Психика и её лечение: Психоаналитический подход (28)

Глава 8. Аналитик и пациент как объекты друг друга
И пациент, и аналитик ищут друг друга как объект. На уровне осознаваемой и привычной повседневной реальности мотивы для такого особого поиска объекта можно сравнить с мотивами взаимоотношений между клиентом и экспертом, пациентом и временно отвечающим за него лицом. Хотя эти признанные мотивации обязательны для аналитика на уровне действия и вербализации на всем протяжении лечения, для пациента ситуация с самого начала менее ясно определена; и обычно, чем менее она определена, тем тяжелее уровень расстройства. Очевидной причиной для начала психоаналитического лечения обычно является потребность пациента в помощи в связи с проблемами, которые ограничивают его восприятие жизни как приносящей удовлетворение. Субъективная убежденность пациента в том, что ему требуется профессиональная помощь, может первоначально не быть ясно выраженной или в определенных случаях может полностью отсутствовать, но даже когда вначале она твердо присутствует, ее значимость как наиболее важного мотива для аналитических взаимодействий будет неизменно убывать, когда в нем станут активированы стремления, представляющие различные динамически активные уровни объектной привязанности, ищущие актуализации во взаимоотношениях с аналитиком. Такой ход событий – не осложнение в лечении, а ожидаемое развитие событий, которое только и делает аналитический процесс возможным, обеспечивая его как незаменимым источником информации, так и мо-тивационным санкционированием пациентом принятия аналитиком роли эволюционного объекта для пациента.
Таким образом, взаимная объектная привязанность в психоаналитических взаимодействиях включает в себя различные, одновременно существующие и перемешивающиеся уровни объектного переживания. Хотя относительное выделение этих уровней может сильно изменяться в ходе успешного психоаналитического лечения, каждый из них будет иметь свою долю в совокупных аналитических взаимоотношениях с начала и до конца.
Аналитик как объект пациента
Как утверждалось выше, аналитик в ходе психоаналитического лечения как правило начинает представлять для пациента многоуровневый объект. Помимо образов аналитика как «реального» профессионального эксперта и носителя функций и ролей прошлых эволюционных объектов, в успешном лечении будут также развиваться образы аналитика как нового эволюционного объекта для пациента. «Терапевтический альянс» (Zetzel, 1956; Greenson, 1967) включает элементы всех этих категорий.
Аналитик как текущий объект
Текущее отношение человека к объекту не исчерпывается рациональными откликами на него, включая знание его имени, пола, профессии, адреса и т. д., а также поверхностное знание его взглядов и моторного поведения. Хотя такие рациональные и поверхностные аспекты способны составлять большую часть текущих элементов в способе восприятия пограничными и психотическими пациентами своих аналитиков, пациенты с установившейся константностью Собственного Я и объекта будут, как правило, показывать намного больше эмоционально выразительной наполненности в своих аналитических взаимоотношениях. У невротических пациентов обычно не только сохраняются эдипальные интроекты, но и как в течение латентного периода, так и позднее в жизни развиваются переживания и способности к иным взаимоотношениям, кроме эдипальных. В той степени, в какой эти альтернативные взаимоотношения, от которых зависит общительность и способность работать с людьми, остались у этих пациентов незараженными вытесненными триадными конфликтами, они позволяют развитие и поддержание более или менее удовлетворительной текущей солидарности и привязанности между индивидами.
Такая способность развивать альтернативные взаимоотношения с людьми требуется для установления рабочего альянса со стороны пациента. Хотя рабочий альянс включает чисто рациональные и поверхностные аспекты аналитика, вместе с тем он является эмоционально полным смысла альянсом между индивидами и как таковой невозможен до тех пор, пока Собственное Я и объект не родились эмпирически как индивиды. Рабочий альянс не только требует установления константности Собственного Я и объекта, но и сам по себе является преимущественно примером того, что подразумевают эти концепции. Наличие альянса свидетельствует о том, что позитивно катектированнъш образ индивидуального объекта не подвергается серьезной угрозе вследствие изменяющегося состояния потребности и в особенности вследствие враждебности, возникающей в результате повторной экстер-нализации пациентом своих неабсорбированных интроек-тов на образ аналитика. После того как была достигнута константность объекта, эти реактивированные представления из прошлого могут переживаться и с ними могут обращаться, как с катектированными психическими содержаниями, относящимися к не присутствующим в настоящее время эволюционным объектам, вместо приобретения ими статуса эмпирически присутствующих объектов. Это последнее состояние дел характерно для функционального способа объектной привязанности, которая предшествует константности объекта.
