Психика и её лечение: Психоаналитический подход (35)

Защита дифференцированности
То, что в этом контексте было названо второй стадией в лечении острого шизофренического психоза, будет в основном заключаться в защите и усилении вновь восстановленной дифференцированности пациента. Это главным образом состоит из усилий увеличить хорошие аналити-ко-специфические интроективные переживания в психике пациента. Так как дифференцированное переживание на этой уязвимой стадии основано на переживании нового хорошего объекта, важно, чтобы хорошие интроекты аналитика оставались как можно дольше незараженными злобными инфантильными интроектами, которые неизбежно будут возвращаться в связи с восстановившейся дифференцированностью репрезентаций Собственного Я и объекта в мцре переживаний пациента. Как уже упоминалось, следует приветствовать появление расщепленного переживания одновременно существующих плохих объектов вне аналитических взаимоотношений не только как целей для экстернализации вновь пробудившихся, исторически детерминированных, преследующих объектных репрезентаций пациента, но также для проекции агрессии, возникающей в результате неизбежных фрустраций в его взаимодействиях с аналитиком как с новым эволюционным объектом. Рецидивы с возвращением к не-дифференцированности, как правило, обусловлены на данной стадии неудачами в сохранении «абсолютно хорошего» качества интроекта аналитика.
Однако общеизвестно, что как только достаточно прочно устанавливается интроективное переживание «абсолютно хорошего» аналитика, шизофренические пациенты, выбравшиеся из острой стадии утраты дифференцированности, чаще склонны удовлетворяться данной ситуацией, а не продолжать прогрессировать в своем лечении. Предпочитая оставаться на относительно регрессивном уровне организации, часто со многими психотическими искажениями реальности, эти пациенты могут сохранять дифференцированное переживание и оставаться вне стен лечебных учреждений с помощью своих интроектов, которые, однако, приходится постоянно усиливать посредством часто коротких, но тем более важных, конкретных переживаний физического присутствия терапевта. Так как субъективное существование этих пациентов зависит от сохраняемого интроекта «абсолютно хорошего» терапевта, они склонны испытывать крайнюю озабоченность тем, чтобы сохранять данный интроект незараженным и безупречным, и часто боятся сталкиваться с терапевтом в жизни, пытаясь свести необходимые встречи до минимума. Тем не менее эти пациенты могут оставаться психологически живыми, по крайней мере до тех пор, пока может продолжаться такое поддерживающее лечение. Когда терапевт умирает или уходит на пенсию, его интроект склонен утрачиваться, и если он не может быть заменен другим интроектом «абсолютно хорошего» внешнего объекта, пациент сталкивается с надвигающейся угрозой рецидива в недифференцированное переживание.
В идеале можно было бы ожидать, что аналитическое лечение этих пациентов после восстановления дифференцированности будет протекать в том же русле, что и в работе с пограничными пациентами. Соответственно ожидается, что пациенту можно будет последовательно помогать начинать делать селективные идентификации с функциями аналитика и его интроективными присутствиями, таким образом постепенно наращивая структуры его Собственного Я. Однако обычно это не происходит, и представляется очевидным, что должны быть некоторые особые причины, почему переход от интроективно-проективного переживания к процессам структурообразующих идентификаций столь труден или даже невозможен для шизофренических пациентов после их выхода из острой стадии дезинтеграции.
Принятие одной из функций объекта в форме функционально-селективной идентификации подразумевает, что должна в определенной степени выноситься утрата одной из функциональных услуг доэдиповой матери, а также соответствующая фрустрированная репрезентация Собственного Я, прежде чем утраченная функция матери сможет быть замена новой функцией Собственного Я. Другими словами, для того чтобы начался процесс структуро-образования функционально-селективных идентификаций, требуется определенная толерантность к ранней аннигиляционной тревоге, неизбежно мобилизуемой частичной утратой объекта, вовлеченного в идентификацию. Представляется, что пациенты, вышедшие из острой стадии фрагментации, по большей части не обладают таким минимумом толерантности к тревоге.
