки больного. Возможно предполагать, что больные гораздо чаще вступают в коммуникацию, чем принято считать. Трудность понимания этой коммуникации состоит в том, что она необычна и больные не пытаются переводить свой индивидуальный язык на общепринятый. Я допускаю, что когда-нибудь наступит постблейлеровский этап изучения этих людей и о них скажут, что это — те, которые больше и напряженней чувствуют, и по-другому думают, и потому больше страдают, и которых, будучи не в состоянии понять, мы когда-то называли шизофрениками.

Эта глава остается принципиально незаконченной, часть из того, что написано в нижеследующих статьях, могла бы быть помещена и здесь.