Психика и её лечение: Психоаналитический подход (22)

Глава 7. Психика аналитика как источник знания
Психика аналитика – единственный для него источник знания (о пациенте). Это так, даже когда он наблюдает пациента как принадлежащего к внешнему миру. Процессы сенсорного восприятия становятся осмысленными и информативными через их психическое представление в виде ощущений, восприятий, мнемических регистрации, чувств и образов, отражающих образующий психику потенциал человека, и порождают субъективные переживания, которые на всем протяжении жизни остаются единственной информацией как о внешнем, так и о внутреннем мире, имеющейся в его распоряжении. Такое положение дел обуславливает субъективность всех его восприятий и откликов во взаимодействиях между его Собственным Я и объектным миром. В естественных науках предпринимаются попытки минимизировать эту субъективность путем использования измерительных механизмов в работе наблюдателя с предметом наблюдения, а также путем проведения экспериментов, результат которых не зависит от мотивацион-ного состояния наблюдателя. Однако для того чтобы результаты даже таких измерений и экспериментов стали человеческим знанием, они должны быть зарегистрированы и оценены как интерпретации и события в психике наблюдателя.
Таким образом, хотя считается, что использование собственной психики в качестве источника информации характерно для метода «участвующего наблюдения», используемого только определенными школами психологии, естествоиспытатель не менее зависим от своей психики как инструмента исследования, чем психоаналитик. Естествоиспытатель пытается, насколько это возможно, исключить из наблюдаемого и оцениваемого процесса те области своего психического мира переживаний, которые включают в себя личные и вообще человеческие мотивы и смыслы, угрожающие оживить, или антропоморфизиро-вать неодушевленные или нечеловеческие объекты наблюдения, а также заразить их различными личными и общими оценками.»
Селективное и ограничительное использование потенциальных возможностей опыта человеческой психики оказалось пригодным для сбора полезного и прочного знания о неодушевленных и нечеловеческих объектах и феноменах, однако те же самые ограничения утрачивают свою адекватность, когда предметом исследования становится психический мир переживаний человеческого индивида. Неудача осознания того, что приобретение полезного знания от различных предметов и областей наблюдения требует использования разных областей эмпирических способностей человека, привела к тенденции рассматривать естественные дисциплины как единственных представителей подлинной науки или к метатеоретическим попыткам проведения различия между разными видами научного знания.
Наблюдение другого человека означает наблюдение его в частном мире его переживаний, куда наблюдатель входит как некто, воспринимаемый как принадлежащий к внешнему миру. Психологические школы, находясь под впечатлением на вид точной и беспристрастной природы результатов и методов естественных наук, пытаются имитировать подходы и принципы точных наук в наблюдении и исследовании этого незваного гостя (наблюдателя) в соответствии с их пониманием психического мира переживаний. Соответственно считаются полезными лишь те полученные психикой наблюдателя данные, которые представляют собой восприятия и регистрации измеримых и экспериментально проверяемых бихевиоральных данных о субъекте. Внутренние послания, отражающие объектно-поисковые и реагирующие на объект реакции на другого человека, либо игнорируются, либо отвергаются от осознания наблюдателем как ненаучные и вводящие в заблуждение своей субъективностью.
Когда эти ограниченные показатели психики наблюдателя используются в качестве основополагающего знания, из которого будут делаться заключения о наблюдаемом индивиде, о нем может быть сказано очень мало как об особом человеке. Система координат наблюдателя, использование им своих эмпирических потенциальных возможностей слишком узки, чтобы позволить какое-либо реальное знакомство с частным миром переживаний Другого человека. Дедукциям из доступных данных относительно другого человека как уникального индивида суждено оставаться разрозненными интеллектуальными гипотезами, которые представляют собой скорее попытки альтернативных объяснений, нежели продукты понимания.
Я не собираюсь делать обзор концепций объяснения и понимания, а также различных придаваемых им смыслов (Hartmann, 1964). В данном контексте под объяснением понимаются те дедукции, гипотезы и заключения, которые используются при рациональных и общепринятых откликах наблюдателя на воспринимаемый объект, тогда какио-нимание относится к знанию частного мира переживаний другого человека, достигнутому через использование всех доступных для наблюдателя откликов на данного индивида. Хотя как объяснение, так и понимание контролируются и эмпирически вырабатываются Собственным Я наблюдателя, они радикально отличаются по способам использования откликов наблюдателя на субъект. Их участие в увеличении знания определяется соответствующей природой наблюдаемых явлений.
