Психика и её лечение: Психоаналитический подход (46)

Раскрытие чувств аналитика
Хотя еще Ференци (1919) говорил о раскрытии аналитиком своих чувств пациентам,оправданность такой практики стала предметом дискуссии лишь после выхода в свет статьи Винникотта (1949) «Ненависть в контрпереносе». В этой статье Винникотт проводил различие между вызванным конфликтом контрпереносом аналитика и его «вполне объективным» контрпереносом относительно реального поведения пациента. Он рекомендовал в определенных случаях раскрывать «оправданную» и «объективную» ненависть аналитика некоторым антисоциальным и психотическим пациентам для того, чтобы прояснить для них реальность и искренность аналитика, а также для помощи собственной психической экономии аналитика, иногда доходящего до грани изнеможения в работе с этими пациентами.
После статьи Винникотта дискуссия по поводу раскрытия аналитиком своих личных психических содержаний пациенту была тесно связана с концепциями контрпереноса, обычно понимаемого во «всеобъемлющем» смысле (Kernberg, 1965), а также с проективной идентификацией, понимаемой как главный творец контрпереноса аналитика (Racker, 1957). Хотя трудно сравнивать такую концептуализацию кляйнианского типа с данной здесь концептуализацией, представляется обоснованным заключить, что под «проявлением контрпереноса» обычно понимается раскрытие тех эмоциональных содержаний аналитика, которые специфически побуждены пациентом якобы через «проективные идентификации» последнего. Это по сути будет соответствовать «объективному» контрпереносу Винникотта, а также mutatis mutandis [*] комплиментарным и эмпати-ческим откликам аналитика в текущей концептуализации. Сторонники всеобъемлющего взгляда на контрперенос, как правило, согласны с другими аналитиками, что отклики аналитика, главным образом мотивированные его бессознательными конфликтами и задержками, не принадлежат к тем эмоциональным содержаниям, раскрытие которых пациенту будет считаться терапевтически полезным. Таким образом, хотя, по-видимому, среди аналитиков нет серьезных разногласий по поводу желательности раскрытия откликов аналитика на бессознательное прошлое пациента, активированное ситуацией лечения, тем не менее спор идет о том, следует ли аналитику разглашать части своего личного переживания, которые были пробуждены в нем специфически как отклик на пациента и его послания. Следует ли ему использовать их лишь как информативную основу для понимания аналитических взаимодействий, или же будет более предпочтительно и оправданно в определенных случаях давать таким частным эмоциональным переживаниям свободное выражение? Хотя большинство современных аналитиков склонны присоединиться к более ранней точке зрения, предпочитая молчаливое использование информативных откликов аналитика на пациента, имеется все большее число аналитических клиницистов и теоретиков, которые разделяют и далее развивают мысли Винникотта (1949) и Литтла (1951,1957), выступая в защиту различных степеней раскрытия эмоционального переживания аналитика, возбуждаемого в нем как отклик на послания от пациента (Searles, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987; Tansey and Burke, 1989).
Перед тем как начать обсуждение основных право-мерностей и указаний, которые представлялись в защиту более свободного выражения информативных эмоциональных откликов аналитика на пациента, следует рассмотреть более фундаментальный вопрос. Почему возникла такая проблема среди тех аналитиков, которые выступают в защиту использования самораскрытия в определенных случаях? Что заставляет их считать стремление к точному и полному аналитическому пониманию и его фазово-специфической передаче пациенту недостаточным? Имеются ли серьезные причины для того, чтобы считать, что принятие на себя аналитиком иных ролей и функций, отличных от роли понимающего человека, будет служить и содействовать позднему возобновлению и завершению задержанного и нарушенного психического развития пациента? И наконец, почему эта потребность в возрастании самораскрытия аналитика возникла в особенности среди аналитиков, работающих с пациентами, чья структурализация не позволяла им развивать патологии на невротическом уровне?
