Психика и её лечение: Психоаналитический подход (10)

Маниакальное, параноидное и депрессивное решения
Полностью установившиеся интроекция, проекция и отрицание имеют общую функцию поддержания и защиты переживания первоначального идеального состояния. Затем это состояние продолжает существовать как взаимосвязь между всемогущим Собственным Я и инт-роективным присутствием полностью удовлетворяющего материнского образа, в то время как образы фрустри-рованного Собственного Я и полностью фрустрирующего объекта удерживаются отсутствующими за счет проекции и отрицания. В случае успеха эта констелляция может представлять эволюционное ядро переживания приподнятого настроения всемогущества, регрессивно возрождаемого в маниакальных психозах в дальнейшей жизни.
Так как любая фрустрация добавляет новый эмпирический материал – как «реальный», так и проективный – к образу «абсолютно плохого» объекта, то этот объект будет становиться тем сильнее, чем больше фрустрации будет во взаимодействиях между ребенком и его матерью, в то время как «абсолютно хороший» образ будет соответственно слабеть и его ощутимое присутствие окажется под угрозой. Однако в ситуации, когда отрицание дольше не может сдерживать прорыв образа «абсолютно плохого» объекта как ощутимо присутствующего, представляется, что теперь само существование образа плохого объекта парадоксальным образом предлагает новый способ сохранения переживаемой дифференцированнее™ между Собственным Я и объектным миром.
Установление двух прямо противоположных объектных образов первоначально было вызвано необходимостью сохранить дифференцированность как исключительно приятный опыт. Однако, когда фрустрация стала представленной, создался объектный образ, которому как таковому не угрожает агрессия; наоборот, чем большее количество агрессии проецируется на «абсолютно плохой» объект, тем более сильным и преследующим он становится. При условии, что Собственное Я может сохранять свое эмпирическое всемогущество как обладатель и контролер удовлетворения, переживание дифференцированности может быть сохранено как существующее между Собственным Я и «абсолютно плохим» объектом.
Вероятно, это становится возможным, если происходит отказ Собственного Я от остающегося образа «абсолютно хорошего» объекта. Это обеспечивает образ Собственного Я неограниченной способностью к удовлетворению; все, что приятно и чем можно насладиться, будет переживаться как бы магически вызываемым Собственным Я. Отрицание будет специфически направлено против осознания того, что что-то хорошее может исходить от объекта4В этой частичной потере дифференцированности образ «абсолютно хорошего» объекта утрачивается, и объектный опыт будет с того времени полностью основываться на сохраненном образе «абсолютно плохого» объекта. Переживание его преследующего присутствия будет замещать «абсолютно хороший» интроект в его функции поддержания эмпирической дифференцированности между Собственным Я и объектом.
Сохранение переживания Собственного Я при этих обстоятельствах полностью зависит от сохранения всемогущества образа Собственного Я. Это требует, чтобы все несущие угрозу репрезентации Собственного Я, такие как фрустрирующие или обесценивающие, проективно приписывались образу «абсолютно плохого» объекта. Эта констелляция, в которой опыт дифференцированности основывается на дифференциации между образами «абсолютно хорошего» Собственного Я и «абсолютно плохого» объекта, не может допускать каких-либо слабых мест во всемогуществе Собственного Я или в исключительной враждебности объекта.
Это состояние, когда все хорошее содержится внутри, а все плохое – снаружи, сходно с постулатом Фрейда (1915а) об «очищенном удовольствии эго» как стадии развития, когда все, что приносит удовольствие, инкорпорируется в Собственном Я, а все, что не приносит удовольствия, приписывается внешнему миру. Это также сходно с «параноидной позицией», описанной Мелани Кляйн (1946) с другой точки зрения. Хотя эта констелляция опыта и представляет собой эволюционный тупик, она обеспечивает важное решение в чрезвычайных обстоятельствах для сохранения эмпирической дифференцированности между Собственным Я и объектом. Это состояние преходящим и мимолетным образом используется детьми до достижения константности Собственного Я и объекта, а также пограничными пациентами с их неполными и искаженными структурами. Более длительные или хронические регрессии к этому способу переживания наблюдаются у взрослых пациентов с параноидными психозами,
Хотя «параноидное» решение становится, таким образом, попыткой индивида оставаться психологически живым в ситуациях, влекущих за собой чрезмерные фрустрации, оно не может быть сохранено, если удовлетворяющий объект утерян и объективно [*]. В то время как субъективное переживание хорошего объекта утрачено путем частичного отказа индивида, продолжающиеся переживания удовлетворения необходимы для поддержания всемогущества Собственного Я в качестве его воспринимаемого поставщика. Даже если параноидное Собственное Я перемещает источник удовлетворения, оно не может пережить его актуальной приостановки.
