Психика и её лечение: Психоаналитический подход (30)

Пациент в качестве «ребенка»
Под этим выражением я подразумеваю сохранившиеся инфантильные и детские аспекты в личности пациента, которые обусловлены задержками и регрессиями к различным стадиям формации его психики. Однако, используя метафору, возможно различать в пациенте «детей» двух типов, которые я называю трансферентный ребенок и развивающийся ребенок. В то время как проявления первого ребенка склонны довольно скоро заявлять о себе и доминировать на психоаналитической сцене, второй из них может вначале быть всего лишь потенциально возможным во многих формах фиксированной психопатологии. Образы обоих этих детей будут формироваться в психике аналитика в основном как результат его накапливающегося комплиментарного и эмпатического понимания способа восприятия пациентом себя и своих объектов. Как будет видно, с этими двумя детьми в пациенте аналитик будет сталкиваться и устанавливать связи совершенно различным образом в ходе своей работы с пациентом.
Трансферентный ребенок принадлежит полностью к прошлым эволюционным объектам пациента, хотя, не осознавая этого, он пытается постоянно воссоздавать их в своем образе аналитика. Трансферентный ребенок в пациенте не имеет и не может иметь каких-либо других объектов, кроме своих образов первоначальных объектов, и поэтому способен лишь к повторению с ними анахронических взаимодействий, в которых ничего не будет изменяться или не сможет быть изменено. Трансферентный ребенок повторяет и продолжает неудавшиеся эволюционные взаимодействия, на которых застрял пациент или его части. Объектам тех взаимодействий не удалось помочь ему достигнуть той точки в своем развитии, где он был бы в состоянии обходиться без них и выбирать собственные новые объекты. Каковы бы ни были причины этого, Трансферентный ребенок эмпирически достиг конечной точки своего развития. У него нет потребности изменяться, а также нет мотива или возможности возобновления развития. Он лишь способен и мотивирован к повторению и продолжению тех эволюционных взаимодействий, которые не смогли пойти далее и которые представляют единственные известные ему способы объектной привязанности. Вот почему ему не смогли бы помочь и новые родители, независимо оттого, сколь бы любящими и хорошими они ни были; его значимые другие могут быть лишь реинкарнациями тех эволюционных объектов, которые потерпели неудачу и таким образом содействовали в создании его таким, каков он есть. Он является не только продуктом неудачи, но и ее персонификацией, состоянием дел, которое не может быть изменено без того, чтобы не разрушить его.
Развивающийся ребенок по большей части представлен остающимися потенциальными возможностями пациента для психического роста, равнозначными его более или менее сохранившейся отзывчивости на новый эволюционный объект при условии, что последний занимает фазово-специфическую позицию и обладает требуемым авторитетом. Как указывалось ранее, эти качества эволюционного объекта обеспечиваются для аналитика трансферентным ребенком в пациенте, хотя для этой части пациента – лишь для целей повторения. Развивающийся ребенок будет после его активации, признания и эмпирического принятия становиться «аналитическим ребенком», с которым будут начаты и продолжены возобновленные эволюционные взаимодействия.
Хотя оба «ребенка» являются аспектами пациента, которые имеют отношение к потерпевшим неудачу и задержанным областям его психического развития, трансферен-тный ребенок представляет собой результат этой неудачи с фиксированными паттернами и способами переживания, в то время как развивающийся ребенок большей частью представляет неосуществившиеся аспекты развития, которые не материализовались. Чем больше та психическая структура, которая развилась до и вне эволюционной остановки пациента, тем в большей мере эта структура склонна поддерживать развивающегося ребенка в пациенте. Таким образом, в то время как у психотических пациентов характерным образом отсутствует инсайт вглубь своего состояния, а также какое-либо длительное желание изменения, пограничные пациенты, как правило, знают, что что-то у них не в порядке и обычно, будучи не в состоянии определить это вполне ясным образом, ищут помощи в связи с этим нечто по собственной инициативе. Невротические пациенты с достигнутой константностью Собственного Я и объекта постоянно хорошо осознают недостаточную интеграцию своего мира переживаний, показывая сознательную мотивацию к предпринимаемой попытке изменения, а также способность к развитию терапевтического альянса со своими аналитиками. Я кратко рассмотрю несколько относящихся к делу моментов в связи с этими двумя аспектами ребенка в пациенте; первый аспект склонен исчезать, а второй, которому оказывают поддержку, – расти в успешных психоаналитических взаимодействиях.