По-видимому, ответить на эти вопросы можно, основываясь на неоднократном опыте работы аналитиков с пограничными и психотическими пациентами, согласно которому сами интерпретации, как правило, оказываются недостаточными для передачи аналитического понимания этим пациентам. Как говорилось в предыдущем разделе, интерпретация до сих пор в значительной степени рассматривается как единственный законный способ передачи аналитиком своего понимания пациент-у в психоаналитическом лечении. Так как неоднократный опыт свидетельствует о том, что вслед за интерпретациями не следуют целительные ин-сайты и их тщательная проработка в лечении менее структурированных пациентов, аналитики склонны приходить к заключению, что этим пациентам нельзя помочь посредством простого понимания. Вместо этого, возможно, требуется некоторая более «реальная» и прямая привязанность и аффективная передача со стороны аналитика.
Мне кажется, что главная ошибка в этом рассуждении представлена тем фактом, что интерпретация не является фазово-специфическим способом предлагаемого понимания для пациентов, которые еще не достигли константности Собственного Я и объекта. Для того чтобы быть принятым и абсорбированным пациентом, передаваемое аналитиком понимание должно быть достаточно изоморфно переживанию пациента. Это лучше всего гарантируется интегративным использованием трансферентно-специфических и фазово-спе-цифических откликов аналитика на пациента, которые также будут обеспечивать его директивами для передачи этого понимания пациенту в максимально генеративной и способствующей развитию форме.
Как правило, содержание и форма интерпретаций не соответствуют переживаемым и воспринимаемым состояниям пограничного или психотического пациента. Функциональное переживание, а также частично или полностьюнедифференцированное переживание мира не может быть понято и сообщено в форме интерпретации. Вместо этого функциональное переживание, характерное для пограничных пациентов, может быть понято как нечто, что может быть эмпатически описано пациенту. Психотическое переживание с его частичной или полной утратой дифференци-рованности будет фазово-специфически пониматься главным образом как неотчетливая и расстроенная потребность. Это понимание может быть передано лишь в том случае, если аналитик позволяет себе и лечебному сеттингу становиться атмосферой поддержки, оплодотворенной генеративной комплиментарностью, которая, как надеется аналитик, будет принята пациентом в качестве нового эволюционного фактора, приводящего к возобновлению диалога между пациентом и объектным миром.
Таким образом, природа понимания и его передача целиком зависят от соответствующего уровня психической структурализации и привязанности пациента. В то время как интерпретативное понимание представляется главным образом фазово-специфически подходящим для невротического пациента, описывающее понимание, по-видимому, столь же адекватно для пограничного пациента. Наконец, комплиментарно настроенное понимание непосредственного присутствия, по-видимому, представляет собой наиболее элементарную и базисную форму фазово-специфического понимания, необходимого в работе с психотическими пациентами. Как говорилось ранее, ни одна из этих различных форм фазово-специфического понимания не включает в себя какого-либо разыгрывания роли или открытого показа информативных эмоциональных откликов аналитика пациенту.
Впечатление недостаточного понимания фазово-спе-цифически различной природы уровней переживания, а также соответствующе различных способов передачи этого понимания, выходит на первый план, когда тщательно исследуются обычные оправдания и признаки непреднамеренного обнаружения своих чувств аналитиком. Возможно, наиболее часто встречаемый аргумент в пользу их использования – это якобы позитивное воздействие таких раскрытий на способ переживания пациентом реальности, искренности, честности и «человечности» аналитика (Ferenczi, 1931; Winnicott, 1949; Little, 1951; Searles, 1979; Epstein, 1979). Абстрагируясь от того факта, что большая часть вышеперечисленного будет надежно иметь смысл лишь на индивидуальном уровне переживания, давайте рассмотрим ситуацию, где аналитик ощущает злость на пограничного пациента и пациент отвечает ему: «Я знаю, что вы сердиты». Давайте далее предположим, что аналитик считает, что его «реальность» для пациента должна быть увеличена, и признает, что он сердит.
Для решения вопроса о том, может ли и действительно ли будет раскрытие аналитиком своего гнева увеличивать его «реальность» для пациента, представляется полезным рассмотреть источник гнева аналитика. В том случае, когда гнев представляет отклик аналитика на активированные образы из своего бессознательного прошлого, а не на текущие сообщения пациента, признание им своего гнева будет равносильно условию подлинного контрпереноса. Вместо увеличения «реальности» аналитика для пациента это будет добавочно затемнять ее и содействовать переплетению переносов того и другого.
