Психика и её лечение: Психоаналитический подход (36)

Эффект моих слов на поведение пациентки был моментальным. Ее лицо покрылось густым румянцем, она одним залпом проглотила огромное количество слюны во рту, издала короткий смех стыда и облегчения и присела на край своей постели. Начиная с этого времени она более не проявляла никакого интереса к «мухам» и к их защите. Она также не проявляла никакого интереса к моим попыткам добавить генетические аспекты к пониманию ее поведения.
Хотя казалось, что она слушает, как я связываю это текущее событие с ситуацией ее детства, где она сходным образом желала разрушения своих сиблингов, для того чтобы целиком иметь мать в собственном распоряжении, мои информативные отклики на нее сказали мне, что она довольствовалась слушанием лишь моего голоса, в то время как содержание моих слов в лучшем случае имело смысл заклинания, отражающего мое всеведение и могущество.
Приведенная выше маленькая клиническая виньетка имеет отношение к пациентке, которую я лечил свыше тридцати лет тому назад, когда еще думал, что генетические интерпретации могут быть полезны на всех уровнях патологии. В настоящее время я отложил бы эту часть моей передачи мыслей на будущее, довольно далеко отстоящее от данной стадии лечения пациентки. У недавно дифференцированного шизофренического пациента отсутствуют структурные способности для восприятия и получения выгоды от генетических интерпретаций как значимо относящихся к нему. Когда они предлагаются аналитиком привычным образом, то пациент склонен воспринимать их как магические заклинания с возникающим в результате образованием «интроектов интерпретатора» сходного характера. Постоянство получения «интерпретаций» аналитика может затем стать самоцелью, которая просто сохраняет хороший и всеведущий интроект аналитика и таким образом дифференцированность в психике пациента, в то время как и аналитик, и пациент могут лелеять мысль о том, что имеет место аналитический процесс, продолжающийся между партнерами.
Примером такого положения является случай с 35-летним мужчиной-пациентом, который после пяти лет аналитического лечения, оцененного аналитиком как успешное, искал возобновления аналитической помощи от другого аналитика вследствие возрастания тревоги и симптомов надвигающейся фрагментации. Он идеализировал образ своего прежнего аналитика и в этот раз тщетно разыскивал его. Уже во время первой беседы пациент попросил проводящего консультацию аналитика «дать ему интерпретацию». Когда его спросили, что он имеет в виду, он ответил, что это то, что всегда давал ему прежний аналитик и ^то вызывало у него хорошее самочувствие после каждой сессии. Постепенно стало очевидным, что пациент не понимал и почти ничего не сохранил из того, что интерпретировал ему аналитик во время анализа. Едва ли имелись признаки какого-либо значимого прогресса в его развитии от эссенциально интроективных взаимоотношений с аналитиком. После завершения анализа у него развилась привычка помогать себе успокаиваться и засыпать посредством мысленного повторения неразборчивых слов. Однако это постепенно теряло свою успокаивающую силу, так что у него вновь начались расстройства сна, возросла тревога и ипохондрические симптомы, побуждая его вновь искать аналитической помощи.
В случае с девушкой и мухами важно понять, что облегчающее и успокаивающее воздействие моей вербальной коммуникации на ее напряженное и на первый взгляд необъяснимое поведение wЈ произошло в результате моей помощи в осознании диссоциированного бессознательного материала, чтобы он стал вторично интегрирован и подчинен ее Собственному Я. Такая формула, релевантная для интерпретативной работы с вытесненными конфликтами и структурами индивидуального Собственно го Я невротических пациентов, не действует в психоаналитической работе с доэдиповыми структурами в целом и с интроективно-про-ективными конфигурациями в частности.
Вместо того чтобы привести вытесненный материал под контроль сознательного Собственного Я пациентки, мое вербальное сообщение эмпирически перевело контроль над данным агрессивным импульсом с ее образа Собственного Я на ее образ меня. Посредством вербализации ее агрессивного желания прозаичным образом, без страха или желания ответных мер, я одновременно остался жив и, по крайней мере на данный момент, взял под контроль этот ее частный агрессивный импульс.
Для того чтобы защитить мой «абсолютно хороший» образ, от которого зависело ее недавно восстановленное субъективное переживание, она экстернализовала свою ярость по поводу моего ухода от нее на предполагаемую причину этого, моих детей, которых она ранее не видела и не могла воссоздать в фантазии на ее текущем уровне функционирования. Вместо этого, образы моих детей материализовались в их конкретно воспринимаемых первичным процессом формах, которые пациентка могла теперь активно защищать как магически, так и конкретно. В своей отчаянной попытке защитить мой «абсолютно хороший» образ как предпосылку для того, чтобы оставаться психически живой, она, прибегнув к галлюцинаторному переживанию, зашла опасно далеко в глубь той территории, где то переживание, которое она пыталась защитить, более не могло сохраняться. В этом смысле моя коммуникация не только спасла мое присутствие в ее психике как «абсолютно хорошего» и переместила на меня ее потребность контролировать данный агрессивный импульс, но также оказала интегративное и отрезвляющее воздействие на ее переживание, таким образом улучшая на Данный момент ее проверку реальности.