Соответствующим образом, достижение константности Собственного Я требуется для установления и демонстрируется рабочим альянсом. Он показывает, как установившееся переживание Собственного Я с индивидуальной идентичностью может и будет сохраняться, невзирая на трансферентную активацию в аналитических взаимоотношениях могущественно катектированных прежних ролей и состояний Собственного Я. Переживание себя дихотомическим образом как наблюдателя и объекта наблюдения, которое требуется в рабочем альянсе, становится возможным лишь с возникновением переживания Собственного Я, включающего в себя непрерывность и предсказуемость. Как подчеркивалось ранее, саморефлексия и интроспекция надежно возможны лишь в контексте Собственного Я с индивидуальной идентичностью. Специфические идентификации с аналитиком, часто рассматриваемые как существенно важные в настоящем терапевтическом альянсе (Sterba, 1934; Greenson, 1967) являются оценочно-селективными по своей природе и как таковые возможны лишь во взаимоотношениях, переживаемых как происходящие между индивидами.
Я вернусь к концепциям рабочего и терапевтического альянсов в последующих разделах книги. В данном контексте достаточно сказать, что будучи основаны на эмоционально наполненных смыслом взаимоотношениях между индивидами, такие альянсы не могут существовать в аналитическом лечении пациентов, которые еще не достигли константности Собственного Я и объекта, т. е. пациентов, показывающих более тяжелые, чем невротические, патологии. Наличие константности Собственного Я и объекта с возможностью развития рабочего альянса со стороны трансферентных взаимоотношений, таким образом, по-видимому, определяет «анализируемость» пациента в традиционном смысле. Другими словами, пациенту, видимо, требуется обладать переживанием Собственного Я с индивидуальной идентичностью, которое позволяет саморефлексию и длительное сотрудничество с другими индивидами, несмотря на изменяющиеся аффективные отношения, свойственные одновременно развивающимся переносам. Это вполне корректно по отношению к классической технике с ее акцентом на «делании бессознательного сознательным», использующей генетические интерпретации в качестве своих основных инструментов. Это лишь другой способ сказать, что классическая техника как таковая может быть успешно применена лишь в работе с пациентами, чья организация личности способна продуцировать патологию невротического уровня. До тех пор пока соответствующая возрасту одновременность переживаний между индивидами не будет переживаться как альтернатива продолжению взаимодействий со все еще функционально воспринимаемым объектом, простая генетическая интерпретация этого состояния дел лишена эмоционального смысла для пациента и, таким образом, не сможет оказывать способствующие росту воздействия на задержанный и беспомощно повторяющийся способ переживания пациента.
В успешном психоаналитическом лечении постоянно происходит прогрессивное возрастание текущих аспектов в способе переживания пациентом своего аналитика с соответственно уменьшающейся долей функции или роли аналитика как представителя объекта из прошлого пациента. Однако, как будет сказано в последующих главах, это изменение может быть лучше понято и рассмотрено в рамках продолжающейся интернализации, чем как простое возрастание инсайта в классическом смысле.
Аналитик как прошлый объект
Концепция переноса Фрейда первоначально имела отношение к активации инфантильных объектных отношений во время психоаналитического лечения и их бессознательному вторжению в реальные отношения сотрудничества пациента с аналитиком. Хотя первоначально Фрейд (1912а) считал перенос помехой аналитической работе, вскоре он осознал его ценность как главного средства в понимании и интерпретации бессознательных конфликтов пациента. Таким образом, в своей классической форме концепция переноса явно приспособлена к феноменам, типично встречаемым в психоаналитическом лечении невротических пациентов. Поэтому ее применение к феноменам взаимодействий, встречаемым в ходе лечения пациентов с более тяжелыми расстройствами, не обязательно адекватно как таковое.