Предположим, однако, что гнев аналитика комплементарен по своей природе и таким образом информативен о текущих объектных ожиданиях пациента в его переносе на аналитика. В такой ситуации представляется очевидным, что вместо увеличения «реальности» аналитика для пациента признание аналитиком своего комплиментарного гнева будет неизменно вести к усилению трансферентной иллюзии в мире переживаний пациента. Признавая функцию объекта, ожидаемую от него в переносе пациента, аналитик увековечивает структурную задержку пациента и препятствует собственным перспективам становления новым эволюционным объектом для пациента.
Третьей возможностью будет то, что аналитик ощущает гнев вместе с пациентом или на его месте как результат временной эмпатической идентификации аналитика с собственным переживанием пациента в данный момент. И опять ясно видно, что признание аналитиком своего гнева не будет приводить к возрастанию его «реальности» для пациента, но скорее будет поддерживать трансферентную иллюзию об аналитике как всемогущем союзнике в транс-ферентных битвах пациента.
Такой список возможных источников гнева аналитика не является исчерпывающим. Аналитик мог, например, сердиться на пациента вследствие эмпатической идентификации с трансферентным объектом пациента, к которому пациент, по-видимому, относится несправедливо. Или он может быть остро фрустрирован пациентом как текущим объектом, прежде чем приобретет знание тщетности таких ожиданий в работе с пограничным пациентом. Тем не менее будет ли источник гнева аналитика информативным о нем или о пациенте, его раскрытие пограничному пациенту ни в каком случае не улучшает «реальность» аналитика для пациента. Вместо этого такое раскрытие будет, как правило, служить переносу пациента, так как оно направлено на обструкцию возобновлению эволюционных движений в его лечении, а не на содействие им, как думалось.
Хронические тупиковые положения в лечении и цепкие защитные отношения пациента, с самого начала препятствующие аналитической работе или развивающиеся с какого-то определенного момента, часто приводятся как указания для раскрытия аналитиком своих эмоциональных откликов на такую ситуацию (Epstein, 1979; Bollas, 1963; Gorkin, 1987). Пациенты, склонные к насилию и оскорбительному поведению, иногда приводятся в качестве примеров таких безвыходных положений в лечении. Эти пациенты могут словесно угрожать врачу насилием или убийством, или же такая угроза постоянно витает в воздухе и держит аналитика в состоянии страха и беспокойства. Хотя некоторые авторы рекомендуют аналитику открыто обнаружить свой страх перед потенциально яростным пациентом (Searles, 1979; Kernberg, 1984), мой опыт говорит в пользу того, что такую ситуацию лучше описывать и представлять пациенту как проблему реального существования. Следующая небольшая клиническая презентация может прояснить мою точку зрения.
Мужчина-психиатр, который проходил у меня анализ, лечил пациента средних лет, высокого и атлетически сложенного, чье предыдущее лечение закончилось тем, что он разбил настольную лампу в кабинете,-пытаясь попасть ею во врача. После предварительной встречи и практических договоренностей пациент замолчал и воздух стал пропитываться атмосферой агрессии. Пациент постоянно сжимал кулаки и давал лишь односложные ответы на попытки врача прервать угрожающее молчание пациента. Терапевт ощущал все большее беспокойство и страх. Проработав собственные чувства в своем анализе, врач наконец сказал пациенту приблизительно следующее: «Мне очень бы хотелось поговорить с вами о гневе, который вы сейчас ощущаете. Я не боюсь этих чувств и приветствую ваш рассказ о них. Что меня беспокоит, так это ваша способность контролировать вашу потребность действовать под влиянием своего гнева. Неудача такого контроля уже разрушила одну из ваших попыток получить помощь в преодолении ваших трудностей. Повторение данного опыта не принесет вам большой пользы. Но я не могу просто сидеть здесь с подобной тревогой, постоянно вынужденный быть начеку и готовым к защите себя от возможного нападения с вашей стороны. Это будет делать любую серьезную совместную работу невозможной. Это будет не психотерапия, а потеря времени для нас обоих».