В отличие от параноидного решения, констелляция опыта, которая становится вновь регрессивно мобилизованной в депрессивных психозах позднее в течение жизни, по-видимому, специфически представляет попытку Собственного Я психологически пережить потерю внешнего объекта и таким образом также и удовлетворения, обычно получаемого от него. Когда внешний объект и получаемое от него действительное удовлетворение утеряны, сохранение переживания Собственного Я передается полностью внутреннему миру репрезентаций, который еще не обеспечивает множества альтернатив на ранних стадиях развития.
Когда продолжительное отсутствие привычного удовлетворения приводит к постепенному исчезновению «абсолютно хорошего» интроекта с соответствующим усилением образа «абсолютно плохого» объекта, Собственное Я оказывается в чрезвычайной ситуации. Так как отсутствует удовольствие, получаемое от внешнего объекта, всемогущество Собственного Я не может быть спасено и сохранено путем идентификации или отвержения прогрессирующе слабеющего образа «абсолютно хорошего» объекта. Тогда как значительная потеря реального удовлетворения, таким образом, делает параноидное решение невозможным, единственным для Собственного Я путем сохранения дифференцированности в эмпирическом мире, насыщенном фрустрацией и агрессией, по-видимому, является идентификация с той частью объектной репрезентации, которой не грозит, но которую усиливает возрастающая агрессия. После глобальной идентификации Собственного Я с образом фрустрирую-щего объекта сохраняется переживаемая дифференци-рованность между Собственным Я, ставшим плохим, и подвергающимся угрозе образом хорошего объекта. Однако чем продолжительнее и тотальнее потеря удовлетворяющего внешнего объекта, тем меньше будет оставаться от интроекта хорошего объекта и тем больше будет вырастать и наполняться ненавистью бесполезный образ Собственного Я. Будучи идентифицировано с фру-стрирующим объектом, Собственное Я поглощает всю агрессию, и, когда образ хорошего объекта дольше не может быть сохранен, возникает реальная опасность деструкции Собственного Я.
Поскольку актуальные объектные утраты у маленьких детей обычно компенсируются новыми объектами, их переживания полной потери удовлетворяющего внешнего объекта склонны оставаться ограниченными по времени и обширности. Хотя вследствие этого у детей редко наблюдаются крайние формы депрессии с суицидальным поведением, травматические объектные потери в раннем детстве должны, вероятно, формировать главную психическую предрасположенность к психотическим депрессиям у взрослых пациентов.
Кажется, что депрессивная попытка оставаться живым психологически предполагает некоторую ранее установившуюся толерантность к фрустрированным и невсемогущим презентациям Собственного Я. Как мы увидим далее, это требует, чтобы был запущен процесс функционально-селективных идентификаций. Более стабильное установление базисной репрезентативной дифференцированности и более продолжительная ранняя структурализация, кажется, делают депрессивного пациента более резистентным относительно регрессии к недифференцированным уровням переживания, чем в случае с шизофреническими пациентами. Собственное Я депрессивного пациента не может больше прибегать к «психологическому суициду», но вместо этого имеет тенденцию к конкретному саморазрушению, когда его эмпирическое сохранение становится невозможным.
Таким образом, можно подвести итог: в случае «параноидного» решения переживание «абсолютно хорошего» объекта утрачено через частичный отказ, как внутренний, так и внешний, тогда как переживание «абсолютно плохого» объекта сохраняется в обоих отношениях. Переживание удовлетворения не утрачивается, хотя его эмпирический источник переместился от объекта к Собственному Я.
В случае «депрессивного» решения переживание удовлетворяющего внешнего объекта утрачено по причинам, не зависящим от ребенка. При попытке спасти внутренний образ хорошего объекта плохой объект эмпирически теряется через идентификацию как внешне, так и внутренне. Для сохранения дифференцированного переживания остаются именно внутренние взаимоотношения между образом Собственного Я, становящимся все более плохим, и прогрессивно затухающим образом хорошего объекта.