Представление о переносе как о вторжении анахронических, вытесненных форм привязанности в текущие и соответствующие возрасту объектные взаимоотношения более не соответствует реальному состоянию дел, когда внимание сдвигается с невротических переносов на феномены взаимодействий, проявляемые пограничными пациентами в аналитических взаимоотношениях. Репрезентации, активируемые во взаимоотношениях невротического пациента со своим аналитиком, типично проистекают из вытесненных эдипальных отношений между Собственным Я и объектом, воспринимаемым как индивиды. Фазово-специ-фические повторения пограничных пациентов будут, однако, характерно представлять намного более примитивные, преимущественно функциональные формы привязанности, в которых аналитик играет роль все еще отсутствующей части Собственного Я пациента. Такое повторение функциональной объектной связи в терапевтических взаимодействиях с пограничными пациентами происходит автоматически и без альтернатив, а не как вторжение вытесненных родственных альтернатив в текущие человеческие взаимоотношения.
Как говорилось в предыдущем разделе, такое отсутствие осмысленных альтернатив взаимоотношений и неспособность воспринимать себя и объект в качестве отдельных, самостоятельных индивидов еще не дают возможности эмпирического разделения терапевтических взаимодействий на переносные отношения и рефлексивный рабочий альянс. До тех пор пока пациент воспринимает свои объекты как представленные через их функции, а не через их индивидуальные личности, аналитик постоянно становится простой эмпирической заменой диадного функционального объекта пациента. В таких взаимодействиях различие между аналитиком и первичным объектом как правило ограничено для пациента перцептуальным осознанием и интеллектуальным знанием существования пространственно отдельных людей с другими именами, функциями и физическими внешними чертами. Таким образом, хотя пограничный пациент знает о том, что врач не идентичен первичному объекту из его детства, он может воспринимать его лишь в таком качестве. Еще не развились какие-либо альтернативные способы восприятия и связи со значимыми объектами, и пациент вынужден возобновлять и продолжать во взаимоотношениях с аналитиком тот единственный способ восприятия, который имеется в его распоряжении.
Таким образом, повторение при взаимодействиях, обусловленное временем и природой специфических эволюционных неудач, по-видимому, в пограничной группе представляет прямое продолжение инфантильной формы привязанности. Повторение патогенных эволюционных взаимодействий, а не перенесение прошлых объектных отношений на текущее отношение к аналитику, является единственным доступным для них способом связи с важными для них объектами. Таким образом, если перенос определяется как активация прошлых объектных связей и их повторение в текущих взаимоотношениях, для пограничного пациента установление повторных и текущих взаимоотношений по сути является одним и тем же. В следующей главе мы вернемся к очевидным терапевтическим заключениям относительно такого состояния дел.
Такое неизбежное слияние врача и функционального главного объекта во внутреннем восприятии пограничного пациента определялось как «психоз переноса», постоянно развивающийся в лечебных взаимоотношениях с пограничными пациентами (Wallerstein, 1967; Kernberg, 1975). Однако, согласно моему опыту, у пограничных пациентов редко можно встретить что-либо другое, кроме скоропреходящих бредовых идей о том, что врач действительно является родителем из их детства. Как правило,· флуктуации во все еще функциональной привязанности пограничного пациента к аналитику могут временами активировать его прибегание к формально психотической параноидной констелляции, в которой аналитик будет утрачиваться как*хороший объект и дифференцированное переживание будет временно поддерживаться исключительно между всемогущим образом Собственного Я и «абсолютно плохой» репрезентацией аналитика. Фазово-спе-цифическое повторение и регрессии в такой констелляции сжато повторяют в пограничной патологии различные задержанные и индивидуально нарушенные стадии сепарации инидивидуации, предшествующие установлению константности Собственного Я и объекта. В зависимости от времени и природы эволюционной неудачи пациента, а также от хрупкости его переживания Собственного Я, реакции на фрустрации в лечении могут активировать в ] нем примитивные защитные действия с возникающими в результате эмпирическими искажениями, которые могутдостигать психотических размеров. Однако такие явные искажения реальности обычно быстропроходящи и, как правило, ограничены лечебным сеттингом (Kernberg, 1975).
Если рассматривать перенос как относящийся к специфически повторяющимся инфантильным элементам в текущих объектных взаимоотношениях, тогда можно сказать, что важные объектные связи пограничного пациента, включая его терапевтические взаимоотношения, целиком трансферентны по своей природе, то есть продолжают со– : храняющиеся способы переживания и взаимодействий функционального Собственного Я и объекта. Однако в отличие от невротических пациентов, они неспособны переживать свои текущие взаимоотношения как перенос. Субъективное переживание того, что субъект повторяет взаимодействия с прошлым объектом, требует переживания себя и объекта в качестве индивидов, имеющих альтернативные взаимоотношения друг с другом.