Если цель научного наблюдения – приобретение как можно более независимого, надежного и беспристрастного знания о предмете, выбор метода исследования должен соответствовать наблюдаемым феноменам, а не наоборот. Хотя полезное и заслуживающее доверия знание относительно исследуемого предмета традиционных естественных наук является, в сущности, объяснительным по своей природе, то, что эти науки опираются исключительно на рациональные отклики наблюдателя, не дает возможности использовать их методы для достижения такого знания о частном мире переживаний другого человека. Близкое знакомство с другим индивидом может быть достигнуто лишь посредством вступления с ним в эмпирические взаимодействия, в которых мобилизуются направленные на объект и возникающие на него реакции как несущие информацию о частных смыслах и мотивациях затронутых сторон. Понимание в научном смысле достигается через полученное в результате обучения и интегратив-ное использование различных эмоционально заряженных и рациональных интерпретаций в эмпирической психике наблюдателя.
Хотя общепризнано, что понять более важно, чем объяснить, в приобретении знания о личности другого информативная достоверность эмоционально окрашенных откликов наблюдателя на субъект наблюдения обычно серьезно ставится под сомнение не только учеными-естествоиспытателями, но также многими психоаналитиками, которые озабочены статусом психоанализа как науки. Чисто рациональные отклики наблюдателя на субъект наблюдения, а также построенные на их основе заключения, лежат в соответствующей области общечеловеческого способа восприятия реальности, обеспечивая такие переживания иллюзорным качеством большей или меньшей объективности по сравнению с различными аффективно окрашенными откликами на наблюдаемое лицо.
Хотя справедливо, что отклики наблюдателя, вовлеченного в понимание другого человека, не защищены от того, что динамически активные психические элементы по множеству причин могут ускользать от интегративного господства над ними рефлексирующего Собственного Я наблюдателя, делая использование иных, отличных от рациональных, откликов на другого человека единственным доступным путем достичь реального и полезного знания о его частном мире переживаний. Учиться узнавать что-либо об уникальном способе переживаний Собственного Я и объектного мира другим индивидом (то есть о его субъективности) возможно лишь через использование собственной субъективности наблюдателя как поставщика необходимых информативных истолкований. Максимальное понимание психики другого человека возможно лишь через максимальное использование собственной психики как воспринимающего, регистрирующего и делающего заключения инструмента.
Представляется, что тогда, когда речь идет о стремле-дии к прочному и беспристрастному знанию, нет никакого различия между естественными науками и психоанализом в базисных отношениях и целях. Формальные различия между ними обусловлены тем, что природа их областей исследования требует использования разных областей психической восприимчивости наблюдателя как основы для дедукций и заключений. В отличие от знания, получаемого через исключительное использование рациональных откликов наблюдателя на субъект, знание, получаемое через интегра-тивное использование тотальности собственных психических откликов на исследуемое лицо, не может быть представлено с числовой точностью, и прямая причинность между наблюдаемыми феноменами должна быть заменена менее ригидной концепцией детерминизма. Однако, хотя природа психоаналитического предмета исследования и используемого им метода не позволяет точных вычислений и их математического представления, количественный аспект не отвергается (и не может быть отвергнут) в психоаналитическом исследовании. Хотя в психоаналитическом понимании возможны лишь приблизительные оценки и сравнения, различные виды значений постоянно оцениваются по принципу больше или меньше.
Таким образом, можно предположить, что имеются области наблюдения и исследования, в которых адекватное знание может быть получено лишь в форме понимания, тогда как в других областях прочное знание в основном объяснительное по своей природе. Специфика психоанализа в том, что он является наукой понимания, в которой максимально используется психика наблюдателя как источник информации относительно изменяющихся проявлений в психике другого человека. Однако при рассмотрении вопроса о значимости различных психических откликов аналитика как элементов, способствующих психоаналитическому пониманию, предпринималось до удивления малое число попыток более тщательного изучения этих откликов и выделения различных их способов и разновидностей. Такая попытка будет предпринята далее в данной главе.
Рациональные отклики
Та часть откликов аналитика на вербальное и невербальное присутствие и сообщения пациента, которая традиционно принималась как формирующая основу для научного знания, в основном состоит из регистрации и накопления обычно наблюдаемых и поддающихся проверке фактов о другом человеке, а также из попыток выведения логически не противоречивых дедукций и заключений на основе этих фактов. Они воспринимаются как представляющие «объективную» реальность, не загрязненную субъективными чувствами и оценками наблюдателя. Они выстраивают каркас реального знания о пациенте и истории его жизни, с которым могут сравниваться и соотноситься текущие наблюдения. Так как познание как тотальность психических процессов, посредством которых приобретается знание в человеческих делах, охватывает даже аффективные отклики на постигаемые феномены (Basch, 1976,19$3; Modell, 1984), я предлагаю называть эту группу откликов аналитика на пациента рациональной, а не познавательной.
