Психика и её лечение: Психоаналитический подход (39)

Начальная стадия лечения
Если психоаналитическое лечение рассматривается как использование психоаналитического знания для максимальной активации и помощи эволюционным потенциальным возможностям пациента посредством использования фазово-специфического повторения первоначальных расстройств в аналитических взаимоотношениях, главная задача аналитика в работе с пограничными пациентами заключается в попытке добиться того, чтобы вновь открылись и продолжились их задержанные процессы структурообразующей интернализации. Считается, что данное лечение, когда оно успешно, приводит к снижению уровня патологии пациента с соответствующими изменениями в аналитических взаимодействиях.
Центральная роль идентификации
В соответствии с вышеизложенным я пытался в своей более ранней работе показать, что решающим и необходимым структурообразующим процессом и таким образом решающим целебным фактором в психоаналитическом лечении пограничных пациентов являются функционально-селективные идентификации пациента со своим аналитиком (Tahka, 1974а, 1976, 1979, 1984). Сходные мысли были недавно представлены Столороу и Лэчманном (1980), а также Волканом (1982).
Конечная цель психоаналитического лечения как вторично реактивируемого эволюционного процесса сравнима с идеальным исходом психического развития человека во время периода формирования: установление относительной субъективной автономии. Традиционно такое достижение в психоаналитической интеграции приписывается «инсайту», который сам по себе обычно определялся как цель психоаналитического лечения. Инсайт обычно рассматривался как основной целебный элемент в психоаналитическом лечении, достигаемый главным образом через интерпретации и их проработку в аналитических взаимоотношениях (Greenson, 1967).
Хотя вряд ли существует общее согласие относительно сущности психоаналитического инсайта, я склонен считать его в основном синонимичным с сознательным пониманием Собственного Я. Во второй части книги понимание определялось как эмпирическая интеграция информативных, рациональных, а также эмоциональных откликов индивида на то явление, которое требуется понять. Однако такое сознательное понимание Собственного Я эмпирически невозможно до установления образа Собственного Я как личности с репрезентацией рефлесивного Собственного Я и способности к интроспекции в его распоряжении. Прогрессивное увеличение сознательного понимания Собственного Я обычно будет становиться в психоаналитических взаимоотношениях эмпирической целью и идеалом для Собственного Я пациента лишь как мотивированное установившимся терапевтическим альянсом, который в свою очередь возможен лишь между людьми, воспринимающими самих себя и друг друга как личности.
Таким образом, для того чтобы психоаналитический инсайт становился основным целебным элементом в лечении психически нарушенного пациента, представляется необходимым, чтобы уровень структурализации пациента достиг константности Собственного Я и объекта. Это не имеет места в случае пограничных пациентов с их все еще функциональным способом переживания себя и своих объектов. Их патогномоничные структурные нехватки не позволяют им достигать и получать выгоду от таких способствующих развитию переживаний в психоаналитических взаимодействиях, которые становятся фазово-специ-фически возможными и мотивированными для пациентов, страдающих от невротической патологии. Структуры, требуемые для способности надежного понимания Собственного Я и его использования в возобновленном эволюционном процессе, должны сначала быть выстроены с помощью элементов взаимодействий, специфических для функциональных уровней переживания и объектной связанности. Как неоднократно подчеркивалось, полученные на этой стадии в ходе взаимодействий эволюционные строительные блоки, по-видимому, специфически являются селективными идентификациями развивающегося индивида с функциями развивающего объекта.
В функциональном мире переживаний получение и усвоение знания о себе еще не мотивируется нарциссичес-кими и объектно-либидинальными мотивами индивидуального Собственного Я как связанного с индивидуальным объектом. Вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я все еще преобладают стремления к всемогущему контролю и удовольствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызывающие зависть функции объекта.