Как это понимать? До фатальной шизофренической регрессии в недифференцированность пациент определенно обладал достаточной толерантностью к начальной фрустрации и тревоге, чтобы быть в состоянии развить собственную структурную организацию, хотя и хрупкую и всего лишь неадекватную. Что произошло с этим минимумом толерантности к тревоге, требуемым для того, чтобы тревога переживалась как сигнал, побуждающий Собственное Я еще более развивать собственную структуру через процессы интернализации?
По-моему, катастрофичность переживания предпсихотической тревоги дедифференцированности, названной Пао(1979) «организмической паникой» и заканчивающейся утратой переживания Собственного Я (т. е. субъективной психологической смертью), склонна по существу лишать шизофренического пациента его способности к должной толерантности к тревоге и ее переживанию. Если тревога определяется как аффективный отклик Собственного Я, когда оно ощущает угрозу своему существованию или равновесию, для Собственного Я пациента, вышедшего из состояния психотической фрагментации, угроза во многом утратила свою предупреждающую и сигнальную функцию и вместо этого стала вратами к психологической смерти, так что ее следует избегать любой ценой.
Шизофрения – единственное психическое расстройство, в котором переживание Собственного Я обширно утрачивается в ходе регрессии, и, таким образом, это единственное расстройство, в котором тревога потерпела фатальную неудачу в своей функции охранника Собственного Я и побуждающей силы для формирования краткосрочных и долгосрочных психических структур, защищающих, сохраняющих и улучшающих переживание Собственного Я. Даже когда тревога является чрезмерно генерализованной и чрезмерно парализующей для Собственного Я, чтобы пытаться ее терпеть, переживаемая тревога сама по себе является поддерживающим Собственное Я переживанием, доказательством наличия психологического существования. Тревога – специфически и исключительно сохраняющий Собственное Я отклик человеческой психики; до тех пор, пока имеется тревога, также будет существовать переживание дифференцированного Собственного Я; и наоборот, когда утрачивается переживание Собственного Я, тревога более не ощущается.
Тревога, переживавшаяся индивидом перед катастрофической шизофренической фрагментацией его субъективного мира, непреодолима по своей интенсивности и по предзнаменованию не поддающейся описанию деструкции [*].
Это переживание, в котором тревога достигает невыносимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофреника, вновь вышедшего из состояния недифференцирован-ности, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переносимость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие процессы смогут быть возобновлены.
Утверждение, что шизофренические пациенты утратили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференцированных стадий находятся во фрагментированном состоянии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «плохих» репрезентаций. После относительного восстановления дифференцированности пациент может временами испытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие пациенты, по-видимому, предпочитают цепляться за отрицание, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя переживания тревоги.
Существует прямая связь между крайне низкой толерантностью к тревоге у вновь дифференцировавшегося шизофреника и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Этот страх агрессии, характерный для шизофренических пациентов и хорошо известный работающим с ними клиницистам, во многих отношениях является реалистическим для этих пациентов и как таковой должен уважаться. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих структур, сигнальной тревоги и формирующихся новых структур породила фатальную регрессию, приведшую в результате к деструкции их самостных и объектных переживаний. Их недавно восстановленная дифференцированность между Собственным Я и объектами отчаянно зависит от доступной репрезентации хорошего объекта и таким образом постоянно находится под угрозой вследствие агрессии, грозящей разрушить образ идеальной диады, а с ним и предварительные условия для сохранения субъективного существования.
Принципы лечения шизофрении на ее различных стадиях широко и надлежащим образом обсуждались с различных сторон рядом авторов (Federn, 1933; Fromm-Reichmann, 1950; Sechehaye, 1951; Rosenfeld, 1965; Searles, 1965, 1979; Boyer and Giovacchini, 1967; Volkan, 1976; Giovacchini, 1979,1986; Boyer, 1966,1983). Здесь не будет проводиться обзор обширной литературы на эту тему. Вместо этого я ограничусь кратким обсуждением нескольких общих принципов, которые я считаю относящимися к делу в связи с этой особой стадией аналитического лечения шизофренического пациента.