Хотя получение и собирание основанного на фактах знания о пациенте, а также наличие полезных систем отсчета незаменимы в психоаналитическом понимании, полагаться аналитику исключительно на свои рациональные отклики на пациента и поставляемый ими материал – значит неизбежно ограничивать свои выводы и заключения независимо оттого, сколь они блестящи интеллектуально по сравнению с простыми объяснительными альтернативами.
В психоаналитической работе с пациентами время от времени наступают разной продолжительности периоды, когда аналитик еще не имеет достаточно полезных данных и еще не объединил в одно целое все субъективные отклики, требуемые для понимания, и когда он вместо этого вынужден пытаться искать совета у альтернативных интеллектуальных объяснений. Еще более наглядно это проявляется в клинических обсуждениях случая заболевания, где аудитория в отличие от присутствующего терапевта лишена возможности непосредственных эмоциональных откликов на пациента. Часто слушатели начинают соревноваться в желании поделиться с терапевтом своими более достоверными знаниями относительно данного случая в форме чисто интеллектуальных догадок и объяснений, забывая, что терапевт, даже когда он неопытен, – единственный человек, имеющий в своем распоряжении, по крайней мере потенциально, ключи для непосредственного понимания пациента.
Такая ситуация, по-видимому, является для критически настроенного естествоиспытателя подтверждением отсутствия научного статуса психоанализа. Если сходнымобразом обученные люди, использующие общую систему координат, по-разному понимают один и тот же клинический материал, где же тогда согласованная объективность их мышления и заключений, где обоснованность тех услуг, которые они предлагают как якобы научно подготовленные эксперты-профессионалы?
Большинство специалистов, участвующих в таких дискуссиях, сами виноваты в том, что сложилась такая ситуация, ибо, предаваясь теоретически обоснованным рассуждениям относительно клинического материала, представленного кем-то другим, они, по-видимому, принимают критерии объективности естественных наук, делая себя, таким образом, уязвимыми для оправданной критики с их стороны. Если мы считаем само собой разумеющимся, что объективность – относительная категория, то приближение к ней в науке заранее предполагает, что известно максимально много факторов, определяющих наблюдаемый феномен и влияющих на него и таким образом позволяющих максимально обобщенные и согласованные утверждения о его природе. Хотя рациональные отклики наблюдателя на наблюдаемый феномен являются лишь психическими интерпретациями наблюдателя, которые разрешаются и требуются для «объективных» наблюдений и заключений в традиционных естественных науках, те же самые отклики далеко не достаточны для объективных наблюдений и заключений в психоанализе.
Наиболее полное использование психических откликов наблюдателя требуется для сбора материала, необходимого для максимального приближения к объективному знанию о мире переживаний другого человека. Важные области, центральные для понимания пациента постоянно отсутствуют в клинических описаниях, в особенности когда они (клинические описания) охватывают более длит^ль-ные периоды лечения. Как правило согласие среди слушателей бывает тем больше, чем более аккуратно податель информации сможет передать им аффективные взаимодействия между ним и его пациентом. Такое согласие будет, вероятно, даже более полным при возможности для слушателей прямого наблюдения клинической ситуации без знания об этом ее участников.
Попытки повысить научный статус психоанализа посредством применения к нему критериев объективности, приложимых к другим наукам, будут неизбежно приводить к противоположному результату. Психоаналитическое знание имеет собственные критерии объективности, придерживаться которых требуется для его развития в научную дисциплину с общей и бесспорной достоверностью.
Хотя аналитик с самого начала аффективно реагирует на нового пациента как ответственный профессионал, первое время он будет уделять много внимания своим рациональным откликам, представляющим собрание фактических и исторических сведений о пациенте, а также впечатлениям о его физической внешности и явном поведении. Это соответствует традиционному сбору сведений об истории жизни пациента и установлению его «психического статуса», как этому обучают в медицинских институтах и что обычно считается достаточным для постановки диагноза и разработки плана лечения среди «биологически» ориентированных профессионалов в области психики. В психоанализе эти сведения считаются лишь предварительными для понимания, хотя они и необходимы, образуя каркас и структуру для аффективно значимой инфор– ; мации, позволяя сравнение получаемых данных с относящимся к делу общим знанием и обеспечивая иссле– I довательскую площадку для инсайтов и заключений, не защищенную от действия недоступных сознанию субъективных факторов в аналитике.