Таким образом, ближайшей целью в лечении пограничных пациентов еще не может быть автономия, но индивидуация, то есть помощь пациенту в «оздании структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта. В этой работе фазово-специфическая функция аналитика как нового эволюционного объекта для пациента заключается в том, чтобы обеспечить последнего адекватными моделями для функционально-селективных идентификаций. На уровне структурализации и связанности пациента эти модели по существу представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре Собственного Я пациента, а не образцы индивидуальных характерных черт. Этот процесс не вовлекает в себя какое-либо целенаправленное выдвижение аналитика в качестве примера, а также какое-либо дисциплинирующее, рекомендательное или прямое вмешательство со стороны аналитика в жизнь пациента. Он протекает во взаимодействиях с новым объектом без какого-либо так называемого повторного родительства со стороны аналитика.
Кушетка
Мне представляется, что вряд ли можно достичь каких-либо преимуществ, кладя пограничного пациента на кушетку, помимо того, что она освобождает аналитика от необходимости контролировать свои мимические жесты, зато некоторые серьезные недостатки в такой практике вполне очевидны. В то же самое время сохранение визуального контакта с этими пациентами дает много явных выгод, в частности то, что обе взаимодействующие стороны могут свободно наблюдать видимое присутствие и поведение друг друга.
Предполагается, что лежачее положение способствует терапевтической регрессии в пациенте, в то же время лишая его видимого присутствия аналитика, что, как ожидается, помогает активировать внутренние объекты пациента, таким образом содействуя развитию анализируемого переноса. Такие аргументы для использования кушетки основываются на аналитическом опыте работы с невротическими пациентами, где они обладают определенной степенью обоснованности, которая однако, по всей видимости, утрачивается, когда речь идет о лечении пациентов без установившейся константности Собственного Я и объекта. Отсутствие у этих пациентов индивидуальных представлений о себе и своих объектах не дает возможности развития должного терапевтического альянса, который является предпосылкой для контролируемой терапевтической регрессии. В отличие от ситуации с невротическим пациентом, внутренние объекты, активируемые в эмпирическом мире пограничного пациента вследствие деприва-ции, непременно наступающей при визуальном отсутствии аналитика, не являются образами индивидуальных объектов, о которых можно активно фантазировать и смещать их на сходным образом индивидуальный образ аналитика. Преимущественно имеют место пассивно воспринимаемые интроективно-проективные переживания, в которых трансферентные элементы постоянно угрожают затемнить те элементы, которые проистекают от образа аналитика как нового эволюционного объекта. Из-за специфической нехватки несущих успокоение и регулирующих напряжение интроектов у пограничных пациентов текущее одиночество становится для них невыносимым (Buie and Adler, 1982), делая их уязвимыми со стороны любых изъянов в эмпирическом присутствии аналитика.
Как уже подчеркивалось выше, когда речь шла о лечении шизофренических пациентов, предпосылкой для того, чтобы начались функционально-селективные идентификации в лечении пациента с огромными структурными нехватками, является приобретение пациентом достаточной безопасности через принятие в себя достаточного количества аналитико-дериватных интроектов. Также подчеркивалось, что доступность объекта для всех чувств интроецирующего субъекта будет улучшать качественную и количественную природу возникающих в результате интроектов.
Хотя шизофренические пациенты для сохранения своего субъективного существования с самого начала более отчаянно зависят от аналитико-специфических интроектов, чем пограничные пациенты, последние тоже нуждаются в интроективной поддержке для своих недостаточно развитых структур, а также в интроективных моделях для процессов функционально-селективной идентификации. Хотя пограничные пациенты, таким образом, нуждаются во всей сенсорной реальности аналитика для формирования интроективных переживаний, эта потребность не исчезнет во время следующей ожидаемой стадии функционально-селективной идентификации. Существенная часть функционально-селективных идентификаций продолжает быть критически зависящей от наблюдений внешнего объекта в действии. Кроме того, визуальный контакт между пациентом и аналитиком имеет первостепенную значимость в процессе структурообразующей идентификации в качестве главного средства, помогающего переживаниям отзеркали-вания, которые требуются для закрепления свежих идентификаций и наделения их ценностью.
Таким образом, представляется, что до тех пор пока пациент переживает свой объект (аналитика) главным образом как внешний и/или как группу функциональных интроектов (то есть до тех пор пока он нуждается в переживании присутствия объекта для сохранения переживания Собственного Я, а также для строительства устойчивых репрезентаций себя и объекта как индивидуальностей), несправедливо лишать его сенсорных переживаний, требуемых для возобновленных процессов структурообразующей интернализации.