Пациент внимательно слушал, и, когда врач кончил говорить, его напряженная поза ослабла и сжатые кулаки разжались. Впервые он установил контакт глазами с врачом и сказал: «Если я почувствую, что не могу себя контролировать, то выйду в приемную, чтобы успокоиться». Это знаменовало начало длительного и бурного лечения. В дальнейшем пациент не вел себя физически оскорбительно для врача, и у него также была потребность действовать в соответствии со своим обещанием.
Вместо разговора о своем страхе, который на функциональном уровне переживания пациента сделал бы врача выглядящим слабым и таким образом неподходящим для терапевтически необходимой фазово-специфической идеализации, врач представил себя как модель для идентификации. Эта модель включала в себя возможность различия между разговором об агрессии и ее осуществлением, и этот образец был впитан пациентом именно потому, что врач не оказался беспомощно боящимся его агрессии. Вместо этого он, по-видимому, взял данную ситуацию под контроль благодаря альтернативному подходу к чувствам, а не просто концентрируясь на их неконтролируемой разрядке.
Сходным образом в ситуациях, когда пациент отказывается от всякого сотрудничества с аналитиком, саботируя и девальвируя все попытки аналитика дать ему нечто полезное или ценное, часто рекомендуется в качестве единственного выхода из этой ситуации, чтобы аналитик открыто заявил о своих чувствах бессилия и беспомощности (Gorkin, 1987). Будучи несогласен с такой рекомендацией, я предлагаю рассмотреть еще одну краткую клиническую презентацию случая.
Замужняя женщина с преимущественно пограничным уровнем патологии в середине четвертого десятка лет в течение нескольких месяцев проходила у меня аналитическое лечение, делая быстрый и многообещающий прогресс. Однако ее приятель-психолог, который также знал меня, как-то сделал ей комплимент по поводу очевидного благоприятного воздействия на нее анализа, а также сказал нечто приятное обо мне как об аналитике. Увидев меня после этого разговора, будучи переполнена яростью, пациентка прокричала, что это неправда, будто ей стало лучше в ходе анализа, наоборот, она почувствовала себя хуже и даже стала несчастной, а я оказался никудышным аналитиком, всего лишь ничтожным шарлатаном фрейдовского толка, который может лишь повторять то, что было написано в собрании сочинений Фрейда.
Когда такое ее поведение продолжилось в течение нескольких недель, в ходе которых она представала полностью недоступной для любых моих попыток приблизиться к ней и ее нарциссической ярости обычными аналитическими средствами, я наконец сказал ей следующее: «Вы уже потратили несколько недель и приличную сумму денег, говоря мне, что анализ вам не помог и никогда не поможет и что я негодный аналитик, не способный дать вам что-либо и никогда не стану хорошим аналитиком. Мы могли бы и дальше продолжать работать с такой моей оценкой, но мне кажется, что это будет потерей времени для нас обоих. По-моему, вам следует решить, хотите вы работать над вашими проблемами или нет. До тех пор пока вы отказываетесь делать это, у меня нет никаких средств воздействия и я не хочу насильно заставлять вас делать это». Пациентка некоторое время молчала, затем издала короткий смешок и сказала: «Хорошо, хорошо, возможно, я была неправа». Затем она начала рассказывать сновидение, как если бы между нами не произошло ничего необычного.
