Психика и её лечение: Психоаналитический подход (50)

Глава 11. Содействие эмансипации: невротическая патология
Традиционно основной интерес для психоаналитиков представляли неврозы, и литература о природе невротической патологии, а также о психоаналитической борьбе с ней соответственно Обширна и детальна. Поэтому в данной главе я ограничусь попыткой краткого изложения того, как применение представленной концептуализации развития психики может помочь в психоаналитическом понимании и лечении этой структурно наиболее продвинутой группы людей с психическими нарушениями.
О природе невротической патологии
В представленной концептуализации невротическая патология рассматривается как задержка на эволюционных стадиях, которые сопровождают индивидуацию ребенка и его вступление в триадный способ переживания и привязанности. Как уже отмечалось, я нахожу заблуждением классифицировать неврозы как «конфликтную патологию» в отличие от патологий, основанных на эволюционной задержке, предположительно представленных пограничными и психотическими пациентами (Stolorow and Lachmann, 1980). Сходным образом я нахожу неправильной концепцию о пациентах с «модификацией эго», нуждающихся в «параметрах» (Eissler, 1953) в своем лечении, в отличие от пациентов с «неповрежденным эго», которых следует лечить одними интерпретациями (Gill, 1954). Такая терминология, по-видимому, предполагает, что структурное развитие психики завершается при установлении константности Собственного Я и объекта или что сформировавшаяся структура в дальнейшем развитии будет спонтанно о себе заботиться, когда пациенту оказывается помощь в осознании и проработке его бессознательных конфликтов.
В моей концептуализации интеграция представлений ребенка о себе и своем объекте как личностях – главный порог в раннем становлении человеческой психики, но его достижение все еще далеко отстоит от завершения психического структурообразования ребенка. Справедливо, что ребенок в данной точке развития достиг индивидуальной идентичности, которая дает ему возможность воспринимать себя как отдельную личность, взаимодействующую с другими личностями и способную на вытеснение и порождение конфликтов, переживаемых как интрапсихические. Однако все еще должны произойти серии важных структурных достижений посредством эволюционных интерна-лизаций, прежде чем базисное развитие личности ребенка может считаться завершенным и прежде чем спадет его потребность в эволюционных объектах для этих интернали-заций. Хотя трехлетний ребенок обычно обладает базисными структурами идентичности, структуры относительной автономии не могут сформироваться до успешного разрешения его подросткового кризиса.
Таким образом, хотя справедливо, что переживание интрапсихического конфликта становится возможно лишь на индивидуальном уровне переживания, психическое развитие будет продолжаться через различные стадии структурообразующей интернализации после психологического рождения ребенка как личности. Именно такое структурное развитие индивидуализированного ребенка было нарушено и задержано в период формирования у невротического пациента. Чтобы сделать это положение более понятным, в следующем разделе будет кратко рассмотрено психическое развитие ребенка после его эмпирической индивидуации, а также общие уязвимые моменты такого развития.
Первые индивидуальные объектные отношения как идеальные диады
Как говорилось в части I данной книги, представляется, что образы Собственного Я и объекта, выстраиваемые ребенком непосредственно после индивидуации, еще не образуют триадных констелляций. Первые индивидуальные образы Собственного Я и объекта являются эмпирическими интеграциями информативных репрезентаций, получающихся в результате структурообразующих идентификаций с идеализируемыми аспектами функционального объекта. В соответствии со своим источником в либиди-нально-катектированных идеализируемых репрезентациях, индивидуализированные образы Собственного Я и объекта склонны при своем возникновении переживаться как идеализируемые диады, представляя первоначальное идеальное состояние переживания ребенком себя как личности. Хотя как идеализируемая модель, так и приносящий удовлетворение либидинальный объект были включены в репрезентацию «абсолютно хорошего» функционального объекта, достигший индивидуации ребенок нуждается в индивидуальных объектах как для своей любви, так и для своей потребности в образце. Так как выбор объекта для подражания будет в основном зависеть от воспринимаемого превосходства в его или ее физически сходных с ребенком аспектах, родитель одного пола с ребенком обычно выбирается в качестве первого образца для подражания, в то время как мать, как правило, продолжает быть главным диадным объектом любви для детей обоего пола, хотя теперь в качестве идеализируемой личности.
С установлением этих индивидуальных диад ребенрк становится мотивирован к использованию идентификации для новых фазово-специфических целей. Вызывающий восхищение объект для подражания и его идеализируемые характерные черты переносятся на образ Собственного Я ребенка в результате оценочно-селективныж'идентификаций (Tahka, 1984), таким образом далее наращивая его идентичность и как личности, и как представителя определенного пола. Появление информативных идентификаций будет специфически мотивироваться и инициироваться потребностью ребенка в повторном нахождении матери, которая после индивидуации в психике ребенка становится утраченной для него в его собственном частном внутреннем мире. В качестве предпосылки и существенного элемента в способности эм-патического понимания информативные идентификации будут специфически содействовать созданию у ребенка образов эмоционально наполненных смыслом внутренних миров как самого себя, так и объекта, включая его возрастающую способность к переживанию дифференцированных и отте-ночных эмоций.