В отличие от шизофрении, при которой переживание дифференцированности регрессивно утеряно, другие большие психозы, по-видимому, демонстрируют регрессивное возрождение самых ранних попыток сохранить переживание Собственного Я путем манипулирования репрезентативным миром с примитивными психическими операциями интроекции, проекции и отрицания. Однако дальнейшее исследование начал и движущих сил этих состояний не входит в задачи автора этой книги. Здесь также не могут быть вновь рассмотрены более ранние психоаналитические взгляды, включающие классические психоаналитические исследования депрессии (Freud, 1917; Bibring, 1953; Joffe and Sandier, 1965; Jacobson, 1971).
Инкорпорация
Несколько слов следует сказать о концепции инкорпорации. Не касаясь истории и использования этой спорной концепции (Freud, 1905,1915а, 1917; Abraham, 1924; Lewin, 1950; Fenichel, 1953; Hartmann and Loewenstein, 1962; Jacobson, 1964; Schafer, 1968, 1972; Meissner, 1981), я хочу кратко изложить мою позицию в контексте ее полезности и возможного места в феноменологии интернализации.
В своей доскональной и глубоко научной монографии по вопросу интернализации Мейсснер (1981) представил инкорпорацию как первичную и наиболее примитивную форму интернализации, мотивированную примитивными желаниями к объединению и ведущую к утрате дифференцированности самостных и объектных репрезентаций. Таким образом, по Мейсснеру, инкорпорация играет роль в глубоко регрессивных состояниях.
Согласно моей концепции, предпосылкой для использования слова «интернализация» в качестве термина, описывающего субъективное психическое переживание, является существование эмпирического разделения между внутренним и внешним в мире переживаний субъекта. Интернализация является переживанием дифференцированного Собственного Я, возникающим в результате того, что нечто переживаемое как внешнее начинает переживаться как внутреннее. Потеря дифференцированности делает невозможным такое переживание и поэтому не может быть ни формой, ни результатом интернализации.
Во-вторых, я считаю первичной мотивацией всей интернализации поддержку и защиту установившегося переживания Собственного Я. Как я уже пытался показать в первой главе, «симбиотические стремления» не могут относиться к переживаниям, которые действительно имело дифференцированное Собственное Я и к которым оно стремилось, они скорее относятся к однажды уже испытанной всемогущей гармонии первой дифференцированности, еще не зараженной фрустрацией и агрессией. Именно такое переживание стремится сохранить ранняя интернализация, вместо того чтобы пытаться заменить его недифференцированностью. Утрата дифференцированности в действительности, по-видимому, имеет место лишь тогда, когда становится экономически невозможно поддерживать переживание Собственного Я с помощью вторичных структур, получаемых через интернализацию.
Таким образом, инкорпорация, как понимал ее Мейсснер, по-видимому, является просто синонимом возврата психики к субъективно допсихологическому уровню переживания с утратой предпосылок для переживания себя как личности в мире, а также основных предварительных условий для интернализации. Мне кажется, что концепция инкорпорации, если она вообще сколько-нибудь полезна, могла бы быть использована атрибутивно для обозначения идеационных содержаний определенных интроективных переживаний.
Функциональная привязанность
Кажется вероятным, что раннее Собственное Я воспринимает удовлетворяющий объект как свое несомненное владение. Объект и его уход за ребенком воспринимаются как существующие исключительно ради ребенка, и, даже если ребенок склонен переоценивать как всемогущие, удовлетворяющие, успокаивающие и отзеркаливающие функции объекта, эти функции не могут еще восприниматься как принадлежащие какому-либо самостоятельному объекту за пределами немедленного контроля и власти Собственного Я [*]. Так будет до тех пор, пока объект не станет восприниматься как обладающий собственным внутренним миром, как результат установления константного Собственного Я и объекта, так что объектный мир эмпирически перестанет принадлежать исключительно Собственному Я.
Характер функциональных услуг матери, воспринимаемых как нечто само собой разумеющееся, определяет в каждый отдельно взятый момент характер и аффективную окраску раннего объектного осознания ребенка. В зависимости от того, удовлетворяет ли соответствующая материнская функция или фрустрирует, она переживается как «абсолютно хорошая» или «абсолютно плохая» с соответствующей и/или компенсаторной мобилизацией внутренних образов о ней. В мире переживаний ребенка этот ранний объект еще не является кем-либо, наделенным функциями, но существует как некто намного менее дифференцируемый, кто и есть та функция, которую выполняет в данный момент мать (Tahka, 1984).