Физический рост человека с рождения и до наступления совершеннолетия должен проходить параллельно соответствующему психическому развитию от первой примитивной энграммы до относительной автономии взрослого индивида по отношению к себе и своему объектному миру. Как говорилось в первой части этой книги, развитие психически представленного мира переживаний происходит при взаимодействиях между переживающим и воспринимающим Собственным Я и воспринимаемым миром объектов. В этом процессе взаимодействия, относящиеся к младенчеству и детству индивида, являются самыми значимыми для построения тех структур, которые определяют его самостные и объектные восприятия. Даже если развитие в ходе взаимодействия может в принципе продолжаться на протяжении всей жизни, постоянно обогащая и делая все более многообразным способ воcприятия индивидом себя и своих объектов, объекты тех взаимодействий, посредством которых вырабатываются структуры для относительной автономии, представляют собой подлинные эволюционные объекты индивида. Таким образом, эволюционные объекты – это такие объекты, которые необходимы растущему индивиду для достижения им психической взрослости. Как говорилось ранее, финальным шагом для такого достижения являются прежде всего интернализация и формирование индивидуальных ценностей и норм, в то время как первичные объекты индивида декатектируются и от них в общем отказываются во время юношеского кризиса. Такой декатексис и отказ от своих эволюционных объектов как идеалов делает индивида внутренне свободным и независимым от них. Он достигает сравнительной автономии взрослого человека, который свободен принимать решения, делать выбор и производить оценки на индивидуальной, соответствующей возрасту и текущей основе.
Однако достижение сравнительной автономии восприятия Собственного Я зависит от адекватной доступности эволюционных объектов. Доавтономное развитие психики может протекать лишь в той мере, в какой оно будет поддерживаться существующими эволюционными взаимодействиями, от которых зависит построение новых структур. Если необходимые процессы взаимодействия по некоторым причинам будут прерваны до достижения относительной автономии и независимости от эволюционных объектов, дальнейшая структурализация будет остановлена на соответствующей эволюционной стадии. Части структуры тогда не будут интернализованы, оставаясь вместо этого в образе объекта и во взаимодействиях с ним. В тех аспектах, в которых взаимодействие преждевременно перестало быть эволюционным, индивид не достиг автономии и остался вместо этого в длительной зависимости от эволюционного объекта и от взаимодействий с ним, в особенности от тех взаимодействий, которые преобладали в той точке, когда они перестали быть эволюционно полезными и структурообразующими. Эволюционная задержка в дальнейшем формировании структуры будет иметь место в этой особой области переживаний, с соответствующим навязчивым повторением неудавшегося взаимодействия в более поздних объектных отношениях индивида. Перенос, таким образом, вовлекает в себя и демонстрирует судьбу незавершенных эволюционных взаимоотношений индивида. Он сообщает о конкретных потребностях и желаниях, а также об ожидаемых удовлетворениях и фрустрациях трансферетного ребенка в пациенте, как они переживаются в еще не установленном репрезентативном мире, где возможны и могут быть мотивированы лишь повторения и продолжения нарушенных эволюционных взаимодействий.
Важно осознавать, что не все повторяющиеся паттерны и переживания являются трансферентными по своей природе. Например, пожилые люди, которые утратили свои важные объекты, с одновременным отсутствием доступных текущих объектов, могут прибегать к почти исключительно повторяющимся способам переживания, показывая почти полную закрытость своих репрезентационных миров. Однако повторяющиеся паттерны переживания себя и объектного мира, которые обусловлены уменьшающейся мотивацией и отсутствием благоприятной возможности, отличаются от трансферетных повторений вследствие навязчивой природы последних. Являясь продуктом остановленных эволюционных взаимодействий, трансферентный ребенок продолжает быть носителем некоторых крайне важных объектно-ориентированных потребностей и желаний индивида. Однако, в отличие от развивающегося ребенка в пациенте, трансферентный ребенок является продуктом не просто прерванного, но специфически неудавшегося развития, которое делает его антиподом эволюционного объекта, который потерпел неудачу и поэтому так и не смог стать прошлым объектом и к которому нельзя прибегнуть как к объекту, с которым может быть возобновлено развитие.