Преимущества расположения лицом к лицу при лечении не менее важны для аналитика, работающего с пограничными пациентами. Недостаточное количество и отсутствие интеграции информативных репрезентаций у пограничного пациента специфически проявляются как серьезные недостатки в его вторичном процессе мышления и коммуникативной вербализации. В отличие от невротического пациента с его обычно полными смысла вербальными посланиями к другому индивиду, у пограничных пациентов в течение долгого времени главными носителями аффективного смысла сообщения могут быть невербальные ключи и намеки. Это, по-видимому, тем более справедливо, чем более ранней является эволюционная задержка пациента или чем глубже его регрессия в аналитической ситуации.
Значительная часть невербальных посланий пограничного пациента может быть получена аналитиком лишь через визуальную передачу. Соответственно, визуальные восприятия аналитиком пациента доминируют или должны доминировать среди тех сенсорных переживаний аналитика, которые через его комплиментарные и эмпатические отклики на них становятся информативными о пациенте и о текущих взаимодействиях.
Таким образом, представляется, что с точки зрения аналитика как наблюдающего и осознающего лица, до тех пор пока пациент не обладает надежным вербальным инструментом вторичного процесса, используемым осмысленно и коммуникативно между двумя индивидами, перцепции аналитика, которые обеспечивают основу для понимания пациента, будут в значительной степени проистекать от невербального поведения пациента. При таких обстоятельствах, если аналитик лишает себя какой-либо части визуального переживания бытия и поведения пациента, он не получает информацию, которая может быть решающе важна для понимания пациента.
Аналитическая кушетка является не только непременным атрибутом психоанализа для широкой публики, но нарциссически весьма значительным символом для профессионалов в области психики в целом и для психоаналитиков в частности. Аналитическая кушетка и ее использование в лечении символизирует профессиональную компетентность и членство в элитной группе терапевтов. Кушетка, как принято считать, используется лишь в настоящем психоанализе, и лишь серьезные психоаналитики считаются достаточно компетентными, чтобы использовать эту магическую копию прото-кушетки Фрейда с Берггассе, 19.
Несмотря на историю аналитической кушетки и отношение к ней как к прямому наследнику кушетки гипнотизера, к использованию которой Фрейд возвратился в частности потому, что нахождение под постоянным наблюдением со стороны психоаналитических пациентов порождало у него ощущение неудобства, кушетка была поднята до статуса важного терапевтического инструмента, неразрывно связанного с «классической» аналитической техникой. Многие аналитики, по-видимому, разделяют мнение о том, что использование кушетки является sine qua non [*], без которого никакое лечение не может быть названо психоанализом. Создается впечатление, что многие аналитики, работающие с пациентами с более тяжелыми, чем невротические, расстройствами, настаивают на том, чтобы их пациенты оставались на кушетке, больше для поддержания своего статуса психоаналитиков, осуществляющих правильный психоанализ, чем в соответствии с подлинно терапевтическими логическими обоснованиями такой практики.
Лично я не считаю, что использование кушетки принадлежит к тем элементам и критериям, которые определяют, может ли считаться терапия психоаналитической или нет. Как подчеркивалось на всем протяжении второй части книги, эти критерии в значительной степени определяются теми путями, которыми достигается и используется понимание эмпирических миров сторон психоаналитических взаимодействий для возобновления эволюционных процессов в мире психических переживаний пациента. Аналитическая кушетка является не столь незаменимым средством в этом процессе, как операционный стол при обширном оперативном вмешательстве. Для того чтобы лечение соответствовало критериям психоанализа, аналитику нет надобности обязательно использовать кушетку в работе с любой категорией пациентов. Если в использовании кушетки больше преимуществ, чем недостатков для достижения психоаналитического понимания и его терапевтического использования, значит, ее применение уместно; если же недостатки превышают ее преимущества, кушетку не следует использовать. Первое положение, как правило, справедливо для большинства, но не для всех невротических пациентов, в то время как противоположная ситуация, по-видимому, даже еще более верна в психоаналитическом лечении психотических и пограничных пациентов.