Психика и её лечение: Психоаналитический подход (47)

Агрессия в лечении
Общепризнанно центральное положение агрессии в пограничной патологии (Kernberg, 1975,1976,1980). Умение терпеть и обращаться с постоянно присутствующей и легко мобилизуемой агрессией пограничного пациента является одной из наиболее трудных задач в стремлении аналитика стать новым эволюционным объектом для пациента и удержаться в этом качестве.
Как говорилось в части 1 этой книги, в представленной концептуализации агрессивный аффект и агрессивно катектированные идеационные репрезентации специфически рассматриваются как репрезентации фрустрации. Фрустрация становится психически представлена как агрессивный аффект недавно дифференцировавшегося Собственного Я, когда подвергается угрозе первоначальная иллюзия его всемогущественного контроля над приносящим удовлетворение объектом вследствие неизбежных недостатков внешнего объекта. До тех пор пока нет других доступных объектных репрезентаций, эпизодически повторяющаяся фрустрация-агрессия склонна неоднократно разрушать репрезентацию «абсолютно хорошего» объекта как ощущаемой причины фрустрации. Так как эмпирическое существование объекта является предпосылкой для сохранения дифференцированности, за его деструкцией автоматически последует утрата переживания Собственного Я. Неоднократные переживания психологической смерти будут мотивировать появление тревоги как базисного аффекта самозащиты, который будет содействовать построению Собственным Я из чувственных переживаний, относящихся к фрустрирующей матери, первых идеационных репрезентаций фрустрации, образа «абсолютно плохой» матери, на который затем можно будет канализировать агрессивные содержания. Это знаменует начало двух различных сфер психических репрезентаций: «хорошего» и «плохого», либидинального и агрессивного. Эти две сферы вначале будут сохраняться раздельно, и продолжающийся диалог между образами всемогущего Собственного Я и «абсолютно хорошего» объекта, который все еще является предпосылкой для психической дифференциации, поддерживается с помощью примитивных психических операций, в особенности посредством интроекции,проекции и отрицания.
Процессы функционально-селективной идентификации будут теперь становиться мотивированными и возможными, постепенно уменьшая примитивную амбивалентность посредством построения базисных функциональных структур Собственного Я, а также посредством возрастающего количества информативных репрезентаций, которые в должное время станут интегрированы в индивидуальные репрезентации Собственного Я и объекта. Это знаменует появление истинной любви и ненависти как аффектов, катек-тирующих образы индивидуальных объектов, живущих в собственных частных мирах и действующих в соответствии с собственными мотивами. Они одновременно любимы и ненавидимы в отличие от черной и белой осцилляции образа функционального объекта между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим». Мотивируемое взаимоотношениями любви и ненависти с индивидуальными объектами недавно установившееся индивидуальное Собственное Я будет теперь способно селективно вытеснять такие агрессивные и либидинальные репрезентации как несовместимые с его преобладающим идеальным состоянием. Это знаменует установление способности порождать интрапсихические конфликты на невротическом уровне патологии.
Процессы психического структурообразования, базис-но мотивируемые тревогой как охранным аффектом Собственного Я, постоянно увеличивают оснастку индивида как для связывания инстинктивного напряжения, так и для способствования разрядке инстинктивного напряжения. Поэтому чем более развита структура, тем меньше будет плохо контролируемой фрустрации, проявляющей себя в виде агрессивного аффекта, идеации и поведения. Чем менее структурирована личность индивида, тем в большей мере его объекты будут представлять неинтернализованные аспекты его психической структуры и тем более всеохватывающей будет его примитивная функциональная амбивалентность.
Пора возвратиться к лечению пограничных пациентов после такого краткого изложения некоторых релевантных аспектов представленной концептуализации. Как в случае Тех людей, которые не достигли константности Собственного Я и объекта в своем развитии, переживание Собственного Я пограничным пациентом все еще зависит от эмпирического присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интроекта. Даже когда в психике пациента уже может существовать обилие информативных репрезентаций различных аспектов Собственного Я и объекта, возникающих в результате довольно продвинутых процессов функционально-селективной идентификации, до тех пор пока не произошла их интеграция в индивидуальные образы Собственного Я и объекта, будет продолжать преобладать функциональный способ переживания себя и объекта.