Как уже подчеркивалось выше, защита вновь установившейся дифференцированности у шизофренического пациента с образом аналитика в качестве нового эволюционного объекта, а также укрепление связи с ним, наилучшим образом осуществляется, когда все еще функциональный образ аналитика все в большей мере интернализуется в мире переживаний пациента в качестве успокаивающих и регулирующих напряжение интроективных переживаний. Помимо травматических воздействий предпсихоти-ческой тревоги, которая потерпела неудачу в своей сигнальной функции, главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоги у шизофренического пациента – специфическая нехватка у него хороших репрезентаций в целом, включая интроективные переживания регулирования напряжения и стимулирования безопасности. Период улучшения в аналитико-специфическом интроективном переживании пациента является поэтому обязательным для того, чтобы он становился способен к минимуму толерантности к тревоге и таким образом мотивировался бы к возобновлению процессов структурообразующей ин-дентификации с аналитиком и его интроектами в качестве моделей. Представляется, что хотя для пациента важно собирание богатого и разностороннего запаса полученных от аналитика регулирующих напряжение интроектов в своем эмпирическом мире, специальное место среди них занимают интроекты, проистекающие от переживаний, когда аналитик оказался в состоянии совладать с агрессивными импульсами пациента и не был напуган ими.
Так как полезные интроекты представляют успокаивающие, регулирующие напряжение и стимулирующие безопасность функциональные присутствия в психике развивающегося индивида, создание и сохранение общей безопасной «удерживающейся» атмосферы во взаимодействиях между ним и его эволюционным объектом необходимо для предоставления таких эмпирических моделей для интроекции. В лечении вновь дифференцированных шизофренических пациентов это включает в себя стабильность и относительную неизменяемость терапевтического сеттинга, регулярность и предсказуемость лечебных сессий, а также полную доступность и интерес со стороны аналитика, чье поведение в идеале будет добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим.
Все чувственные модальности могут быть вовлечены в формирование интроектов, хотя львиную долю эмпирических составных частей последних обеспечивают зрительные, слуховые и тактильные ощущения и перцепции. Однако в то время как тактильные элементы, полученные от ухаживающей деятельности матери, играют главную роль в успокаивающих и утешающих интроектах, полученных от первых осуществляющих уход лиц, относительное отсутствие телесного контакта в реальных взрослых взаимодействиях в нашей культуре резко сокращает долю тактильных составных частей в возобновленном формировании интроектов у взрослых пациентов. В этом отношении европейский обычай пожатия рук пациента как в начале, так и в конце каждой сессии имеет определенные преимущества по сравнению с американским обычаем вообще не прикасаться к пациентам. Социально приемлемый взрослый способ контакта между телами аналитика и пациента не только важен для формирования интроекта в мире переживаний пациентов с тяжелыми нарушениями, но с точки зрения информации и коммуникации он чрезвычайно полезен, как в конкретном, так и в символическом аспекте взаимодействий, независимо от уровня патологии пациента.
Аналитик должен принимать как должное, нравится это ему или нет, что его функционирование в качестве нового эволюционного объекта для вновь дифференцировавшегося пациента неизбежно означает, что его наблюдаемые и ин-троецируемые функции будут подвергаться примитивной идеализации со стороны пациента. Примитивная идеализация одновременно наделяет интроект магической властью и содействует мотивации развивающегося индивида делать идеализируемые функции эволюционного объекта частями репрезентации Собственного Я через функционально-селективные идентификации. Как подчеркивалось ранее, аналитик обязан терпеть и имеет право радоваться фазово-спе-цифической идеализации пациента как благоприятной предпосылке для дальнейших структурообразующих ин-тернализаций. Пациент не может расценить скромность как добродетель до установления индивидуализированных образов Собственного Я и объекта.
Важно осознавать, что злокачественные и преследующие внутренние объекты, порожденные переживаниями пациента с его самыми ранними эволюционными объектами, не могут сами по себе быть модифицированы или изменены. Однако можно ожидать, что они будут постепенно декатек-тироваться и лишаться своей текущей значимости в ходе лечения. Они являются дериватными репрезентациями эволюционной неудачи пациента и как таковые способны лишь на повторение. Аналитико-дериватные внутренние присутствия, представляющие функции нового эволюционного объекта, образуют другую группу интроектов в психике пациента наряду с теми интроектами, которые возникли от взаимодействия с первыми ухаживающими за ним лицами. Этот специфически расширяющийся ассортимент интроективных репрезентаций идеализированных функций аналитика защищает переживание Собственного Я пациента от первичных родительских преследующих образов, мобилизованных фрустрациями после восстановленной дифференцированно-сти пациента.