Традиционное использование концепции переноса становится тем более проблематичным или вообще невозможным, чем далее мы продвигаемся к явно психотическим состояниям в спектре психопатологии. Более длительные психотические искажения эмпирического мира пациента регулярно вовлекают в себя относительное или абсолютное исключение аналитика в качестве хорошего и таким образом полезного объекта из эмпирического осознания пациента. Маниакальная констелляция включает в себя внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом, в то время как образ «абсолютно плохого» объекта сохраняется эмпирически отсутствующим посредством проекции и отрицания. Потребность пациента в устойчивых внешних объектах может быть минимальной или вообще отсутствовать, и для него значимость терапевтических взаимоотношений пропорциональна этой потребности. В параноидном решении аналитик склонен становиться представляющим всецело плохой объект, с которым связано всемогущее Собственное Я пациента. В депрессивном психозе внешний объект утрачен, и пациент пытается сохранить эмпирическую дифференциацию между образом Собственного Я, становящимся плохим через идентификацию с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта, и прогрессивно угасающим образом «абсолютно хорошего» объекта. Таким образом, среди психозов, в которых сохраняется эмпирическая дифференцирован-ность между самостным и объектным миром, паранойя – единственная, где аффективные взаимоотношения с аналитиком могут быть сохранены в некоторой форме. Однако даже такие взаимоотношения представляют собой терапевтический и эволюционный тупик до тех пор, пока аналитик является исключительно воплощением зла для пациента.
В крайне регрессивных стадиях и формах шизофренического психоза пациент будет в ядре патологии утрачивать переживания Собственного Я и объекта. После этой утраты патология пациента не может повторяться в объектных взаимоотношениях между врачом и им самим. Данный случай подтверждает раннее наблюдение Фрейда (1915а) относительно неспособности определенных категорий пациентов установить отношения переноса со своими аналитиками. Пациенты, регрессировавшие к не-дифференцированности, регрессировали за пределы эмпирической объектной привязанности и таким образом за пределы возможности продуцировать феномены переноса, которые по определению заранее предполагают существование переживающего Собственного Я и переживаемого объекта в мире переживаний индивида. Остаются лишь взаимодействия, которые со стороны пациента являются субъективно допсихологическими и поэтому недосягаемыми посредством эмпатических идентификаций. Все же послания пациента, проистекающие теперь от самых ранних уровней психического переживания, а также от его физиологического переживания, продолжают вызывать дополнительные отклики в аналитике, давая информацию и позволяя осознание недифференцированного состояния потребностей пациента.
Таким образом, фазово-специфические повторяющиеся взаимодействия, которые встречаются у пациентов, представляющих различные уровни структурализации и объектной привязанности, простираются от реактивации лишь допсихологической коммуникации до попыток возродить высоко индивидуализированные эмоциональные обмены в текущих аналитических взаимоотношениях. Фазово-специфические повторы психотических пациентов, отражающие либо отсутствие дифференцированности, либо ее сохранение за счет утраты образа полезного внешнего объекта, вряд ли могут быть приспособлены для какой-либо разумной концепции переноса. Однако представляется возможным расширить ее использование с определенными оговорками до включения всех фазово-специфических повторов задержанных эволюционных взаимодействий, в которых репрезентация хорошего («либидинального») внешнего объекта представлена в такой степени, что может быть перенесена на образ аналитика. Как будет сказано в последующих главах, это не означает, что образ объекта в принципе не может быть восстановлен, даже когда он был разбит и его осколки были перемешаны с осколками сходным образом распавшегося образа Собственного Я. Это также не подразумевает, что фазово-специфические повторы психотических пациентов будут обязательно невосприимчивы к адекватным терапевтическим подходам.