Таким образом, функциональный способ переживания увековечивает как экзистенциальную зависимость от объекта, так и архаическую опасность агрессии для Собственного Я и объекта как эмпирических сущностей. Агрессия индивида тем в большей мере угрожает его субъективному существованию, чем меньше у него структур, позволяющих и защищающих эмпирическое присутствие хорошего объекта.
Следствием этого будет то, что хотя целенаправленное провоцирование агрессии пациента редко, если вообще когда-либо оправданно в психоаналитическом лечении, оно представляется неизменно вредным или даже губительным в аналитической работе с пациентами, которые не достигли константности Собственного Я и объекта. В то время как наихудшей вещью, которую можно ожидать от невротического пациента, чья агрессия была возбуждена интервенциями аналитика, является возрастание негативного переноса, сравнимая мобилизация агрессии у пограничного пациента может серьезно угрожать-лечебным взаимоотношениям в целом. Наконец, для склонного к психозу пациента агрессия, становясь направлена на образ аналитика, может представлять разрушение всей основы его дифференцированного существования как личности в мире.
В отличие от обсессивных и депрессивных невротиков, у пограничных пациентов, как правило, нет вытесненных связанных с конфликтами агрессивных репрезентаций Собственного Я и объекта, которым можно помочь посредством проработки стать сознательными и интегрированными с сознательным переживанием Собственного Я. Вместо этого их разновидности агрессии существенно связаны с «абсолютно плохими» и преследующими репрезентациями, которые с трудом и ненадежно удерживаются под контролем посредством отрицания и интроективно-проективных операций. На функциональном уровне переживания не требуется никакого «принятия» собственной агрессии, проблема скорее состоит в том, как уцелеть при постоянном излишке деструктивных напряжений. На функциональном уровне нет подлинной оценки в переживании агрессии, а также никакого индивидуального саморефлексивного органа у пациента, чтобы осуществлять «принятие» такого переживания. Возрастание агрессии у пограничного пациента скорее мобилизует его сепарационно-аннигиляционную тревогу, сверхперегружает его скромный репертуар защит и содействует регрессии к примитивным параноидным, депрессивным и гипоманиакальным костелляциям, вовлекающим в себя временную или длительную утрату образа аналитика как хорошего внешнего объекта, чем достигает интегративного переживания.
Открытая агрессия всегда указывает как минимум на относительное отсутствие или утрату способности индивида связывать или разряжать накапливающиеся у него энергии влечений, на хроническую или временную недостаточность тех структур, от которых в конечном счете зависит его чувство субъективного существования и жизненности. Для пациентов, чье переживание Собственного Я и объектной привязанности ненадежно поддерживается уязвимым переживанием фактического или интроецированного присутствия «абсолютно хорошего» объекта, такие терапевтические цели, как «помощь пациенту в переживании и принятии своей агрессии», явно лишены оправдания пр'и психоаналитическом лечении. Хотя могут быть контрпереносные причины для страха аналитика или опасения агрессий пациента, как правило, больше вреда будет причинено посредством контрфобической или необдуманной провокации агрессии пациента из-за интенсивно применяемых интервенций аналитика. Уважение хрупкого баланса психики с дефицитной структурализацией посредством избегания ненужных фрустраций, а также сосредоточения интереса на враждебных аспектах материала пациента будет в большинстве клинических ситуаций представлять корректное эмпатическое понимание такой внутренней ситуации пациента.