Однако, несомненно, динамически наиболее важным переживанием для пациентки в этой цепи событий было то, что я уцелел под воздействием ее агрессии, оказался сильнее ее агрессии, и, таким образом, к ее чрезмерному облегчению, сделал ненужными ее отчаянные усилия контролировать свою агрессию. Как уже подчеркивалось выше, такие переживания имеют первостепенную значимость в лечении шизофренического пациента на данной стадии. Они, по-видимому, обеспечивают материал для тех интроектов, которые специфически помогают пациенту приобрести минимум потенциала толерантности, необходимого для того, чтобы заново начались процессы более продвинутого струк-турообразования.
Может ли мое вербальное сообщение пациентке в вышеприведенном примере быть названо интерпретацией или нет – это вопрос дефиниции. Я вернусь к этому вопросу в следующей главе, в которой более детально будет обсуждаться концепция интерпретации и связанные с этим проблемы.
Эта стадия улучшения мира внутренних объектов (интроектов) пациента еще не обеспечивает его структуру Собственного Я новыми функциональными способностями. Функции аналитика еще не будут впитываться Собственным Я пациента, ибо он еще не может себе позволить отказаться от какой-либо части своего нового объекта. Его Собственное Я все еще не может выдержать одиночество; для того чтобы он оставался психически живым, аналитику приходится постоянно присутствовать в его мире переживаний либо физически, либо как ощущаемое присутствие. Поэтому аналитик не может пока еще обеспечить пациента моделями для его Собственного Я, а только лишь моделями для эффективных защитников его Собственного Я, для их воссоздания и переживания в качестве сохраняющих жизнь присутствий в его психике. Как было видно, для этой цели требуются как несущие успокоение охраняющие ангелы, так и прочная охрана. До тех пор пока преобладающим способом интернализации пациента является интроекция, это единственный способ для аналитика войти в его репрезентативные структуры в качестве нового эволюционного объекта. Более глубокое воздействие и усиление существующей структуры Собственного Я пациента невозможны до тех пор, пока снова не сможет выноситься частичная объектная потеря и минимум тревоги.
Когда развилась аналитико-дериватная, качественно и количественно достаточная, порождающая безопасность интроективная структура в психике пациента для обеспечения дифференцированности и противодействия «абсолютно плохим» интроектам, которые мобилизуются фрустрациями, шизофренический пациент может почувствовать себя достаточно безопасно, для того чтобы попытаться произвести первую функционально-селективную идентификацию с некоторыми интроецированными функциями аналитика. Бифункциональной объектной привязанности, преобладающей на этом уровне психического переживания, объект все еще переживается и определяется исключительно с точки зрения выполняемой им функции или функции, исполнение которой от него ожидается в данный момент. При фрустрирующем поведении (аналитика) в качестве поставщика данной функциональной услуги фрустрация становится представлена агрессивным аффектом, который разрушает образ «абсолютно хорошего» внешнего объекта в эмпирическом мире ребенка. До того как ребенок будет в достаточной безопасности, чтобы перейти к идентификации, предпринимается быстрая попытка аннулировать объектную утрату, которая угрожает утратой дифференцированности и компенсируется интроективно-проективной активацией доступных внутренних объектов ребенка. До тех пор, пока преобладает и действует эта манипуляция внутренними присутствиями посредством примитивных защитных операций, нет надобности переживать и признавать какую-либо объектную утрату.
В отличие от этого, в функционально-селективной идентификации утрата внешнего образа «абсолютно хорошего» объекта, обусловленная собственной фрустрацией-агрессией, терпится и преодолевается посредством интернализации, более продвинутой, чем интроекция. В функционально-селективной идентификации образ объекта как поставщика сильно желаемой и требуемой функции разрушается и заменяется образом Собственного Я, обладающего этой функцией и оказывающего самому себе соответствующие услуги. Таким образом, даже если функциональный объект становится эмпирически утраченным как представитель частной функции, от самой этой функции не отказываются, но она перенимается СобственнымЯ и впоследствии переживается как часть репрезентации Собственного Я.
Функционально-селективная идентификация становится главным структурообразующим процессом, как только приобретается достаточная толерантность к частичной объектной утрате. В нормальном развитии эта толерантность наилучшим образом гарантирована тем, что ребенок все еще живет в обеспечивающей безопасность и адекватное удовлетворение заботе со стороны своих эволюционных объектов, а также имеет достаточное количество сохраняющих дифференцированность интроективных альтернатив в своем распоряжении. Таким образом, в годы сепарации-индивидуации образ функционального объекта у ребенка будет постепенно устраняться и заменяться соответствующими изменениями и достижениями в его структуре Собственного Я. Этот процесс продолжается до тех пор, пока функциональная зависимость не станет в достаточной мере устранена, чтобы позволить интеграцию и ка-тектирование образов Собственного Я и объектов так, как это было описано в части 1 этой книги.