Так как раннее переживание ребенком объекта полностью зависит от состояния его потребностей, восприятие им матери склонно колебаться между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим». Однако следует обратить внимание на опасность использования взрослообразных терминов хороший и плохой при описании этой ранней стадии развития и объектной привязанности. Даже если удовлетворяющий характер функциональных услуг матери может заставить ребенка воспринимать их как всемогущие и примитивно идеализировать, природа этих услуг как естественно принадлежащих Собственному Я (хотя и не включенных в него) не позволяет еще переживать объект как «абсолютно хороший». Как будет детально обсуждаться ниже, представляется, что заинтересованность в объекте и стремление к нему как к личности, а именно, способность к объектной любви и ненависти с последующими чувствами вины и благодарности становятся возможными только с установлением константности Собственного Я и объекта, и только тогда «хорошесть» и «плохость» станут оправданными как термины, описывающие объектный опыт ребенка.
Был предложен ряд терминов и концепций для иллюстрации различий между уровнями объектной привязанности до и после установления константности Собственного Я и объекта. Сандлер и Розенблатт (1962) ссылались на эти различия в предложенном ими разграничении между изменчивыми и временными ранними образами Собственного Я и объекта, по сравнению с их более устойчивыми и постоянными репрезентациями после достигнутой константности Собственного Я и объекта. Дорпат (1976) описывает более ранний уровень объектной привязанности, характеризуемой интроектив-ным опытом и конфликтами объектных отношений, по контрасту с более высоким уровнем с преимущественно структурными конфликтами.
Такое основное свойство раннего объекта, как очевидное обладание им со стороны Собственного Я, и роль этого объекта как заменителя отсутствующих структур будущего Собственного Я (эго) ребенка дали начало попыткам определять этот объектный опыт согласно этим характеристикам. Особенно неудачным новоприобретением в этом отношении выглядит широко используемая концепция «нарциссического объекта», разработанная главным образом Кохутом. Независимо от того, определяется ли нарциссизм каклибидинальный катексис Собственного Я (Hartmann, 1953), либо как катектированное состояние идеализированных репрезентаций Собственного Я, либо как сохраняющая Собственное Я функция психической активности (Stolorow and Lachmann, 1980), свойство нарциссического определенно принадлежит Собственному Я и касается заинтересованности, инвестированной в него. По определению, катексис объекта, катектированные объектные репрезентации или психическая активность, нацеленная на поддержание объектных репрезентаций, не могут называться нарциссическими, независимо от того, насколько примитивно объектное осознавание и насколько объект все еще переживается как находящийся во владении Собственного Я.
Концепция Я-объекта Кохута (1971) определяет объект как катектированный нарциссическим либидо и приемлемый только в том случае, если постулированы качественно различные формы либидо. Однако данная концепция могла бы быть полезной, если ее переосмыслить так, чтобы она специфически означала тот уровень объектного переживания, на котором объект все еще оказывает такие услуги ребенку, которые последний позже сможет оказать себе сам и на котором объект все еще может восприниматься как находящийся только в безусловном владении Собственного Я. Некоторые современные авторы похожим образом используют данную концепцию в соответствии с таким определением, не уточняя этого (Dorpat, 1976).
Мне кажется, что наиболее важной характеристикой этой ранней стадии объектной привязанности является ее функциональная природа, описанная выше. Эмпирически объект еще представляет собой не индивидуальную персону, но группу функций, и это делает его эффектный окрас полностью зависимым от удовлетворяющей или фрустрирующей природы соответствующей функции объекта. Эти функции объекта обычно будут, посредством идентификаций, в большой степени становиться функциями Собственного Я в течение периода сепарации-индивидуации. В ходе этого периода структурализации еще не интернализованные функции объекта продолжают представлять динамическое ядро объектных отношений, до тех пор пока процессы функционально селективной идентификации не завершатся до такой степени, чтобы позволить переживаниям константности Собственного Я и объекта появиться на новом уровне эмпирической диф-ференцированности и интеграции.
Однако до того как будет достигнут этот новый уровень, наиболее уместным свойством, которое характеризует преобладающую объектную привязанность, по-видимому, является функциональность (Tahka, 1984). Я использую понятия функциональный объект и функциональная объектная привязанность в отношении определенного типа объектной привязанности, доминирующей между дифференцированностью и константностью объекта, а также в связи с ее постоянными манифестациями в «нормальных» и патологических объектных отношениях.
