Психика и её лечение: Психоаналитический подход (21)

Часть 2. ПРИРОДА И ЭЛЕМЕНТЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ
Глава 6. Психоаналитическое лечение как процесс развития
Определение термина «психоаналитическое лечение»
Слово «лечение» в терапии означает «борьбу с заболеванием или функциональным расстройством путем применения лекарственных средств по отношению к объекту, подвергающемуся лечению». (The American Heritage Dictionary, 1982). Однако, несмотря на то, что психоанализ как метод исследования и теоретическая дисциплина возник при лечении Фрейдом невротических пациентов на рубеже XX века, и хотя сам Фрейд до конца жизни считал лечение одним из трех значений термина психоанализ (Фрейд, 1923), некоторые его последователи пытались целиком отрицать статус психоанализа как лечебного метода или принимали его только с определенными оговорками.
Некоторые авторы предостерегают от «медикализации» психоанализа, подчеркивая его «чистую» исследовательскую природу, которая должна оставаться незараженной сомнительными «оценками здоровья»(диагностическими) (Lesche, 1913), в то время как большинство аналитиков, хотя и говорят о психоанализе как о лечении, хотят подчеркнуть его уникальность и особое место среди методов, объединенных общим названием психотерапия. Если психоаналитическая система координат используется в терапевтических подходах, когда используют техники, отличные от «классического» анализа, принято говорить о психоаналитически ориентированной психотерапии или, более современно, о психоаналитической психотерапии (Langs, 1973). Лапланш и Понталис (1976) относятся к тем немногим, кто определяет психоаналитическое лечение как «психотерапевтический метод» (р. 367).
Если «чистый» анализ, в котором мотивация к психоаналитической работе ограничивается потребностью пациента увеличить знание о себе, не соответствует действительной человеческой природе и таким образом остается игрой идей, то и медицинская модель как таковая не при-ложима к психоаналитическому лечению. Медицинское лечение, так же, как и многие формы психотерапии, обычно направлено на немедленное снятие боли и страданий с быстрым устранением беспокоящих симптомов, что не всегда можно сказать о психоаналитическом лечении. Несмотря на то, что в большинстве случаев личные страдания заставляют пациента прибегнуть к психоаналитическому лечению, быстрое снятие психического дискомфорта и симптоматическое улучшение его состояния могут не способствовать, а иногда и мешать достижению целей лечения.
Можно возразить, что медицинское лечение и терапевтические процедуры также могут быть болезненными, и долговременными, приносящими значительные страдания и требующими активного сотрудничества со стороны пациента до того, как можно будет ожидать улучшения в его состоянии. Однако даже в этих случаях цель медицинского лечения остается той же: уменьшение или устранение беспокоящих симптомов. В отличие от усилий медицины, направленных на восстановление здоровья или хотя бы создание условий, при которых страдания минимальны, психоаналитическое лечение не стремится в первую очередь восстановить прежнее, менее болезненное и менее симптоматическое состояние, но вместо этого, борется за начало определенного нового развития в индивиде (задержанного из-за каких-то патогенных или травматических факторов).
Это происходит с помощью продолжения или повторения связанных с развитием пациента моделей патогенных взаимодействий в отношении пациента к аналитику. Это продолжение или повторение не только является главным источником информации, помогающим аналитику понять природу и период эволюционных нарушений в развитии пациента, но и ставит аналитика в позицию, аналогичную той, в которой находился первоначальный объект. Это в свою очередь является необходимым условием для того, чтобы терапевтическое взаимодействие стало периодом, способным фазово-специфически (phase-specifically) восстановить, а затем продолжать однажды задержанное и искаженное раннее развитие (Tahka, 1974а, 1976,1979).
Термин «психоаналитическое лечение» используется здесь для обозначения тех профессиональных приемов психоаналитического знания, которые в наибольшей мере способствуют устранению задержки роста психического мира переживаний пациента. Это включает одновременно и восстановление у пациента потенциала развития, и помощь ему в реактивации задержавшегося процесса развития в тех рамках, которые допускает его личность. Перед тем как обсудить критерии адекватности таких действий, способствующих развитию, нужно кратко затронуть некоторые вопросы диагностики.
Вопросы диагностики
Психоаналитическая теория утверждает, что человеческая психика формируется, а также нарушается в ранних взаимодействиях между ребенком и объектами, связанными с его развитием. Переживаемый процесс дифференциации объекта и СобственногоЯ продолжается в значительной мере через интернализацию аспектов объектного мира в область Собственного Я. Эта структурализация психики может быть на любом этапе нарушена, искажена или задержана в силу разных причин.
В зависимости от периода и природы основного нарушения в развитии у индивида могут позже развиться разной степени тяжести нарушения и искажения в опыте переживаний и функционировании. В современной концепции психопатология условно разделяется на три категории: психотический, пограничный и невротический уровни личностной организации. Эти уровни нарушений могут приблизительно коррелировать с уровнями нормального развития, которые ясно показаны главными вехами развития, и пациенты, принадлежащие к одной и той же категории, обычно демонстрируют базисные сходства в структуре и динамике их мира душевных переживаний. Поэтому деление спектра психопатологии на три части кажется наименее произвольным из существующих диагностических классификаций.