Аффективные отклики
Сегодня, когда конкретные кляйнианские концепции, предполагающие прямые психические передачи извне, приобретают все большую популярность в психоаналитическом языке, есть повод напомнить о простом базисном факте, что все переживания психоаналитика, связанные с восприятием пациента, являются его откликами и его психическими содержаниями, а не откликами и психическими содержаниями пациента. Пациент появляется в психическом мире переживаний аналитика, и аналитик, будучи поверхностно мотивирован своим профессиональным интересом, а более базисным образом – своими объектно-поисковыми и реагирующими на объект импульсами, начинает не только реагировать на пациента, но также регистрировать эти отклики как содержащие информацию о пациенте. Постепенно активизируется тотальная
восприимчивость аналитика к пациенту, приводящая ко все возрастающей аккумуляции регистрируемых откликов, которые, помимо того что они содержат информацию о пациенте, также зависят от структуры и истории собственного психического мира переживаний аналитика и ими определяются. Как неоднократно подчеркивалось, наиболее полезными, с точки зрения понимания, являются те отклики аналитика на пациента, которые аффективно заряжены и, таким образом, наполнены субъективным смыслом для одной или обеих сторон в аналитическом взаимоотношении.
Концепция аффективных откликов аналитика на пациента на протяжении истории психоанализа была тесно связана с концепцией контрпереноса (Freud, 1910). Будучи верен своей квалификации естествоиспытателя Фрейд глубоко сомневался в том, что аффективные реакции аналитика вообще являются полезными в качестве прочного источника знания о пациентах. Хотя он и рекомендовал аналитикам использовать «собственное бессознательное» в качестве воспринимающего органа (Freud, 1912с), а также позднее подчеркивал роль эмпатии как незаменимого механизма в понимании людьми друг друга (Freud, 1920), он предпочитал сравнивать аналитика с объективным зеркалом, просто отражающим проблемы пациента. Фрейд, очевидно, понимал контрперенос, хотя и не определял его таким образом, как перенос аналитика на пациента, что препятствовало объективности аналитика и что следовало исключить посредством самоанализа (Freud, 1910,1912а). Согласно знаменитой аналогии с хирургом (Freud, 1912с), аналитик не должен в интересах объективности испытывать какие-либо чувства к своим пациентам. Хотя в собственной аналитической работе Фрейд, очевидно, не следовал неукоснительно этим принципам, его последователи склонны были настаивать на том, Чтобы никакие аффективные отклики аналитика на пациента не считались «реалистическими», «объективными» или разрешаемыми в аналитической работе. В соответствии с этим идеалом появились поколения аналитиков, похожих на роботов, с каменными лицами, склонных верить в то, что даже соблюдение правил приличия по отношению к пациентам может угрожать стерильности аналитического операционного поля.
Довольно интересно, что после Фрейда те аналитики, которые рассматривали природу и возможную полезность эмоциональных откликов аналитика на пациентов, в целом показывали большую лояльность подразумеваемому Фрейдом приписыванию всех чувств аналитика контрпереносу, чем его более ясно выраженному мнению о контрпереносе как вредном и мешающем аналитическому пониманию. Даже если Ференци (1919), а позднее Винникотт (1949) полагали, что часть эмоциональных откликов аналитиков на пациентов могла быть полезной и называться «объективной ··, они обозначали эти реакции общим термином „контрперенос" и совершенно не отделяли их от переносных фенЪменов. То же самое справедливо относительно новаторской формулировки Дейч (1926) по поводу двух информативно полезных способов идентификации, используемых аналитиком в его взаимодействиях с пациентом. Первый из них возникает во взаимодействиях с инфантильным эго пациента и обеспечивает основу для интуитивной эмпатии. Второй тип идентификации, который Дейч назвала комплиментарным отношением аналитика, возникает во взаимоотношениях с инфантильным объектом пациента, как это обычно бывает в переносе пациента на врача. Независимо от вызываемой природы и информативной полезности этих откликов со стороны аналитика, Дейч предпочла говорить о них как о формах контрпереноса. Так же поступил Ракер (1957) и другие аналитики, которые позднее по существу основали свою концептуализацию на формулировке Дейч о двойной идентификации аналитика с пациентом и с инфантильным объектом последнего (Modell, 1984).
Относительно нескольких недавних обзоров литературы по контрпереносу (Gorkin, 1987; Slatker, 1987; Tansey and Burke, 1989) я лишь кратко прокомментирую некоторые аспекты развития и использования этой концепции, которые представляются уместными в контексте приведенной ниже концептуализации. Основные вопросы в дискуссии по поводу контрпереноса по сути остались теми же самыми: во-первых, являются ли аффективные отклики аналитика на пациента полезными в аналитической работе, и, во-вторых, должны ли все эмоциональные отклики аналитика включаться в концепцию контрпереноса.