Здесь следует сказать несколько слов о концепции расщепления [*]. Этот термин, первоначально выбранный Фрейдом для описания защитного расслоения эго в фетишизме (Freud, 1927), с тех пор все чаще используется в отношении дихотомического переживания объекта в терминах совершенно хорошего и совершенно плохого на ранних этапах жизни (Klein, 1940; Kernberg,-1966,1976; Mahler, 1968; Modell, 1968). Эти авторы склоняются к тому, чтобы рассматривать расщепление как правомерную защиту. Хотя Кернберг и допускает, что расщепление при своем появлении отражает неспособность ребенка синтезировать совершенно хорошие и совершенно плохие образы, он считает, что расщепление становится главным механизмом для защитной организации эго до установления константности Собственного Я и объекта. Для него расщепление является основным защитным действием в пограничных состояниях и влечет за собой активное разделение хороших и плохих репрезентаций, тем самым предотвращая их «слияние» в интегрированные образы цельного Собственного Я и цельного объекта. Например, Дорпат (1979) критиковал эту точку зрения, утверждая, что расщепление является не защитой, но результатом защитной деятельности, прежде всего отрицания.
Хотя я не разделяю взглядов Дорпата на такую специфическую связь между расщеплением и отрицанием, я согласен с ним и Роббинсом (1976) в том, что расщепление не относится к психической активности как таковой, но скорее описывает положение, характерное для привязанности индивида к объектам до установления константности Собственного Я и объекта. Кажется, что такая привязанность у доэдипальных детей является нормальной и без субъективных альтернатив, тогда как у пограничных пациентов она отражает скорее задержанную и искаженную структура-лизацию с во многом схожей нехваткой альтернатив, чем активное разделение либидинальных и агрессивных представлений.
Расщепление, если оно понимается как относящееся главным образом к незавершенности развития, является неудачно выбранным термином, поскольку в этом случае оно, видимо, означает, что эмпирическое единство было расщеплено до того, как такое единство фактически сформировалось.
Постоянное эмпирическое колебание переживания объекта в психике ребенка между негативными и позитивными крайностями, по-видимому, является прототипом амбивалентности в смысле концепции, введенной Блей-лером (1910), обычно используемой Фрейдом и описанной Абрахамом (1924) как всеохватывающая характеристика догенитальных объектных отношений, которая отступает только с достижением генитального, «постамбивалентного» объекта любви. Однако в отличие от такого более раннего использования данной концепции для описания осцилляции между противоположными чувствами, большинство аналитиков в настоящее время определяют амбивалентность как одновременное существование противоположных чувств к другому человеку (Laplanche and Pontalis, 1967; Mahler, 1968; Moore and Fine, 1968; Kernberg, 1976).
Варианты видения амбивалентности как колебания или как совпадения испытываемых чувств любви и ненависти приводит к различным или даже противоположным заключениям. Согласно первому варианту, испытываемая амбивалентность будет означать неспособность ребенка принять тот факт, что удовольствие и фрустрация происходят от одного и того же объекта, в то время как во втором случае амбивалентность рассматривается как способностъ достичь такого синтеза. Для приверженцев второго определения расщепление означает защиту против амбивалентности (Klein, 1940; Mahler, 1968; Kernberg, 1976), в то время как для приверженцев первого определения это является всего лишь еще одним названием подлинной амбивалентности.
Как я утверждал в своей более ранней работе, хорошо было бы вернуть амбивалентности, характерной для функциональной привязанности, значение колебаний между позитивным и негативным переживаниями объекта и сохранить ее противопоставления «постамбивалентной» способности к объектной любви и объектной ненависти, достигаемой с установлением константности Собственного Я и объекта (Tahka, 1984).
Пациенты с пограничной патологией не достигли константности Собственного Я и объекта. В отличие от переноса невротического пациента, склонного повторять вытесненные эдипальные отношения между индивидуальным Собственным Я и индивидуальным объектом, фазоспецифическое повторение, свойственное пограничному пациенту, активирует, по существу, функциональные уровни привязанности. Как функциональному объекту аналитику приходится представлять неинтернализованные части дефектного Собственного Я пациента, с которыми не происходят расставание через траур или сравнимые процессы проработки. Поскольку утраченный функциональный объект еще предоставляет необходимые внешние услуги, он может быть лишь заменен новым функциональным объектом или постепенно заменяться функционально-селективными идентификациями (Tahka, 1979, 1984). Не имеет значения, касается ли это до-эдипального ребенка или пограничного пациента, именно данный процесс идентификации представляется необходимым для развития от функциональной и интроективной привязанности к объектам до взаимоотношений индивида с другими индивидами.