Аспекты трансферентного ребенка пациентов варьируют в соответствии с уровнем их эволюционных задержек. Общие характерные черты и отличия в переносах, проистекающие от различных уровней структурализации и объектной привязанности, рассматривались в предыдущем разделе в дополнение к обширной психоаналитической литературе на эту тему. Здесь же достаточно сказать, что в то время как в гипотетически нормальном взрослом останется минимум трансферентного ребенка, невротические пациенты несут его в себе, в то же самое время являясь текущими объектами на взрослом уровне отношений. Пограничный пациент в свою очередь большей частью способен являться лишь трансферентным ребенком, с минимумом значимости настоящего времени в своих текущих взаимоотношениях. Наконец, психотические пациенты почти неспособны продуцировать настоящего трансферентного ребенка, хотя и показывают своей регрессией ужасную природу своих базисных эволюционных неудач.
Один лишь трансферентный ребенок, несмотря на то что он сам по себе представляет эволюционный тупик, знает историю нерешенного прошлого пациента и таким образом историю его патологии. Данную историю следует внимательно выслушать, и трансферентному ребенку должна быть предоставлена возможность показать ее как можно полнее. Восприятие и обработка этой истории на основе различных информативных откликов аналитика на разнообразные способы, которыми она рассказывается пациентом, составляет значительную часть психоаналитического понимания. Это означает – учиться узнавать как можно подробнее, как и почему возникли эти не изменяющиеся способы переживания и привязанности, которые, как ожидается, будут постепенно заменяться способами переживания и привязанности развивающегося ребенка по мере его эволюционирования в анализе.
Вопрос наличия развивающегося ребенка в пациенте, который может быть мобилизован для возобновления задержанного структурного развития личности пациента, это лишь другой способ постановки вопроса о том, поддается или нет пациент лечению психоаналитическим подходом. В целом представляется верным, что чем более полно развилась психическая структура пациента, тем более вероятно, что в его распоряжении имеются остающиеся эволюционные побуждения как сознательные стремления и/или более или менее скрытые потенциальные возможности. Однако индивидуальные пациенты, представляющие различные уровни структурализации, могут очень отличаться друг от друга в этом отношении.
Различные авторы указывали на то, что так же, как имеются критические периоды в эмбриональном развитии для адекватной эволюции определенных тканей и органов, таким же образом имеется сходная золотая пора для некоторых базисных достижений в психическом развитии (Erikson, 1959; Spitz, 1965). При условии, что необходимые взаимодействия с эволюционными объектами доступны, это такие периоды, во время которых могут происходить определенные видо-специфические продвижения в становлении человеческой психики. Чем более фундаментально рассматриваемое структурное достижение и чем далее отстоит от нынешнего времени оптимальное время его появления, тем, по-видимому, более трудными будут попытки реактивировать и побудить эволюционные процессы, которые не были активированы в должное время или неким иным образом не смогли обеспечить формирующуюся психику структурами, ожидаемыми в нормальном развитии. Однако, даже если утрата оптимальной возможности может содействовать относительному, а временами почти абсолютному отказу или неспособности со стороны определенных пациентов возобновлять эволюционные движения в аналитических взаимоотношениях, я полагаю, что неудача аналитика в мотивировании пациента более часто коренится в ограничениях аналитика, не позволяющих ему в полной мере использовать свои комплиментарные и эмпа-тические отклики на пациента, чем в исходной «неизлечимости» пациента. Справедливо, что ранние дефициты и неудачи в эволюционных взаимодействиях склонны вызывать более базисные и обширные повреждения в развивающихся структурах, чем такие же события в более позднем возрасте. Однако также справедливо, что менее структурированные пациенты склонны вызывать большее количество таких аффективных откликов в аналитике, что он будет находить затруднительным или невозможным делом информативно их использовать. Это находится в контрасте с менее нарушенными пациентами, чьи эмоциональные послания модулируются и опосредуются структурными организациями, более схожими со структурными организациями аналитика. Пациенты, задержавшиеся на примитивных уровнях организации личности, вследствие иногда крайне архаической природы их переживания и коммуникации, являются как правило более трудными для понимания, чем пациенты с менее тяжелыми нарушениями. Так как психоаналитически лечить можно лишь тех, кого понимаешь, менее структурированные пациенты будут намного более легко получать клеймо неизлечимости, чем пациенты, которые способны развивать индивидуальные взаимоотношения со своими аналитиками. Так как другой аналитик может сегодня или завтра начать понимать и таким образом лечить пациента более успешно, лучше всего интересам пациента обычно служит ситуация, когда аналитик воздерживается поспешно объяснять свою возможную неудачу в понимании неизлечимостью пациента.