Оценочно-селективные идентификации, способствующие индивидуальной и половой идентичности ребенка, а также информативные идентификации, позволяющие ребенку находить соперника в любви матери в ее внутреннем мире, будут подготавливать и мотивировать ребенка для триадных взаимоотношений, неотъемлемо присущих эдипальной констелляции. Различия, предшествующие эдипальной триангуляции, а также первоначальные превратности этого периода в жизни мальчиков и девочек, рассматривались в части I этой книги, и мы вернемся к ним в следующем разделе.
Представляется, что так как вытесненные эдипальные взаимоотношения и репрезентации, как правило, наиболее заметные элементы в невротических переносах и их анализах, ранее недостаточно осознавалось важное значение до-эдипальных индивидуальных диад. Как хорошо известно, мать обычно является первым объектом любви для детей обоего пола, но, по-видимому, также имеется важная доэди-пальная связь между отцом и сыном (Bios, 1985). Индивидуальный характер этих диад, установившийся в отрезок времени между периодами функциональной и эдипальной привязанности ребенка к своим родителям, до сих пор в основном игнорировался, как и его важное значение для природы происходящего в результате психического развития ребенка.
Взаимоотношения, предшествующие константности Собственного Я и объекта, обычно рассматривались как доэдипальные, а также диадные, в то время как взаимоотношения, следующие за индивидуацией Собственного Я и объектов у ребенка предполагаются триадными и эдипаль-ными по своей природе. Индивидуальные образы самого себя и объектов у невротического пациента, как они проявляются в переносе на аналитика, обычно интерпретируются пациенту как эдипально детерминированные и триадные по своему происхождению. Однако когда послания пациента связаны с его первыми индивидуальными диадами или мотивированы ими, их интерпретация в эдипальных терминах не передает их корректного аналитического понимания и встречает соответствующую реакцию пациента.
Раннее развитие психики протекает существенным образом как процесс прогрессивной интернализации либиди-нальных репрезентаций объекта. Поэтому каждая важная эволюционная интеграция будет первоначально порождать чистые культуры идеальных репрезентаций Собственного Я и объекта на прогрессивно более продвинутых уровнях различения и определяемых Собственным Я взаимодействий.
Предпринимается попытка защитить новое идеальное состояние посредством создания -новых защитных действий и новых фазово-специфических структур до тех пор, пока не становится мотивированной и возможной новая эволюционная интеграция на более высоком уровне организации. Таким образом, аналогично природе первично дифференцированных репрезентаций Собственного Я и объекта как чистых культур либидинального удовольствия первые либидиналь-ные репрезентации Собственного Я и объекта также склонны быть по сути либидинальными формациями, первоначально переживаемыми как идеальные диады, все еще незараженные ревностью и соперничеством и поэтому относительно свободные от амбивалентности. Аналогично с недавно дифференцировавшимся способом переживания Собственным Я самого себя в качестве всемогущего владельца приносящего полное удовлетворение объекта первое переживание себя и объекта недавно индивидуализированным Собственным Я большей частью состоит из образов полной преданности и лояльности между собой и первыми своими индивидуальными идеальными объектами.
Таким образом, представляется важным понять, что существенно неамбивалентные первоначальные способы, какими ребенок воспринимает своих родителей как личности, представляют базисное идеальное состояние индивидуальных взаимоотношений, так же как неамбивалентная гармония, свойственная всемогущему эмпирическому владению Собственным Я своим приносящим полное удовлетворение объектом, представляет идеальное состояние для функциональных взаимоотношений. Для индивида диадные идеальные образы своих первых индивидуальных объектов, как правило, образуют прототипы для его представлений о позитивных и неамбивалентных человеческих взаимоотношениях на протяжении всей жизни. Как таковые они, по-видимому, являются главными для защиты и помощи психическому развитию ребенка при прохождении различных амбивалентных стадий такого развития. Они будут обеспечивать базис для идентификаций, мотивирующих и подготавливающих ребенка для вступления в триадные взаимоотношения со своими родителями. Они будут сохранять модели для неамбивалентно позитивных отношений к родителям на всем протяжении эдипальных смятений, содействуя мотивации предварительного эмпирического отказа от эдипальных родителей, а также обеспечивая модели для взаимоотношений ребенка со своими родителями во время латентного периода. В ходе подросткового бунта и повторной переоценки вновь мобилизованных образов эди-пальных родителей неамбивалентные идеальные образы продолжают защищать ребенка от уступки интенсивным амбивалентностям подросткового кризиса. Во время подростковых интернализаций диадные идеальные образы будут в основном интегрированы в автономные идеалы индивида в отношении себя и объектов. Как интернализованные в его ценностные системы они будут, начиная с этих пор, устойчиво представлены как важные ингредиенты в идеалах человеческих отношений в целом для данного индивида.