Вместо дополнительных переживаний агрессии пограничный пациент крайне нуждается в дополнительной структуре для лучшей регуляции и господства над своей неустойчивой психической организацией и черно-белым репрезентационным миром. Как говорилось ранее, специфические структурообразующие процессы в период сепарации-индивидуации, на которых задержалось развитие пограничных пациентов, были процессами функционально-селективной идентификации. Каждая единичная функционально активная идентификация означает утрату примитивной амбивалентности в определенном аспекте. Перенимание Собственным Я одной из функциональных услуг объекта посредством идентификации будет делать его независимым от функционального объекта в данном частном отношении и таким образом свободным от примитивной амбивалентности. Как неоднократно подчеркивалось выше, возобновление процесса функционально-селективных идентификаций рассматривается здесь как фа-зово-специфически целебный фактор в лечении пограничных пациентов. Сходным образом, как инициаторы и модели для структурообразующих идентификаций пограничного пациента фазово-специфическими считаются здесь корректно схватываемые аналитиком и передаваемые эм-патически описания способа переживания пациента.
Эмпатические описания, осознавание и отзеркалива-ние внутреннего переживания пациента, а также обеспечение его моделями для возобновленного структурообразо-вания – вот специфические противоядия от агрессивного переживания пограничного пациента, и они намного лучше классических интерпретаций при обращении с негативными переносами на аналитика. В таком случае релевантное эмпатическое описание включает в себя описание, как можно более точное и аффективно подлинное, здесь-и-сейчас переживания пациентом себя и аналитика. Важно осознавать, что эмпатическое описание относится к способу переживания пациентом самого себя и объекта в данный момент, и даже когда непосредственная причина гнева пациента повлекла за собой «эмпатическую неудачу» (Kohut, 1977) аналитика, ее включение в эмпатическое описание предпочтительно не должно сопровождаться никакими откровениями со стороны аналитика. Когда эмпатическое описание является точным и представляется аналитиком без какой-либо защиты и контрагрессии, переживание пациента становится разделенным и он чувствует себя узнанным и отраженным аналитиком. При таком переживании образ аналитика будет в большинстве случаев восстанавливаться в психике пациента в качестве хорошего и идеализируемого нового объекта, в то время как само эмпатическое описание может включать модели для функционально-селективных идентификаций, которые должны быть абсорбированы в переживание Собственного Я пациента.
Имеется много причин, почему аналитику, работающему с пограничными пациентами, приходится иметь дело с большим объемом собственных фрустраций и агрессивных откликов, чем при его работе с невротическими пациентами. Главная причина этого представлена функциональным уровнем переживания и привязанности, который характеризует пограничных пациентов, функциональный способ привязанности пациента с его безжалостной эксплуатацией, ненасытной требовательностью, а также отсутствием благодарности и заботы может в своей односторонности обеспечивать аналитика хроническим состоянием фрустрации. Неспособность пациентов с тяжелыми нарушениями давать что-либо аналитику на индивидуальном уровне переживания будет заставлять аналитика остро осознавать отсутствие удовлетворения от взаимодействий в отличие от его индивидуальных взаимоотношений с невротическими пациентами. Если он не привык работать с людьми, у которых отсутствует способность воспринимать себя и других людей как личности, и если он не учится получать собственные генеративные профессиональные удовольствия от взаимодействий, предшествующих константности Собственного Я и объекта, аналитик, привыкший к невротическим пациентам, обречен на постоянную депривацию и гнев при работе с пограничными пациентами.
Другая большая группа причин для обилия агрессивных содержаний в эмпирических мирах аналитиков, лечащих пограничных пациентов, обусловлена тем фактом, что эти агрессивные содержания в большой степени представляют собой комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на вербальные и невербальные послания пациента, сообщающие аналитику об агрессивно заряженных само-стных и объектных'репрезентациях пациента и предлагаемых пациентом ему для идентификации.
Чрезмерная фрустрация, которую склонны испытывать многие аналитики в своей работе с пограничными пациентами, вкупе с обилием агрессии в информативных откликах аналитика на пациента и его послания будут неизбежно увеличивать уязвимость такого переживания для контрпереносных вовлеченностей. Однако даже без мобилизации подлинного контрпереноса само отсутствие установившейся у аналитика практики полагаться и в полной мере использовать свои эмоциональные отклики на пациента как информативные о последнем, как правило, будет приводить аналитика к защитной реакции на передаваемую агрессию пограничного пациента.