Как было подчеркнуто в разделе, где рассматривалась позиция аналитика как нового объекта для пациента, все важные структурные улучшения в личности пациента будут происходить и будут возможны лишь в той области психоаналитических взаимодействий, где аналитик воспринимается пациентом как новый эволюционный объект. Лишь вновь начавшийся структурообразующий процесс с новым объектом может изменить сеть эволюционных детерминант для способа переживания пациентом себя и объектного мира. В отличие от просто повторных взаимодействий между трансферентным ребенком и аналитиком как объектом переноса, вновь начавшиеся структурообразующие взаимодействия в психоанализе специфически происходят между развивающимся ребенком в пациенте и аналитиком как новым эволюционным объектом для него.
Решающее значение имеет то, что если начинается и продолжается терапевтический процесс в анализе, аналитик должен осознавать собственную двойную функцию в качестве объекту как для трансферентного ребенка, так и для развивающегося ребенка в пациенте. Такое осознание становится возможным главным образом через правильное использование аналитиком своих комплиментарных и эм– \ патических откликов на пациента. В клинической ситуации в обеих категориях этих откликов можно обнаружить две разновидности откликов на детские аспекты пациента: фа-зово-специфические и трансферентно-специфические. Первые являются откликами на универсально человечес– i кие побуждения и потребности пациента, которые соот– 1 ветствуют той эволюционной стадии, на которой он задержан, являясь, таким образом, информативными по отношению к прерванным аспектам психического развития пациента и к тем взаимодействиям, которые потребуются для его продолжения. Трансферентно-специфические комплиментарные и эмпатические отклики аналитика, со своей стороны, являются информативными по отношению к трансферентным самостным и объектным образам пациента в любой данный момент времени, относясь, таким образом, к неудавшимся и поэтому тупиковым аспектам эволюционных взаимодействий пациента. Именно такое непрерывное считывание и сравнение своих фазово-специ-фических и трансферентно-специфических откликов на пациента дает аналитику возможность оставаться информированным о природе соответствующей потребности пациента в новом эволюционном объекте. Это сравнение информирует аналитика о том, в какой момент, в какой форме и с какими перспективами представлять себя в качестве нового эволюционного объекта для пациента.
Для полного использования своей функции в качестве нового эволюционного объекта для пациента важно, чтобы аналитик не только терпел эту функцию, но оказался способен поддерживать длительный интерес к пациенту и прочную мотивацию для «генеративного» взаимодействия с ним, от которого зависят все структурные достижения в психоанализе. Решающе важным знаком наличия такой мотивации является озабоченность аналитика по поводу своего пациента, важное значение которой подчеркивалось Керн-бергом (1975). Однако важно, чтобы это была озабоченность «генеративного» типа, а не основанная, значимым образом, на невротической вине или контрпереносных фантазиях спасения. Наиболее надежным знаком адекватного «генеративного» отношения к пациенту является ощущаемая аналитиком свобода в полной мере переживать всю гамму родительских чувств и удовольствий, которые сопровождают его роль в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Как ранее подчеркивалось, эта свобода эволюционного объекта испытывать как позитивные, так и негативные чувства и фантазии, которые сопровождают эволюционные процессы в детстве, а также в анализе, обеспечивает центральный источник информации о природе и прогрессе этих процессов. Особая значимость толерантности и наслаждения аналитика фазово-специфичес-кими идеализациями пациента для адекватного протекания структурообразующих процессов ранее уже подчеркивалась и будет более подробно рассматриваться в последующих главах.