Представляется очевидным, что то, что я сказал, было нарциссически приятным для пациентки из-за подчеркивания мною базисной важности ее собственного решения и таким образом ее контроля своего лечения и так же, как в предыдущем случае, давало ей модель для идентификации. Я не уступил ее деструктивным нападкам и не потерял чувство собственного достоинства и готовность продолжать с ней работать. То, что я выдержал ее нападки и показал себя сильнее ее агрессии, все еще позволяло ей идеализировать меня в качестве нового объекта и продолжать со мной работать. Ей помогло выйти из кризиса не то, что она заставила меня признать чувства беспомощности и бессилия, но наоборот. Вместо представления себя несчастным и кастрированным как профессионал я справедливо заявил, что отсутствуют предварительные условия для продолжения
моей работы и что решение о том, продолжать или нет нашу работу, зависит от нее. Раскрытие аналитиком своих чувств пациенту часто оправдывалось тем, что оно поможет пациенту осознать свое воздействие на аналитика, и тем, что пациент определенным образом воздействует на других людей (Winnicott, 1949; Little, 1951; Bellas, 1983). Я нахожу этот тезис крайне спорным, в особенности в отношении пациентов, действующих на функциональных уровнях переживания и привязанности. Инсайт вглубь собственного воздействия на другого человека, а также озабоченность и вина по поводу такого воздействия принадлежат, по существу, к индивидуальному уровню переживания. То, что аналитик раскрывает свой гнев по поводу чего-то, что сделал пограничный пациент, само по себе не даст пациенту переживания воздействия своим поведением на другого отдельного индивида. Скорее он будет склонен переживать, что объект либо стал «абсолютно плохим», либо избежал такой участи благодаря защитной идеализации. Таким образом, хотя пациент лишился либо модели для идеализации, либо возможности терпимой фрустрации, раскрытие аналитиком своего гнева, по-видимому, помешало структурообразующей ин-тернализации в обоих случаях.
Таким образом, представляется, что когда информативные отклики аналитика не используются в качестве основы для аналитического понимания и его фазово-специфическо-го сообщения пациенту, но вместо этого проигрываются в аналитических взаимодействиях, они, независимо от сознательных намерений аналитика, часто переживаются пациентом как принятие аналитиком ролей и функций, принадлежащих трансферентной сфере переживаний пациента. Это, по-видимому, тем более верно, чем более тяжелое нарушение у пациента, а не наоборот, как это утверждается теми, кто рекомендует более открытое обнаружение эмоциональных откликов аналитика пациенту. Между прочим, упоминание аналитиком о своих связанных с пациентом чувствах может считаться иногда полезным лишь в некоторых далеко продвинутых анализах с избранными и очень утонченными невротическими пациентами и аналитическими кандидатами, которые знают, что аналитик использует свои чувства как инструмент для понимания.
Остается суровый клинический факт, что, в отличие от убеждения некоторых авторов (Gorkin, 1987), попытки обеспечить пациента коррективными и целебными «новыми переживаниями» путем раскрытия ему фазово-специ-фических и генеративных чувств и отношений аналитика не срабатывают вопреки ожиданиям. Часто предпринимаемые из самых лучших побуждений попытки полных энтузиазма врачей и аналитиков предлагать себя в качестве новых и более хороших родителей для взрослых пациентов обречены быть абсорбированными трансферентной сферой переживаний последних. Как неоднократно демонстрировалось выше, достижение и сохранение аналитиком положения нового эволюционного объекта для пациента требует, чтобы он был последователен в своей роли как человек, который понимает мир переживаний пациента и передает это понимание пациенту приемлемым для последнего образом.
Генеративная забота аналитика о пациенте включает не только его заботу о развивающемся ребенке в пациенте, но в столь же большой степени заботу о пациенте как о хронологически взрослом человеке. Подход аналитика к взрослому пациенту в качестве нового эволюционного объекта включает в себя острую наблюдательность фазово-специфическо-го несоответствия между хронологическим и психическим возрастом пациента. Главная задача аналитика попытаться уменьшить или устранить это несоответствие никогда не позволяет ему забывать реальность пациента как взрослого человека, которому он взялся помочь стать психически как можно ближе к своему реальному возрасту. Конечная цель фазово-специфического подхода заключается в том, чтобы привести аналитические взаимодействия как можно ближе к текущей фазовой специфичности.
Раскрытие эмоциональных откликов аналитика на пациента рассматривалось в данном разделе главным образом как признание аналитиком таких чувств или информирование пациента об их наличии, а не как волюнтаристское их отыгрывание аналитиком для якобы терапевтических целей. Так как такие разыгрывания главным образом имеют целью демонстрацию гнева аналитика, они будут рассматриваться в следующем разделе, где будет тщательно исследоваться обращение с агрессией в лечении пограничных пациентов.