Патология индивидуальных идеальных диад
В своей базисно неамбивалентной преданности своим первым индивидуальным идеалам для любви и для собственного образца для подражания первоначальное идеальное состояние ребенка в качестве индивида чрезмерно уязвимо в отношении враждебных откликов от идеальных объектов. Их высоко позитивное отзеркаливание крайне требуется ребенку для оправдания и наделения ценностью его недавно установившегося переживания себя в качестве индивида, стремящегося к своим столь же недавно обнаруженным индивидуальным объектам. Так же как дифференцированному переживанию Собственного Я серьезно угрожает фрустрация-агрессия до установления образа «абсолютно плохой» матери в качестве необходимого функционального врага, недавно интегрированное переживание Собственного Я с индивидуальной идентичностью сходным образом подвергается особой угрозе вследствие фрустраций его диадных потребностей до возникновения индивидуального врага в форме триадного соперника. До этого фрустрации со стороны диадного идеального объекта на сохранившемся индивидуальном уровне переживания могут восприниматься лишь как болезненно унизительные опустошения Собственного Я.
Недостаточность и несоответствия в отзеркаливающих откликах диадного идеального объекта на недавно завоеванное ребенком переживание Собственного Я как личности, когда они экстремальны, могут вести к декатектированию и отказу ребенка от своей индивидуальной идентичности с регрессивным возвращением к функциональному уровню переживания и привязанности. Если отсутствие необходимого отклика от диадных идеальных объектов было менее тотальным, развитие ребенка может задержаться на стадии диадной привязанности без потери индивидуального переживания Собственного Я. Вместо этого образ фрустрирующего диадного идеального объекта будет декатектироваться и идеализация будет переноситься на образ Собственного Я. Это положит конец дальнейшим процессам фазово-специ-фической идеализации с девальвированным идеальным объектом, приводя таким образом к структурным дефицитам, которые мешают ребенку становиться должным образом мотивированным и подготовленным к триадным взаимоотношениям. Хотя может возникать некоторое неполное и отклоняющееся от нормального типа триадное развитие, акцент на патологии этих пациентов является диадным и возникающая в результате клиническая картина будет представать как высокоуровневое нарциссическое расстройство характера, а не как преимущественно триадно детерминированное невротическое состояние.
Примеры таких развитии представлены определенными мужчинами-пациентами, которых я либо сам лечил, либо супервизировал их лечение. Этих пациентов объединяло то, что их индивидуация произошла во время второй мировой войны, в отсутствие отцов, обычно поверхностно идеализируемых в фантазиях сыновей. Возвращение отца домой после окончания войны оказалось травматическим разочарованием для этих пациентов вследствие несоответствия между идеализированным образом отца и его эмпирической ежедневной реальностью, включая в особенности меньший, чем ожидалось, интерес отца к своему сыну. Как правило, сохранив свою диадную идеализацию матери в качестве объекта любви, они не вступили в настоящую эдипальную триаду, проявляя вместо этого высокоуровневое нарциссическое расстройство характера с сохранением переживания индивидуальной идентичности. Нередко эти пациенты развивали гомосексуальность дистонического Собственному Я характера, которая имела тенденцию заменяться гетеросексуальной ориентацией при их лечении мужчиной аналитиком [*]
Надо различать эти нарциссические состояния и нарциссические расстройства пациентов, которые действуют на функциональном уровне переживания, принадлежа таким образом к области пограничной патологии. Также не следует путать диадные детерминированные нарциссические расстройства с эдипально мотивированными нарциссическими проблемами, которые представляют аспекты подлинной невротической патологии. Этот компонент нарциссической патологии, основанной на расстройствах в ранних индивидуальных диадных взаимоотношениях с родительскими идеальными объектами, рассматривается здесь подзаголовком невротической патологии. Это происходит потому, что подобно неврозу она представляет собой патологию индивидуальных личностей, продолжающую существовать вследствие диадных нарушений и искажений, а также различными путями оказывать воздействие на существенным образом триадно мотивированную невротическую патологию. Переживания в индивидуальных диадах, когда они менее травматические, унизительные и самоопустошительные, не обязательно вызывают экстенсивную задержку развития, но склонны вместо этого вытесняться как непереносимые состояния Собственного Я, скрываемые также за нарциссическими защитами, такими, как собственная грандиозность, квазинезависимость, презрение, жесткость и надменное дистанцирование.
Диадные фрустрации и возникающие в результате нарциссические защиты склонны затруднять фазово-специфи-ческие идентификации ребенка с диадными идеальными объектами, таким образом препятствуя вступлению ребенка в эдипальную триаду и влияя на природу его эдипаль-ных взаимодействий и последующую патологию. До некоторой степени диадно детерминированные нарциссические защиты и черты характера, по-видимому, присутствуют рядом и перемешаны с триадно мотивированными конфликтами и задержками у практически всех подвергаемых в настоящее время аналитическому лечению невротических пациентов. Последствия этого для лечения будут обсуждаться позднее.