Психоаналитическая работа является, таким образом, в большой мере постоянным сравниванием между трансферентным ребенком и развивающимся ребенком в попытке аналитика все более объединяться в союз с последним. При успешной работе это будет приводить к постепенному росту и улучшению структур пациента с сопутствующими изменениями в его переносе с переживаемой текущей реальности к переживаниям и взаимодействиям, принадлежащим прошлому. Когда перенос пациента достиг своей полной информативной специфичности, существенно важно, чтобы аналитик, используя как свое понимание перенесенных эволюционных неудач пациента, так и свои симуль-тантные фазово-специфические отклики на ребенка в такой ситуации, постоянно представлял себя в качестве нового эволюционного объекта для пациента, на соответствующем уровне переживания.
Однако даже если становление и функционирование в качестве нового эволюционного объекта для пациента требует от аналитика готовности усыновления «аналитического ребенка», это не вовлекает в себя ни разыгрывания «коррективного эмоционального переживания» в смысле Александера, ни имитаций конкретных взаимообменов родитель-ребенок в аналитическом сеттинге и взаимоотношениях. Напротив, сегодняшняя реальность – наиболее ценная вещь в аналитических взаимоотношениях, и ее постепенное возрастание – главная цель лечения. Расхождение между тем, каково известное положение вещей, и тем, как они воспринимаются в лечебных взаимоотношениях, является тем аспектом, который аналитическое лечение специфически пытается уменьшить в мире восприятия пациента.
Все попытки проигрывания заново конкретных сценариев детства в аналитических взаимоотношениях для якобы терапевтических целей приводят как правило к тяжелым и стойким регрессиям, к не поддающемуся управлению отыгрыванию или, что часто может быть наименее вредным результатом, к прерыванию пациентом лечения в состоянии злобности и униженности. Такие развития большей частью обусловлены тем фактом, что при низведении пациента до положения ребенка и принятии на себя конкретной роли родителя аналитик исключает своего наиболее важного союзника: пациента как текущий объект. Даже когда пациент лишь рассудочно знает определенные рациональные факты об аналитике с одновременной почти полной неспособностью воспринимать аналитика иным образом, нежели трансферентно, эта чисто рациональная сегодняшняя реальность является единственно существующим мостом к хронологической реальности аналитических взаимоотношений. Как отмечалось выше, структуры, достигнутые пациентом в ходе его развития, являются теми элементами его личности, которые следует особо учитывать в качестве помощников и союзников как для аналитика, так и для все еще активных эволюционных стремлений и потенциальных возможностей пациента. Это как раз та часть переживания пациентом Собственного Я, которая после того как установилась константность Собственного Я и объекта, позволяет развитие должного терапевтического альянса. Независимо от уровня переживания и отношения пациента к аналитику нет никакого терапевтического или профессионального оправдания для прекращения обращения аналитика со своим взрослым пациентом с должным уважением к хронологическому возрасту последнего и его реальному статусу работодателя аналитика. Даже если аналитик постоянно передает пациенту свое эмпатическое понимание детских аспектов в способе восприятия последнего, это не делается таким путем, который ставит пациента в положение ребенка. Аналитик будет относиться к нему не как к ребенку, а как ко взрослому, который содержит в себе ребенка; с этим ребенком внутри должны затем познакомиться обе стороны для того, чтобы дать ему шанс для роста. Даже когда вначале в пациенте имеется лишь минимум сотрудничающего напарника, расширение и улучшение этой доли является одной из главных целей в лечении.
Трансферентные, а также новые эволюционные взаимодействия в аналитических взаимоотношениях будут продолжаться до тех пор, пока имеются неразрешенные или незаконченные эволюционные давления, активные в психике пациента. Правильное обращение с ними аналитика в его двойной роли эволюционного объекта для пациента будет более подробно рассматриваться в следующих главах этой книги. Как будет показано, функции или роли аналитика во всех взаимодействиях и интервенциях, от которых можно ожидать терапевтических воздействий в психоаналитическом смысле, то есть способствующих структурообразованиюна уровне восприятия пациента, являются, без исключения, функциями и ролями нового эволюционного объекта.