Каждый раз, когда аналитик переживается как способный спокойно и твердо выносить недостаточно связанные агрессивные импульсы пациента, справляться с ними и контролировать их, он оказывается сильнее, чем агрессия пациента, и сильнее чем его (пациента) «абсолютно плохие» внутренние объекты. Его образ оказывается нелегко разрушить или обратить в плохой. Вместо этого он показывает себя более сильным и могущественным, чем деструктивные силы или внутренние персонажи пациента, устойчиво поддерживая дифференцированное переживание и таким образом принося Собственному Я пациента огромное облегчение. Возникающая в результате интроекция функции аналитика как могущественной охраняющей силы против «плохости» и деструкции специфически способна приводить к постепенному ощущению пациентом несколько меньшей боязни своих агрессивных импульсов. В то же самое время возрастающий запас интроективных присутствий успокаивающих и обеспечивающих безопасность функций аналитика может постепенно порождать (в самом пациенте) достаточную безопасность для того, чтобы Собственное Я пациента отважилось заново переработать тревогу и таким образом стать способным и мотивированным к возобновлению процессов структурообразующей идентификации.
Все, что аналитик делает в качестве нового эволюционного объекта на этой стадии лечения шизофренического пациента, склонно приводить в результате к образованию функциональных интроектов в мире переживаний пациента. Это в равной степени справедливо и для его словесного общения с пациентом. В то время как пациент в течение своей регрессии к недифференцированности был склонен переживать словесное общение и интерпретации аналитика в качестве конкретного или символического удовлетворения, на рассматриваемой нами стадии описания, объяснения и интерпретации аналитика склонны главным образом способствовать качественному и количественному росту аналитико-дериватных интроектов, а не возрастанию знания пациента о себе. Для разъяснения этого давайте рассмотрим следующий пример.
Пятнадцатилетняя девушка, госпитализированная из-за кататонической шизофрении, в течение ряда месяцев проходила у меня лечение. Она вышла из острой регрессии к недифференцированности и в последнее время с помощью полученных от меня интроектов стала способна сохранять дифференцированное переживание на низком уровне адаптации. Однажды, когда я вошел в комнату пациентки, она стояла на середине комнаты, пристально глядя в пустоту дверного проема и стараясь не двигаться с места. Ее щеки раздулись от выделяющейся слюны, которую она, очевидно, не могла себе позволить ни проглотить, ни сплюнуть. Начиная осознавать мое присутствие, она выглядела испуганной, резким кивком головы пригласила меня сесть и указала, где я должен поместить свои ноги. Когда я спросил ее, что находится на полу, она ответила мне с трудом, внимательно следя, чтобы не выпало ни капельки слюны изо рта: «Мухи». На мой вопрос о том, разве не разрешено их топтать, она ответила с аффектом: «Нет, они должны быть оставлены живыми!» Она яростно реагировала на любую мою попытку сдвинуть ноги, но не соглашалась сказать что-либо еще. Ситуация примерно следующая: пациентка видит галлюцинаторных мух на полу, боится причинить им вред и символически пытается их защищать, накапливая и удерживая слюну во рту, а также конкретно обездвиживая себя и каждого другого, кто войдет в комнату.
Я спросил ее, могут ли мухи быть людьми, безопасностью которых она озабочена. Проблеск аффекта отразился на ее лице, но она ничего не сказала. Зная об обычном символическом значении маленьких насекомых как сиблингов, ощущаемых в качестве соперников, я стал размышлять о том, что она рано лишилась отца, что она была наименее любимым ребенком в большой семье и была брошена матерью в шестилетнем возрасте. Затем мне пришло в голову, что некоторое время тому назад пациентка спросила меня, есть ли у меня собственные дети, и узнала тогда, что у меня трое детей. В то время она реагировала на данную информацию с видимым безразличием, но в последнее время все с большим трудом могла выносить мой уход после завершения лечебных сессий. Подбодрив ее своими комплиментарными и эмпатическими откликами на нее и ее послания, я сказал ей дружелюбно и спокойно, что мухи, очевидно, были моими детьми, которых она пыталась защитить от собственного желания, чтобы они были убиты, поскольку я ежедневно уходил к ним, вместо того чтобы оставаться с ней, как она этого хотела.