Когда фрустрация-агрессия кратковременно разрушает образ «абсолютно хорошего» объекта, именно аффект тревоги, достаточно умеренной, чтобы функционировать в качестве сигнала, мотивирует акт идентификации. Тревога является охраняющим аффектом Собственного Я, который предупреждает последнее об опасностях, подвергающих угрозе его существование и равновесие, побуждая Собственное Я как к кратковременному структурообразованию посредством использования защитных действий, так и к долгосрочному – посредством процессов интернализации. При утрате преобладающего образа функционального объекта он должен быть либо быстро воссоздан и обеспечен посредством активации интроективно-проективных действий, либо субъект должен позволить тревоге мотивировать его к замене утраты соответствующим изменением структуры Собственного Я, чтобы ощущать себя достаточно безопасно и выносить утрату без возникающей вслед за этим тревоги. Последняя альтернатива с ее длительной утратой аспекта внешнего объекта предъявляет большие требования к Собственному Я и возможна, лишь когда наличествует адекватная степень толерантности к тревоге. До тех пор, пока нет возможности смело встречать тревогу лицом к лицу и использовать ее в качестве мотивационной силы для структу-рообразования через идентификации, агрессия как постоянная угроза дифференцированному переживанию остается чрезвычайно опасной для Собственного Я. Без тревоги как стража и мотивационной силы к возрастанию самостоятельности Собственного Я через дальнейшую интернализа-цию услуг объекта развивающийся индивид будет оставаться в отчаянной зависимости от «абсолютно хорошего» образа внешнего объекта и от сохранения его живым посредством интроекции, проекции и отрицания.
Даже если первая функционально-селективная иден^ тификация с некоторыми интроецированными функциями аналитика может сама по себе представлять минимальное. структурное достижение, она знаменует переход через главный порог в лечении шизофренического пациента. Именно специфическое переживание пациента, что вновь можно встречать тревогу лицом к лицу без утраты дифференцированное, а также отказаться от части образа объекта без разрушения объекта как целого, склонно оказывать мощное противодействие регрессии пациента.
Данное частное переживание восстановленной толерантности к тревоге с сопровождающим его, пусть даже лишь минимальным, достижением в структуре Собственного Я пациента часто дополняется идеями и аффектами, с громадной быстротой и интенсивностью вливающимися в его психику. В течение некоторого времени пациент может быть просто ошеломлен напором быстро изменяющихся психических содержаний, однако не потеряет при этом своего дифференцированного переживания. Впоследствии па-1 циент может чувствовать себя истощенным, но характерным образом поднятым на другой уровень переживания, иногда с чувством повторного пробуждения или рождения заново.
Волкан (1976, 1985) ярко описал это переживание эмоционального и идеационного затопления и, используя концептуализацию Пао (1979), назвал его «повторной организмической паникой». Он подчеркнул важность для лечения шизофренического пациента такого переживания, равнозначного скачку в способности вновь переживать и иметь дело с эмоционально заряженными психическими v содержаниями. Хотя я очень во многом с этим согласен, я не разделяю точку зрения Волкана на это переживание как представляющее терапевтическую регрессию. Как говорилось выше, я воспринимаю его определенно как результат эволюционного прогресса, достигнутого с помощью аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Шизофренический пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях и чей мир интроектов был значительно улучшен посредством аналитико-дериватных элементов, может стать способным вновь использовать тревогу, которая ранее утратила свою сигнальную функцию вследствие травматического исхода предпсихотической паники. Теперь уже нет необходимости в сохранении им регрессивного уровня адаптации с исключительным прибеганием к примитивным психическим операциям. Первые переживания восстановленной толерантности к тревоге, мотивируя улучшение переживания Собственного Я пациента через идентификацию, приведут в таких обстоятельствах к быстрому и драматическому изменению в уровне переживания и функционирования. Прорыв идей и аффектов, который происходит в результате, является не выражением «возвращения вытесненного», но могущественным повторным катексисом предпсихотического мира репрезентаций пациента.
Это переживание склонно быть мощным корректирующим фактором для признания Собственного Я шизофреническим пациентом со значительным ослаблением регрессии и возвращением многих структур его допсихотического Собственного Я. Однако наиболее важным с точки зрения лечения является то, что пациент с восстановленной способностью использовать тревогу в качестве сигнала стал способен и мотивирован к возобновлению процессов структурообразующей идентификации в своих аналитических взаимоотношениях.