Аналитик, когда он успешен в подаче себя в качестве нового эволюционного объекта для пациента на уровне задержки в развитии последнего, ведет себя не только отлично от трансферентных ожиданий пациента, но и достаточно неожиданным и вызывающим удивление образом для мобилизации потребностей и интереса существенно пассивного эволюционного ребенка в пациенте. Он также будет адекватно и фазово-специфически реагировать на потребности этого ребенка, когда он уже существует в более продвинутой форме. В этом процессе аналитик руководствуется своей «генеративной эмпатией» (Schafer, 1959), а также своей «генеративной комплиментарнос-тью». Он готов оставаться в качестве нового эволюционного объекта столь долго, сколько это необходимо, неся все печали и радости этой позиции, включая непрерывную утрату своего «аналитического ребенка» в ходе адекватно протекающего психоаналитического лечения. Однако не следует забывать, что для аналитика имеют место также непрерывные эволюционные выгоды, вовлеченные в аналитический процесс, в особенности те, которые обеспечиваются его переживаниями творческой эмпатии к пациенту. Это специфически та область, где пациент со своей стороны может действовать в качестве нового эволюционного объекта для аналитика.
Аффект нежности является важным аспектом «генеративного удовольствия». Он развивается через эмпа-тическое разделение удовольствия объекта и последующее оставление удовольствия для него. В любовных взаимоотношениях такое позволение объекту сохранять удовольствие для себя следует за вторичным удовольствием субъекта оттого, что его любимый человек чувствует себя хорошо, и от сознания, что он сам способствовал этому. Это равносильно переживанию нежности и стремлению продлить хорошее самочувствие объекта. Нежность не зависит от специфической природы удовольствия объекта. Она имеет материнское качество и сильно вовле-т чена в зрелое родительство, а также в индивидуальные любовные взаимоотношения между взрослыми людьми. Нежность относится к переживанию аналитиком пациента в качестве своего «аналитического ребенка» и обычно является знаком удовлетворительно протекающих структурообразующих взаимодействий в анализе, а также адекватной идентификации аналитика со своим образом генеративного, фазово-специфического объекта, а не с образом объекта, удовлетворяющего трасферентное Собственное Я пациента.
Результаты возобновленных эволюционных взаимодействий в аналитических взаимоотношениях можно наблюдать как проявление новых структурных достижений в пациенте. В зависимости от уровня эволюционной задержки пациента эти новые интернализации могут начинаться как появление образа аналитика в качестве нового либидинального объекта очень примитивного типа в мире переживаний психотического пациента. За этим последует установление аналитико-специфических, регулирующих напряжение интроектов, которые Джиоваккини (1972) называл «аналитическими интроектами». Они в свою очередь будут далее интернализироваться в функции Собственного Я пациента через процессы функционально-селективной идентификации. Аккумуляция информативных репрезентаций Собственного Я и объекта через эти процессы может затем быть равнозначна установившейся константности Собственного Я и объекта – крупному структурному достижению, которого можно достичь в психоаналитическом лечении пограничных пациентов. Этот эволюционный шаг, включающий интеграцию индивидуальных образов Собственного Я и объектов, мотивирует и делает возможным использование как оценочно-селективных, так и информативных идентификаций, а также позволяет развитие должного терапевтического альянса. При идеальном ходе лечения сопутствующе сформированные или реактивированные эдипальные интернализации будут наконец проработаны и заменены интернализацией индивидуальных норм и идеалов.
Однако идеальный ход психоаналитического лечения в качестве вновь возобновленного развития психического мира переживаний пациента на практике никогда полностью не достигается. Недостатки внутренних и внешних ресурсов и мотиваций пациента, а также неполное использование аналитиком своей личности в качестве инструмента, большей частью ограничивают результаты психоаналитического лечения как «достаточно хорошие». Между прочим, взаимное осознание пациентом и аналитиком тщетности стремления к совершенству с сопутствующим решением довольствоваться неизбежно несовершенными, но в целом «достаточно хорошими» завоеваниями анализа, часто знаменует конечную точку крайне успешного анализа. Любое детское развитие, любой анализ или любое переживание человека и ход его жизни могут в лучшем случае быть не чем иным, как «достаточно хорошими».
Новые эволюционные взаимодействия, возобновленные в аналитических взаимоотношениях, могут также закончиться неудачей, как и первоначальные взаимодействия пациента. Такие результаты, которые могут повторять первоначальные эволюционные травмы пациента или порождать новые задержки и симптомы на ятрогенном уровне, могут иметь несколько причин, но в большинстве случаев этому по меньшей мере способствуют диагностические неправильные суждения аналитика о пациенте и его патологии или разнообразные его контрпереносные вовлеченности в пациента.