Психотическая патология обычно представляет базисную слабость установившейся дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я. Эта дифференциация полностью отсутствует в основе переживаний пациента с острой шизофренией, в других же психотических констеляциях (маниакальной, параноидной и депрессивной) дифференцированный собственный опыт переживаний поддерживается лишь примитивными психическими процессами, которые грубо искажают восприятие Собственного Я и объектного мира пациента. Какими бы ни были причины, эти пациенты обычно демонстрируют дефицит тех ранних структур, которые выстраиваются с помощью недифференцированных мнемонических осадков приятных переживаний и обеспечивают материал для образов себя и объектов как твердо дифференцированных сущностей (Ta'hka, 1984).
Люди с пограничным уровнем патологии задерживаются на разных этапах сепарации-индивидуации в результате неудач в структурных построениях взаимодействий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, пограничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функциональные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их состояния.
Пациенты с преимущественно невротической организацией личности достигли константности объекта и Собственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эдиповыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формированию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подавлять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуальной основе.
Ясно, что даже такая условная классификация так же ограничена, как и любые другие попытки классифицировать человеческие существа с безгранично разными историями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функционирования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление первичной дифференциации и константности объекта и Собственного Я. Наиболее показательную и надежную основу для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений пациента, включая особенности отношений, которые он развивает с терапевтом.
Застой в психоаналитическом лечении
Фрейд четко определил психоанализ как «метод лечения невротических расстройств» (Freud, 1923, стр. 235, выделено мной). Техника, часто обозначаемая как «классический» анализ, была специально разработана им для лечения невротических Пациентов, и он никогда не рекомендовал ее использование в лечении других категорий пациентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к анализу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса (Freud, 1915a).
Это полностью соответствовало основным психоаналитическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никогда не развивал теорию доэдипова развития и его трудностей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психотического и пограничного уровней психопатологии. При отсутствии такой теории и такого понимания нельзя разработать никакого определенного психоаналитического подхода Для лечения.
Появление эго-психологии и школ объектных отношений вместе с возрастающим интересом к попыткам лечения пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики и ее пониманию. Особую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut (1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).
Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением». Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и тревогой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся дилемму.
Многие аналитики предпочитали и до сих пор предпочитают твердо придерживаться классической техники, стараясь следовать определению Гилла от 1954 года, согласно которому в анализе должен быть нейтральный сеттинг, в котором регрессивный перенос может полностью развиться и быть разрешен исключительно с помощью интерпретаций. Некоторые из них соглашаются с первоначальным определением Фрейдом психоанализа как терапевтического метода для работы только с невротическими пациентами, в то время как лечение пограничных и психотических пациентов передается тем, кто практикует методы, принадлежащие к спектру психотерапии или конвенциональным формам психиатрического лечения. Когда эти аналитики, как это чаще происходит в наши дни, также работают с пограничными и психотическими пациентами, используемые техники обычно приравниваются к психоаналитически ориентированной психотерапии. Есть аналитики с определенным опытом в лечении серьезно нарушенных пациентов, которые на основе этого опыта сделали важные вклады в психоаналитическое понимание раннего развития психики и в применение этого понимания в лечении таких пациентов. Все же эти аналитики чувствуют себя обязанными сохранять разграничение между такой терапевтической работой и правильным психоаналитическим лечением (Kernberg, 1976,1984; Volkan, 1987).
Наконец, есть такие, кто берется анализировать все : категории пациентов согласно принципам классического анализа. Случайные отклонения от классических техник, спровоцированные «дефектами эго» пациента, относятся к «параметрам» (Eisler, 1953), результаты которых должны быть разрешены и устранены с помощью интерпретаций до завершения анализа.
Расхождению между растущим объемом знаний о превратностях развития, лежащих в основе более серьезных патологий, чем невроз, и недостатком признанных психоаналитических техник для их лечения в последнее время уделяется больше внимания (Emde, 1988; Sandier, 1988); но кроме некоторых предварительных формулировок (Tahka, 1974a, 1979, 1984), никаких серьезных попыток заполнить этот пробел до сих пор не было сделано.
Потребность в фазово-специфическом подходе
Большинство аналитиков, работающих с пограничными и психотическими пациентами, единодушны в том, что недостаточная структурализация и слабо развитые репрезентации объектов и Собственного Я у этих пациентов не позволяют успешно применять к ним классическую технику, которая может, наоборот, оказать вредное воздействие на их состояние. Поэтому часто обсуждаемую необходимость в «расширении границ психоанализа» (Rangell, 1954) нужно понимать не как распространение использования классической техники на те уровни нарушений, для которых она не была разработана, а как потребность развить теорию и технику психоаналитического лечения для понимания и признания специфических терапевтических потребностей тех пациентов, которые не были способны развить психопатологию невротического уровня.