Представляется, что среди спектра фазово-специфических повторений подлинных объектных взаимоотношений можно проводить различие между функциональными и индивидуальными переносами. Функциональные переносы воспроизводят функциональные способы переживания Собственного Я и объекта и обмен, характеризуемый недостаточностью и нестабильностью информативных репрезентационных структур, и как следствие этого отсутствие константности Собственного Я и объекта. Функциональные переносы еще не повторяют вытесненных репрезентаций обменов между индивидами, но повторяют задержанные и нарушенные функциональные обмены, характеризуемые примитивной амбивалентностью и использованием объекта в качестве субститута отсутствующих функциональных структур Собственного Я. Вследствие отсутствия эмоциональных и идеационных вариантов и нюансов во взаимоотношениях между индивидами функциональные переносы сравнительно единообразны и стереотипны по своей природе. Они представляют скорее прямое продолжение единственного известного пациенту способа привязанности к объекту, чем повторение альтернативных способов объектной привязанности.
Индивидуальные переносы, характерные для невротических уровней патологии, возникают с установлением константности Собственного Я и объекта (Blanck and Blanck, 1979). Они представляют реактивацию репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, отражая реальные или фантазийные прошлые взаимодействия между ними. Наиболее типически они были вытеснены при попытке решения пациентом своих эди-пальных конфликтов без достаточного подкрепления этого решения дальнейшими интернализациями. Являясь взаимоотношениями между индивидами, индивидуальные переносы показывают бесконечный спектр вариаций в отличие от сравнительного единообразия функциональных переносов. В отличие от них индивидуальные переносы представляют собой вновь мобилизованные и смещенные на объект альтернативные взаимоотношения. Как говорилось выше, такое состояние дел демонстрируется развитием терапевтического альянса вследствие переноса между невротическим пациентом и аналитиком, позволяя пациенту извлечь пользу из способствующих инсайту интерпретативных интервенций классическойтехники. Хотя возникновение терапевтического альянса основывается на переживаниях и способностях к существенно нетрансферентным взаимоотношениям, оно как правило будет определенно включать элементы транс-ферентной значимости и происхождения. Однако они вторичны по отношению к текущим и новым объектным аспектам и будут в успешном анализе в основном узнаны и проработаны до его окончания.
Перенос часто бывает концептуализирован как процесс, в котором интроецированные объектные репрезентации становятся активированными и вновь перенесенными вовне на образ другого человека. В психоаналитическом сеттинге уровень структурализации личности пациента, а также время и обстоятельства вокруг его эволюционных задержек будут определять природу интроектов, которые будут активированы и перенесены на образ аналитика.
Внутренние объекты пограничного пациента состоят из успокаивающих и преследующих аспектов функционального объекта, которые были интернализованы в ходе ранних взаимодействий без дальнейшей модификации через функционально-селективные идентификации. Будучи вновь перенесенными на образ аналитика, эти ранние интроекты будут во многом определять способ восприятия пограничным пациентом своего аналитика. Пациент пытается воссоздать в аналитических взаимоотношениях нарушенные интроективно-проективные формы привязанности, на которых он застрял в своих ранних эволюционных взаимодействиях (Volkan, 1982). Будучи определяемы более или менее закрытым репрезентативным миром (Strachey, 1934; Schafer, 1968), патогенные взаимоотношения склонны увековечивать себя в монотонно повторяющихся образцах. При простом повторении не остается никаких эволюционных взаимодействий. Попытка реактивировать и помочь эволюционным взаимодействиям является главной целью психоаналитического лечения.
Повторное перенесение в значительной степени вытесненных эдипальных интроектов на образ аналитика составляет существенную часть переносов невротического пациента в психоаналитических взаимоотношениях. Эти интроекты включают образы как либидинозно, так и агрессивно переживаемых эдипальных объектов, а также противостоящие им интроекты суперэго. С течением анализа эдипальные интроекты будут, как правило, появляться в прогрессирующе менее искаженных формах. В отличие от функциональных интроектов пограничного пациента интроекты невротического пациента представляют инофрмативно вытесненные индивидуальные объекты, которые до их вытеснения переживались индивидуальным Собственным Я в триадных взаимоотношениях, которые обычно становятся подлинно мотивированными и возможными лишь после достижения ребенком константности Собственного Я и объекта. Помимо интроектов, представляющих индивидуальные образы с эдиповой стадии развития, невротические пациенты будут также как правило вновь переносить на аналитика свои остающиеся функциональные интроекты. Позднее речь пойдет о том, что эти различные виды интроектов будут по-разному изменяться в психоаналитическом процессе.