Эти два базисных вопроса частично перекрывают друг друга (смешиваются), ибо хотя за небольшим исключением (A.Reich 1951,1960) все согласны относительно информативной ценности по крайней мере некоторых аффективных откликов аналитика в психоаналитических взаимодействиях, некоторые авторы предпочитают отличать полезные отклики аналитика от его существенно вредного контрпереноса (W.Reich, 1933; Fliess, 1942, 1953; Tahka, 1970; Blum, 1986), тогда как другие, использующие термин «контрперенос» в качестве общего названия, склонны проводить различие между полезными и вредными видами контрпереноса (Little, 1951; Racker, 1957; Sandier, 1976; Gorkin, 1987; Tansey and Burke, 1989). Чем более «всеобъемлющей» является точка зрения на контрперенос (Kernberg, 1965), тем большая уверенность обычно высказывается о его почти всеобъемлющей полезности (Heiman, 1960; Searles, 1965, 1979, 1986).
Мысль о фактически существующей передаче психических содержаний от пациента к аналитику, которые будут восприниматься последним как контрперенос, была высказана Хайман (1950), далее тщательно разработана Ракером (1957) и четко концептуализирована на языке «проективной идентификации» (Klein, 1946) Гринбергом (1957,1962). Эта концепция, или «вторая стадия» ее разработки, как оценивает ее Сандлер (1987), с тех пор все более принималась за пределами кляйнианской школы и считается многими авторами полезной, если не незаменимой, в понимании контрпереноса (Malin and Grotstein, 1966; Langs, 1976; Ogden, 1979, 1982; Tansey and Burke, 1989).
Я нахожу «всеобъемлющее» использование концепции контрпереноса не только нелогичным, но и редукционистским до того момента, когда данная концепция лишается всякого специфического смысла и полезности. Структура данного слова, а также смысл, первоначально придаваемый данной концепции Фрейдом, предполагают, что контрперенос должен пониматься как дубликат переноса пациента на аналитика. Фрейд выбрал слово Uebertragung, чтобы показать, что нечто переносилось от образа кого-то другого на образ аналитика. Добавление префикса gegen (контр) к данному термину, по-видимому, является наиболее простым путем дать название тому же самому феномену, когда с ним сталкиваешься в обратной констелляции. Если перенос определяется как бессознательная активация более ранних объектных отношений в текущих отношениях, это должно быть справедливо для всех феноменов, называемых переносными, независимо от того, кто их испытывает.
Когда контрперенос определяется как перенос аналитика на своего пациента, ясно, что он охватывает лишь ту часть аффективных откликов аналитика на пациента, которая, хотя и является крайне информативной по отношению к самому аналитику, менее всего информативна в отношении пациента. Вне этих откликов аналитик постоянно испытывает аффективные отклики на своего пациента, которые доступны для его сознательного Собственного Я и которые могут использоваться как информативные относительно обеих сторон. Уникальные и продолжительные по своей сути психоаналитические взаимодействия являются почвой для возникновения аффективных откликов аналитика со всех уровней человеческого развития и переживания безотносительно к тому, проявляются ли они явно или главным образом используются для понимания. Втискивание этого обилия аффективного переживания в рамки понятия контрпереноса представляется не формированием научной концепции, а неадекватным расширением ре– I дукционистски используемого и плохо определенного термина.
Объектно-связанные, аффективно заряженные реакции людей друг на друга являются объектно-поисковыми, или реагирующими на объект. Я буду показывать и обсуждать эмпатические отклики аналитика как по сути представляющие первый тип реакции, а его комплиментарные отклики – как представляющие второй тип реакции, в то время как его контрпереносные отклики могут принадлежать к каждой из этих категорий. Понятно, что эти различные отклики склонны перемешиваться и не могут постоянно контролироваться и отделяться друг от друга в клинической ситуации. Все же чем более это возможно, тем более точным и полезным будет наше понимание пациента.Я полностью согласен с Ракером (1857), что в анализе не может быть какой-либо иной объективности, кроме собственной объективности аналитика по отношению к самому себе, благодаря которой он может достигать некоторой степени объективности по отношению к пациенту.
Исследовав и обсудив природу и информативную полезность трех вышеупомянутых способов аффективных откликов аналитика на пациента, а также их интегративную ценность, я завершу данную главу обсуждением концепции проективной идентификации.