Традиционно обобщающим психоаналитическим названием психических нарушений является невроз. Это была концепция, использованная Фрейдом (1915а) в его разделении психических расстройств на неврозы переноса и нарциссические неврозы. В 1945 году Фенихель озаглавил свое выдающееся произведение о психоаналитическом видении психопатологии «Психоаналитическая теория неврозов». Неврозу отдается преимущество как в психоаналитической теории, так и в психоаналитическом лечении, и даже сегодня влияние структурной модели неврозов продолжает настойчиво проявляться в психоаналитическом понимании и лечении психических нарушений. В клинических обсуждениях и докладах о пациентах с фиксацией на до-эдиповой стадии до сих пор часто делаются ссылки на подавленные конфликты, неосознанную вину, тоску и другие репрезентативные и функциональные содержания и склонности, которые еще не могут быть включены в структурный багаж пациента. Аналогичным феноменом является убежденность в универсальной эффективности интерпретации в работе с пациентами любого уровня психопатологии.
Поэтому нервым шагом на пути к выходу из сложившегося застоя в психоаналитическом лечении было бы полное осознание того факта, что, являясь решающими в невротической патологии, подавленные эдиповы конфликты не играют центральной роли в психопатологии вообще, как сознательно или несознательно склонна подчеркивать психоаналитическая традиция из почтения к труду жизни Фрейда. Это понимание неизбежно приведет к переоценке пользы техник, которые были разработаны для осознания и разрешения подавленных эдиповых проблем и их повторения в неврозе переноса, для применения их к ранним задержкам и искажениям структурализации психики и продолжению недостаточно дифференцированных процессов взаимодействий в данных терапевтических отношениях.
Клинический опыт работы с пограничными и психотическими пациентами показывает, что их недостаточно развитые структуры обычно не позволяют самостоятельно контролировать регресс и, следовательно, делают их неспособными извлекать пользу из таких способствующих регрессу процедур классической техники, как метод свободных ассоциаций, положение лежа или визуальная недоступность аналитика. Недостаток дифференцирован-ности и интеграции индивидуальных репрезентаций объекта и Собственного Я не позволяют развитие терапевтичес-кого альянса отдельно от фазово-специфического (phase-specific) продолжения задержанных в ранний период развития взаимодействий. Крайняя зависимость этих взаимодействий от объекта как замены нехватающих структур, делает невозможным для этих пациентов отказаться от детского объекта с помощью интерпретаций переноса и их проработки.
Поэтому похоже, что многие основные процедуры и особенности классической техники могут быть или бесполезны, или опасны, или не применимы в терапевтических взаимодействиях с пациентами, страдающими более серьезными нарушениями, чем невроз. Следовательно, очевидно то, что психоаналитические техники, специфичные для их уровня нарушений, должны быть разработаны и оценены.
Здесь возникнут уместные вопросы. Во-первых, существует ли достаточно полезная психоаналитическая информация о до-эдиповом развитии психики, которая позволит в нужной мере понять условия, приводящие к задержкам и искажениям в личности и дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я? Во-вторых, есть ли у нас достаточный опыт и средства для использования этого знания о раннем развитии и его нарушениях, чтобы быть способными установить и правильно понять индивидуальное фазово-специфическое нарушение, когда оно проявится в психоаналитических отношениях? И, наконец, достаточно ли у нас знаний и опыта, чтобы определить, что является специфически целебным (т. е. специфически запускающим процессы развития в пациенте и способствующим им) в терапевтических взаимодействиях с пациентами, репрезентирующими разные уровни структурализации, чтобы иметь возможность на этой основе разработать максимально дифференцированные и утонченные методы лечения?
В случае утвердительного ответа на эти вопросы, важным новым техникам должно быть отведено заслуженное место в психоаналитическом лечении. Если под психоаналитическим лечением понимаются приемы установленных психоаналитических знаний, которые способствуют максимальной реактивации задержанного роста личности пациента, то очевидно, что техники, основанные на психоаналитической психологии развития и являющиеся фазово-специфически адекватными и эффективными, должны быть включены в общее понятие психоаналитического лечения. Это поможет встраиванию психоаналитического лечения в процесс развития, в котором пациент с его потенциалом и дефектами развития может быть фазово-специфически понят и принят.
В частях II и III этой книги сделана попытка обрисовать общие принципы такого фазово-специфического понимания и его применения в лечении пациентов с разными уровнями структурализации и объектной привязанности. Многие затронутые терапевтические взаимодействия и техники могут рассматриваться как психотерапевтические, а не психоаналитические. Однако я все же предлагаю, чтобы при использовании в случаях, где, как доказано, они способствуют развитию и основаны на фазово-специфическом подходе в установившейся психоаналитической теории развития, они должны рассматриваться как важные элементы целостного психоаналитического лечения, в котором классическая техника является передовой прочно установившейся частью для лечения прежде всего невротических пациентов.