Общей чертой различных форм защиты аналитика от агрессивных манифестаций пограничного пациента является отказ аналитика от своей роли в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Отказываясь от своей функции поставщика аналитического понимания для пациента, аналитик в результате неизменно будет все больше погружаться в трансферентную область переживаний пациента.
Наиболее распространенным защитным отношением аналитика в качестве отклика на трансферентные обвинения и критику пациента является защита себя на псевдореалистическом уровне. Это может быть один из наименее вредных способов, которым аналитик отказывается в защитных целях от своих намерений понимания, но все же этот способ, в особенности когда он становится привычным, долговременным, может эффективно мешать или вообще воспрепятствовать аналитику действовать в качестве фазово-специфически способствующего развитию объекта для пограничного пациента.
Уход от эмоционального контакта с пациентом, видимо, представляет более серьезную защитную реакцию со стороны аналитика на враждебные нападки и критику пациента. Как правило, в защитный уход аналитика вовлечена нарциссическая обида, а также мстительное покидание пациента. Когда к этой форме защиты, часто рационализируемой как тщательное следование аналитической нейтральности и воздержанию, неоднократно прибегают с одним и тем же пациентом, в это, как правило, вовлечен контрперенос аналитика. Само собой разумеется, что если и когда аналитик отрезает свое восприятие значимых посланий от мира переживаний пациента, невозможно никакое аналитическое понимание пациента, а также никакие взаимодействия с ним, которые могли бы считаться психоаналитическим лечением.
Несомненно, что наиболее деструктивным защитным откликом аналитика на агрессивные манифестации пограничного пациента будет его открыто выраженная контрагрессия. Что делает данный предмет обсуждения особенно проблематичным, так это то, что все большее число авторов утверждает, что при обращении с агрессивной и самодеструктивной вербализацией и поведением пациента следует рекомендовать целенаправленное и даже драматизируемое выражение контрагрессии аналитика (Little, 1951; Searles, 1965, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987). Обобщая рекомендацию Винникотта (1949) относительно таких частичных раскрытий в лечении избранных групп пациентов, эти авторы хотят сделать такое раскрытие обычно применяемым и якобы эффективным терапевтическим инструментом, заставляющим пациентов с тяжелыми расстройствами, как говорится, «признать свою агрессию и ее воздействие на аналитика».
Хотя спорная природа оправданий для раскрытия аналитиком своих личных эмоциональных содержаний пациенту уже демонстрировалась в предыдущем разделе, сходные оправдания для целенаправленного выражения контрагрессии аналитиком представляются даже еще более несостоятельными. Нижеследующие краткие презентации случаев могут проиллюстрировать некоторые более реалистические ожидания развития состояний пациентов и лечебных взаимоотношений после выраженной аналитиком контрагрессии, чем те, в которые верят сторонники такой процедуры.
Первый случай был рассказан мне коллегой, который начал собственный личный анализ главным образом под впечатлением результата лечения им пограничного пациента. Пациент был холостяком средних лет, на которого врач все более сердился из-за самодеструктивного поведения пациента между сессиями. Пациент вроде бы с благодарностью принимал конфронтации с реальностью и интерпретации аналитика, однако не показывая какого-либо улучшения своего поведения вне лечения. Врач начал думать, что, возможно, данный пациент никогда не сможет почувствовать и показать свою реальную и открытую агрессию в лечебных взаимоотношениях, если ему не покажут, что он делает по отношению к своему врачу и если на него не будет направлен справедливый гнев врача. Наконец однажды врач позволил себе дать волю гневу, говоря пациенту едва контролируемым голосом, что тот разрушает все, что он получает, что он притворно соглашается с тем, что он получил от врача, лишь для того, чтобы на следующий день превратить все это в дерьмо и бросить в лицо врачу. Пациент ничего не сказал, пошел домой и застрелился.